抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析培训课件

1、抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析经验性抗菌治疗的参考依据不是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料指南推荐抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析2经验性抗菌治疗的参考依据不是个人经验或用药习惯抗生素经验性治目标（靶向）治疗(targat tretment)诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。优点：针对性或特异性强； 避免耐药； 疗效有信心（就药物而言）； 减少不良反应； 节约医疗资源。难点： 病原学诊断困难（敏感性、特异性低）； 耗时，会延误治疗，影响预后； 感染性疾病

2、本身的复杂性、“诡秘”性。抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析3目标（靶向）治疗(targat tretment)诊断确定的抗感染治疗临床途径与微生物途径的结合微生物学诊断需要时间特异性结果阴性或非特异性治疗策略经验性治疗靶向治疗结合临床评估Key Word ：经验性治疗与靶向治疗的结合和统一抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析4抗感染治疗临床途径与微生物途径的结合微生物学诊断需要时间特异优化治疗病原体覆盖正确的剂量(PK/PD)及时初始治疗正确的途径提高生存率影响初始治疗的因素Eur Respir Rev 2007;16:33降阶梯+=抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析5优化治

3、疗病原体覆盖正确的剂量(PK/PD)及时初始治疗正确的经验性治疗的要点早 期 ：CAP4h 严重脓毒症1h抗菌谱：覆盖足够而恰当： 关键是病原体评估给药方案： 关键是药理学知识特别是PK/PD理论抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析6经验性治疗的要点早 期 ：CAP4h抗生素经验性治疗与Effect of Early Administration of Antibiotics on OutcomesVariable总计4 h内给抗生素4h 后给抗生素校正的ORp Value30-天死亡率12.011.605住院死亡率7.05.03住院时间5天 的百分率

4、43.30.00330天再入院率13.45.34Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析7Effect of Early Administration延迟抗生素给药的危害?14,069个 65岁的病人 从美国 3555急诊单位入选医院内死亡率为10.3%，其中30天死亡率为15.3% 30天死亡的相关因素：延迟8h给药：OR为0.85，95%CI（0.750.96）Time of initial antibioticMeehan et. al., JAMA

5、 1997; 278: 2080-2084诊断后给予抗生素的时间（h）校正的30天死亡率OR值（95%CI）抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析8延迟抗生素给药的危害?14,069个 65岁的病人 从美呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗不当Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann Inter

6、 Med 1995; 122: 743-748Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55存活率抗生素治疗不当对病死率的影响抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析9呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗不当Luna C, et al.Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155492 例菌血症APACHE II 分值: 23.4 (8.7)外科病人 (30.3%)内科病人 (69.7

7、&)p0.001治疗得当治疗不当0305010机械通气时间2040ICU住院时间p0.001p0.001总住院时间抗生素治疗不当的影响抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析10Ibrahim et al. Chest 2000; 118延迟治疗就是不充分的治疗Delayed Therapy Is Inadequate Therapy: Results From a Single-Center StudyEarly appropriate therapy, before bacteriologic data are known, leads to an improved outcome.p0.

8、01p0.01Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析11延迟治疗就是不充分的治疗Delayed Therapy IClinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treantment (IDAAT) for VAPA prospective, observational study in 107 VAP patients in MICU0.0011.09-1.181.13APACHE II sc

9、ore (1-point increment)0.00441.8-5.73.2Underlying malignancy7d先期抗菌治疗65岁金葡携带涂片见G+球菌严重脓毒症/脓毒症休克2项：加入抗MRSA经验性治疗CID 2006;42:1764-71抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析22意大利udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗入住ICCAP:特定细菌感染的危险因素评估*耐药肺炎链球菌年龄65岁；近3月内接受 内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（含使用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童肠道G-杆菌居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症;近期应用过

10、抗生素治疗；酒精中毒铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用搪皮质激素(泼尼松10 mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用7 d;营养不良;外周血中性粒细胞计数65岁；近严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗覆盖GNB 院内感染，粒减免疫抑制， 慢性器官衰竭 覆盖GPC MRS高流行（医院或社区） 静脉导管感染 HAP/VAP 真 菌 粒减伴发热 抗菌无效的其他免疫抑制感染 长期广谱抗生素治疗 真菌培养阳性Sepsis hand book 2007, p.123抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析24严重脓毒症/脓毒症休克的抗菌治疗覆盖GNB 院内感经验性治

