甲流并重症肺炎培训课件

1、甲流并重症肺炎甲流并重症肺炎内容提要典型病例介绍病情界定标准复习美国10月份治疗建议卫生厅专家组部分建议卫生部专家座谈会纪要甲流并重症肺炎2内容提要典型病例介绍甲流并重症肺炎2危重甲流患者典型病例介绍甲流并重症肺炎3危重甲流患者典型病例介绍甲流并重症肺炎3病历简介 患者冯某，男25岁，河北省某县农民。主因发热、咳嗽、咳痰7天，加重伴气喘5天就诊于当地县医院，诊断为重症肺炎急性呼吸衰竭，行紧急经鼻气管插管机械通气，于2009-11-16晚8时转省某院急诊科。 既往体检，否认发热患者近期接触史。 甲流并重症肺炎4病历简介 患者冯某，男25岁，河北省某县农民。主住院当时情况 药物镇静状态，呼吸窘迫，

2、FiO2 80%,PEEP 12cmH2O,SpO2 85-90%。查甲流H1N1病毒RNA阳性。诊断为危重症甲流肺炎，呼吸衰竭。 给于下列综合治疗： 达菲 150mg Bid, 人丙球蛋白15g, 胸腺肽a 1.6mg/d , 血必净50ml Bid；甲强龙首剂80mg, 继120mg Bid 静注2d, 160mg Bid, 2d, 泰能防治细菌感染；同时行连续CRRT 2天，继每日12-18h。转入后5天，病情逐渐稳定，轻微纵隔气肿但肺部渗出改善；呼吸状态改善：FiO2 45%, SpO2 92-94% ,PEEP 10cmH2O，患者可以部分进食，逐渐撤离镇静药物。甲流并重症肺炎5住院

3、当时情况 药物镇静状态，呼吸窘迫，FiO转归情况住院6日，调整治疗方案为复达欣3.0g Bid ,甲强龙80mg Bid,1d/40mg bid 1d/40mg qd 1d。入院9日病情再次加重。表现为烦躁，氧和下降，肺部浸润再次加重，但是仍然为均匀渗出性病变。FiO2逐渐上调至80%-100%， 同时体温上升至39oC， 血象无显著异常，CD4+ 1.34%（1.462.26）。其他检查 未发现明确致病菌，仅一次可疑曲霉菌。肾功能未显示异常、肝功能转氨酶2-3倍升高，心肌酶无显著升高。甲流并重症肺炎6转归情况住院6日，调整治疗方案为复达欣3.0g Bid ,甲29日(入院13日）情况 上午开

4、始血压心率下降，呼吸道血性分泌物增多，SpO2降至3060%，pH进行性下降，血液呈现高凝状态（Fib 6.86g/L（小于4）DDimer 8.96ug/L。 患者11月29日15:00呼吸循环衰竭死亡甲流并重症肺炎729日(入院13日）情况 上午开始血压心率下降，呼吸胸片变化入院当日上午16/11甲流并重症肺炎8胸片变化入院当日上午16/11甲流并重症肺炎8入院当日傍晚16/11甲流并重症肺炎9入院当日傍晚16/11甲流并重症肺炎9入院三日上午18/11纵膈气肿、皮下气肿甲流并重症肺炎10入院三日上午18/11甲流并重症肺炎10入院5日上午20/11甲流并重症肺炎11入院5日上午20/11

5、甲流并重症肺炎11入院7日上午22/11甲流并重症肺炎12入院7日上午22/11甲流并重症肺炎12入院9日上午24/11皮下气肿、纵膈气肿甲流并重症肺炎13入院9日上午24/11甲流并重症肺炎13入院10日上午26/11甲流并重症肺炎14入院10日上午26/11甲流并重症肺炎14入院12日上午28/11 即死亡前1日甲流并重症肺炎15入院12日上午28/11甲流并重症肺炎15疫情形势对我们的要求形势十分危急、救治任务面临极大挑战 关注高危人群，特别是孕产妇与严重基础疾病甲流患者，警惕青年患者进展迅速！建立甲流病房刻不容缓！应包括县级医院。 否则，很可能会严重 影响救治成功率！甲流并重症肺炎16

6、疫情形势对我们的要求形势十分危急、救治任务面临极大挑战 甲流重症病例的确定（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。-甲型H1N1流感诊疗（2009年第三版）甲流并重症肺炎17重症病例的确定（一）出现以下情况之一者为重症病例：-危重病例的确定（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3

7、.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。-甲型H1N1流感诊疗（2009年第三版）甲流并重症肺炎18危重病例的确定-甲型H1N1流感诊疗（2009年第三国内专家提示甲流重症肺炎进展迅猛，一旦发现肺部阴影要积极动态观察进展（每天有床旁像）病毒性肺炎早期（1-3天）可以被普通x线漏诊，疑似甲流肺炎首选肺CT检查甲流重症患者可以在肺内显著病变之前出现呼吸困难，低氧血症（间质水肿）与肺影像不匹配进展速度与肺内炎症反应程度相关（体质越好、炎症反应可能越重）甲流并重症肺炎19国内专家提示甲流重症肺炎进展迅猛，一旦发现肺部阴影要积极动态处置原则重症病例立刻收入专用甲流病房。危重病例，收入

8、具备一定防控条件的ICU治疗。 高危人群感染甲型H1N1流感收住甲流病房。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。高危与重症甲流患者应当查H1N1病毒RNA并及早应用达菲或其他抗病毒药物。妊娠与产妇并甲流应高度关注肺炎发展 甲流并重症肺炎20处置原则重症病例立刻收入专用甲流病房。危重病例，收入具备一定“甲流”重症肺炎病原学1、未显示重症甲流早期肺炎患者H1N1之外 优势病原菌。王辰报告30%其他病原阳性2、专家体会：绝大部分肺炎死亡患者肺部病 变以病毒为主，晚期可能合并细菌感染， 并逐渐呈现VAP特点。而早期呼吸衰竭 死亡主要是病毒诱发迅速进展的肺内炎症 反应致

9、肺实变。甲流并重症肺炎21“甲流”重症肺炎病原学1、未显示重症甲流早期肺炎患者H1N1Bacterial Coinfections in Lung Tissue from Fatal Cases of 2009 Pandemic Influenza ADuring May -August 2009, 77 U.S. patients with fatal cases of confirmed 2009 pandemic H1N1Of the 77 cases, 22 (29%) had bacterial coinfection, including 10 cases with S. pneu

10、moniae, 6 with S. pyogenes, 7 with S. aureus, 2 with S.mitis（缓征链球菌，主要引起内毒素休克综合症）, and 1 with H. influenzae; four cases involved multiple pathogens MMWR, Sept 29, 2009甲流并重症肺炎22Bacterial Coinfections in Lung甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片状阴影两肺弥漫性磨玻璃影，部分融合成片病变进展迅速，可以在发热1-2天呈现肺炎阴影，并迅速进展呈“白肺”。但多数危重患者为首次发热后未引起注意，病程4-

11、5天因气短查见“重症肺炎”。危重患者纵膈气肿多见。囊肿、脓肿少见。胸腔积液少见。后期（10d以后）呈纤维化表现。甲流并重症肺炎23甲流病毒性肺炎影像特征大小不等淡薄斑片状阴影甲流并重症肺炎2部分救治建议（省专家组）甲流并重症肺炎24部分救治建议甲流并重症肺炎24针对肺炎的抗微生物药物抗甲流药物：达菲。某些中药可能有效抗菌素选择：原则上参考CAP分层原则具体抗菌素应用指证（建议）： 1、体温呈持续高热 2、血象WBC在病程中转而升高 3、伴有脓性呼吸道分泌物 4、检出致病菌（痰、血、尿或胸水等） 5、影像学进展迅速，不除外合并细菌感染甲流并重症肺炎25针对肺炎的抗微生物药物抗甲流药物：达菲。某些

12、中药可能有效甲流部分专家建议：甲流并肺炎1、成年：轻症肺炎新大环内酯类或呼吸喹 诺酮类；重症肺炎B内酰胺类2、气管插管者应依据下呼吸道分泌物性状 选用抗生素，避免盲目过度，以免迅速 诱导耐药菌性呼吸机相关性肺炎。以后 依微生物学资料结合临床过程调整。3、儿童：轻症肺炎新大环内酯类，重症肺 炎B内酰胺类。甲流并重症肺炎26部分专家建议：甲流并肺炎1、成年：轻症肺炎新大环内酯类或呼吸无创正压通气指证（建议）双侧鼻导管或面罩吸氧5L/min以上，出现下列情形：1、气短仍然明显，呼吸窘迫2、RR大于2530次/min3、氧分压PaO2小于5560mmHg4、SpO2小于93%（Bp、Hb基本正常）5、