11、疗如何转为目标治疗?责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱微生物检测真阴性 停药治疗反应很好 短程治疗其他参考指标 CPIS PCT抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析25经验性治疗如何转为目标治疗?责任病原体诊断明确抗生素经验性治临床治疗反应的评价指标问题SIRS的诊断指标器官感染的相应表现肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标发热是重要指标，但不要看成唯一指标抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析26临床治疗反应的评价指标问题SIRS的诊断指标器官感染的相应Suspected VAPMRSA?Pseudom

12、onas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?Broad Initial Antimicrobial CoverageMecrobiology Results?Cilinical Response?Longer course if delayed response or NF GNRShorter course if good response and non-NF GNRNarrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibilityDiscontinue antimicrobial if culture n

13、egativeFig。1。 Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator-associated pneumonia.From left to right:Ventilator-associated pneumonia is suspected抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析27Suspected VAPMRSA?Broad Initia抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析培训课件Figure：Duration of antibioti

14、c therapy according to CPISEUR RESPIR REV2007;16:43抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析29Figure：Duration of antibiotic Burkhardt O, et al. Eur Respir J. 2010; epublished ahead of print, Feb 25.Procalcitonin-Based Strategy For Antimicrobial Management in Acute Respiratory Tract Infections抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析30Burkha

15、rdt O, et al. Eur Respir合理的抗生素政策 限制无指征使用有指征者使用更理想-优化 (optimization)改善疗效节约费用防止和减少耐药抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析31合理的抗生素政策 限制无指征使用抗生素经验性治疗与目标治 限制抗生素使用降低耐药目前尚无高级别循证医学证据。“希望抗生素政策完全杜绝耐药性的发展是不现实的” (Davey PG)。 但是没有证据并非没有效果，因此决不应该否定抗生素政策的制定和执行。O Grady et al.李继光主译 辽宁教育出版社1999,124抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析32 限制抗生素使用降低耐药目前尚

16、无高级别循证医学证据。“希望大环内酯类销量与PRSP的耐药率耐药率(%)大环内酯类使用量(DDD/1000)一项来自欧洲16个国家对PRSP耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药物的使用增加了PNSP的耐药率Werner C et al. Emerging Infectious Diseases. Vol. 10, No. 3, March 200401020304050600CI=95% r=0.88 P0.0011234567抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析33大环内酯类销量与PRSP的耐药率耐药率(%)大环内酯类使用量在美国合理用药运动对肺球耐药的影响研究者干预时间地区抗生素

17、处方减少()PNSP分离率Gomzales等4mColorado24不能评价Finkelstein等1yMassachusetts,Washington1216不能评价Belongia等4mWisconsin1123无显著改变Hennessy等6m(初次干预)Alaska22降低9Hennessy等6m(扩大干预)Alaska25无显著改变Perz等1yTennesse11无显著改变抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析34在美国合理用药运动对肺球耐药的影响研究者干预时间地区抗生素处 抗生素政策目标的制定应当分步骤（或层次） 第一目标: 改变治疗实践 第二目标: 较少费用、提高处方质量、限制

18、耐药等 Mant等认为最容易犯的错误是好高骛远 研究设计和执行要非常科学、严格，周期可能需要较长，防止急功近利。 结果评价受许多因素影响，结论要避免简单化。抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析35 抗生素政策目标的制定应当分步骤（或层次）抗生素经验联合与单药治疗的随机试验参加中心:美、加28个ICU.病例数:740例疑诊VAP患者.方法: 美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12h Vs 美罗培南1.0q8h 结果: d28 病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=0.74 住ICU时间 住院总时间 临床和细菌学反应率 NS 细菌耐药率 艰难梭菌出现率 亚组分析 (铜绿

19、,不动,MDR-GNB) 细菌清除率 61.9% Vs 29.9%, P=0.05 临床有效率 NS 结论 1. 低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似; 2. 高危难治性GNB :联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效. Weistein RA . 2008 Joint ICAAC/IDSA 抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析36联合与单药治疗的随机试验参加中心:美、加28个ICU.抗生素42例 EMRSA-15菌血症患者的回顾性分析病原菌对利福平敏感，患者使用万古霉素和利福平治疗的病死率是4%使用万古霉素和利福平治疗患者的病原菌在治疗过程中变成对利福平耐药，则病死率为38%病原菌对利福平耐药或有使用利福平禁忌症的患者，病死率可达78% (P 0.0001)Burnie J et al. Clin Infect Dis 2000; 31: 684-9MRSA菌血症单药治疗vs 联合治疗抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析3742例 EM