13、肺内病变进展，有融合趋势甲流并重症肺炎27无创正压通气指证（建议）双侧鼻导管或面罩吸氧5L/min以上有创机械通气应用指证（建议） 1、无创通气失败（无效或不耐受） 2、呼吸频率 35 次 /分； 3、PaO2（FIO20.5）（50mmHg） 4、氧合指数 200（ PaO2 /FiO2）。 5、有无创通气禁忌症。 6、肺影像呈现“白肺”（无创成功率6.7%-25%） 甲流并重症肺炎28有创机械通气应用指证（建议） 1、无创通气失败（无效或不耐（甲流患者）机械通气原则原则上参照ARDS小潮气量保护通气原则 潮气量（VT）不超过8ml/kg 平台压PPltu低于35 cmH2O PEEP尽量不

14、超过15 cmH2O危重患者以保持SpO2不低于88%-93%原则下，使用尽可能低的FiO2、适当PEEP注意纵膈气肿，发生时调低PEEP注意呼吸机相关性肺炎（微生物检测）甲流并重症肺炎29（甲流患者）机械通气原则原则上参照ARDS小潮气量保护通气原甲流重症肺炎其他治疗对症治疗：清热解毒中药激素抗炎：国内外指南均未提及。专家体会：急性进展期中小量激素可能有益。如氢考200-400 mg/d，3-5天；绝大多数专家建议甲强龙不超过300mg/d，3日减量，疗程尽可能缩短（不超过2周）。重症患者恢复期小量大环内酯类、小量激素可能有减轻肺纤维化作用，权衡决策。甲流并重症肺炎30甲流重症肺炎其他治疗对

15、症治疗：清热解毒中药甲流并重症肺炎30免疫支持治疗国内外指南或建议未明确指证现有依据：甲流易于出现CD4+减低（50%患者下降）、WBC减少、PTC降低部分专家建议：有上述情形是使用人丙种球蛋白、细胞免疫促进剂指证；时间5-7d集落刺激因子：当WBC低于1.5x109/L使用甲流并重症肺炎31免疫支持治疗国内外指南或建议未明确指证甲流并重症肺炎31危重甲流CRRT指证严重全身炎症反应（高热伴多器官损害）ARDS进展迅速，激素等抗炎无效甲流伴各种原因急性肾功能损害（AKI)甲流并发重症心肌炎，有肺淤血甚至肺循环高压、肺水增加甚至肺水肿证据严重电解质紊乱：严重高钾血症等甲流并重症肺炎32危重甲流C

16、RRT指证严重全身炎症反应（高热伴多器官损害）甲流出院标准1.体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。甲流并重症肺炎33出院标准1.体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the

17、 2009-2010 Season 2009.10甲流并重症肺炎34Updated Interim RecommendatioIndication of antiviral medications In general, the priority use of antiviral medications during this season continues to be in people who are hospitalized with influenza and those at increased risk of influenza-related complications 应用抗

18、病毒药物指证：甲流住院患者及有 并发症高风险患者（肺炎、心肌炎、脑炎 孕产妇及其他心肺疾病者）甲流并重症肺炎35Indication of antiviral medicaEffect of Antiviral TherapyInfluenza antiviral medications can reduce the severity and duration of influenza illness and can reduce the risk of influenza-related complications, including severe illness and death. 抗

19、病毒治疗可以降低病情严重程度、缩短 病程、降低甲流相关并发症、降低病死率。甲流并重症肺炎36Effect of Antiviral TherapyInfEarly empiric treatment with oseltamivir （达菲）(persons with suspected or confirmed influenza)Children younger than 2 years old; Persons aged 65 years or older; Pregnant women and women up to 2 weeks postpartum (including foll

20、owing pregnancy loss); Persons of any age with certain chronic medical or immunosuppressive conditions 甲流并重症肺炎37Early empiric treatment with 肥胖患者住院风险增加people who are obese (body mass index 30 to 39) may be at increased risk of hospitalization and death due to 2009 H1N1 influenza infection. 甲流并重症肺炎38

21、肥胖患者住院风险增加people who are obese甲流并重症肺炎培训课件Pregnant WomenAnecdotal reports suggest that postpartum women, similar to pregnant women, might be at increased risk for severe complications and death from 2009 H1N1 influenza. Prompt empiric antiviral treatment is indicated for suspected or confirmed 2009 H

22、1N1 influenza in women who are up to 2 weeks postpartum (including following pregnancy loss). 妊娠与产后2周甲流疑似患者应及时使用达菲甲流并重症肺炎40Pregnant WomenAnecdotal report卫生部专家座谈会纪要甲流并重症肺炎41卫生部专家座谈会纪要甲流并重症肺炎41陈竺部长讲话精神 - 2009.11.30卫生部专家座谈会1、工作重心向危重症救治转移2、工作环节向综合医院转移3、整合资源：联合呼吸与危重症专业4、综合医院必须建立甲流病房5、扩大甲流疫苗接种范围：年底达5千万6、防

23、护救治科研并重，总结经验甲流并重症肺炎42陈竺部长讲话精神 - 2009.11.30卫生部专家座钟南山院士讲话中国工程院医学卫生部预测： 我国将有.亿人感染甲流，占总人口，.亿有症状，万住院，万住，万死亡（住院.），以不采取有利措施前提下会这样。0.5%重症患者防治政策调整大医院实验室开展检测经费：政府应当筹划（不应当医院负责）管理模式（已有传染病急诊室分流）多学科协作（呼吸、危重症、感染）重心下移（早期用药）特别是达菲认识问题（学科交流非常必要）疫苗预防效果，中药，康复期血浆甲流并重症肺炎43钟南山院士讲话中国工程院医学卫生部预测：甲流并重症肺炎43卫生部救治专家组长王辰2009年4月-6月

24、，美国25%住院患者为危重症，7%死亡率，以合并基础疾病为主。肺炎发生率为75%，52%用过激素，未死亡者只有32%为GC应用者（轻度病例？）国内重症10-11月132例，危重症57例 ，首次血象正常 6.733.97109L。84%是肺炎。氧合指数220mmHg，病程7天确诊并开始使用达菲（使用过晚！）死亡17例，占12.9%（1757）高于美国、同于澳洲 甲流并重症肺炎44卫生部救治专家组长王辰2009年4月-6月，美国25%住院患重症发病原因机制易感个例（爱斯达摩817死亡）过度炎症反应、且进展迅速Gc过度应用（促进病毒复制、诱发感染）抗病毒药物（达菲）用药过晚（平均7天）呼吸机使用过晚

25、（无创不耐受、有创难决定，插管时已经无效）进住ICU过晚（形式程序过多，救治迟缓）甲流并重症肺炎45重症发病原因机制易感个例（爱斯达摩817死亡）甲流并重症25/11前国内疫情分析余宏杰D应急办截至25/11，全国重症1692例，死亡133例，病例分布：北京辽宁新疆河北等死亡数较高（气候有关）死亡年龄中位数31岁，65以上少见，重症中位数24岁 孕妇死亡11125（9），57例重症为孕晚期21死亡及重症患者为肥胖者。80死亡者使用了 GC甲流并重症肺炎4625/11前国内疫情分析余宏杰D应急办截至25/1125/11前国内疫情分析 余宏杰D应急办学生青年发病率高，特别是集体发病者死亡者年龄中青

26、年为主肥胖者死亡较高孕产妇死亡者占总死亡人数死亡及重症患者只有25左右在48内 投抗病毒药物。甲流并重症肺炎4725/11前国内疫情分析 余宏杰D应急办学生青年各地经验教训-辽宁省某儿童中心 、11月收16例甲流重症，例，当时无死亡。全有呼衰，例咯血，例气胸，合并脑炎1例，合并肾病1例2、WBC 50小于4000，1例大于万，CRP升高者例，重症患者明显升高，3、进展快，3-5出现大片状阴影，呈现纵隔气肿，后期伴有间质病变、平均12脱机，全部给甲强龙5,全部给丙球，大多联合抗生素，全部给前列腺素静点。甲流并重症肺炎48各地经验教训-辽宁省某儿童中心 、11月收16例-辽宁省某儿童中心经验体会早

27、期抗生素治疗无效早用达菲非常必要PEEP个体化气胸在儿童发病率高血管活性药物对耐药PEEP可能有益。丙球推荐应用3-5d，400mgkg。GC小量应用。液体量要控制使用液体复苏。抗病毒药物适当延长甲流并重症肺炎49-辽宁省某儿童中心经验体会早期抗生素治疗无效甲流并重山东经验吴大维GC慎用！（90%一定不用，FiO2 50%，MV 能满足氧合不用、否则可适当应用。针对病毒性肺炎本身，无论病情多重，不是应用GC理由，尤其反对早期应用！-个人见解）慎用RM（效果差、维持时间短、气胸风险）肺水肿明显增加者可用CRRT，后者同时有控制体温，代谢率及炎症介质清除作用。甲流并重症肺炎50山东经验吴大维GC慎用！甲流并重症肺炎50四川华西医院一梁宗安 52例重症9例死亡（呼衰5例）体会：监测，支持，等待！早期抗病毒-达菲有呼吸困难时应尽量降