手足口病的诊治知课件

1、手足口病的诊治知识1手足口病的诊治知识1阜阳爆发：手足口病首次轰动中国从第一例患儿死亡到疫情发布，一共经历了28天28天内，疫情和谣言相互裹挟，在安徽阜阳传播，真相被公开时，已有700多人感染，10多个孩子死亡，此后，感染者的数量每天上升，疫情全国蔓延。媒体拷问：一种已经被发现近40年的病毒，确认为何需要4周时间？ 即使原因不明，大量的感染病例为何未形成突发公共卫生事件报告？2阜阳爆发：手足口病首次轰动中国从第一例患儿死亡到疫情发布，一概念 手足口病是由肠道病毒感染引起的传染性疾病，多发生于学龄前儿童，尤其3岁以下儿童年龄组发病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数患儿可引起脑炎

2、、脑脊髓炎、心肌炎、肺水肿、循环衰竭等。个别重症患儿如果病情发展快，可导致死亡。3概念 手足口病是由肠道病毒感染引起的传染病原学 引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A组的16 型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。4病原学 引发手足口病的肠道病毒有20多种(型)EV71病毒特点属微小RNA病毒科，利巴韦林对之有效，为肠道病毒，无外壳，正20面体，直径20-30nm，单链RNA。56以上高温很快会失去活性。对乙醚有抵抗能力，20%乙醚，4作用18h，

3、仍然保留感染性。耐酸：PH在3.5仍然稳定。75%酒精，5%来苏对病毒没有作用。对去氯胆酸盐不敏感。甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性。5EV71病毒特点属微小RNA病毒科，利巴韦林对之有效，为肠道EV71病毒特点较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情突然加重较难做到重症病例的早期识别6EV71病毒特点较强的传染性：爆发、流行6EV71病毒特点嗜神经性：脑炎、脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、急性迟缓性麻痹。 EV71对延髓、脊髓前角细胞具有一定的组织嗜性，是最常见的引起急性迟缓性麻痹的非脊髓灰质炎肠道病毒，潜伏期一般为2-7天中枢性呼吸循环衰竭（第170位氨基酸，丙

4、吉氨酸）7EV71病毒特点嗜神经性：脑炎、脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、江苏省手足口病流行特征 2010年发病率居前三位均为苏南地区：常州（263.1825/10万）、苏州（223.8356/10万）、南京（199.8109/10万），与2009年相比，宿迁、连云港、无锡、盐城、淮安、泰州、镇江发病率均有下降。2011年发病率居前三位的市为：常州、宿迁、镇江。 与2010年相比，徐州和宿迁发病率较去年同期上升，上升幅度最大的为徐州市（+80.60%） 苏南地区疫情较往年有所下降，苏北地区的宿迁和徐州成为高发区域，疫情高发区域在省内有发生转移迹象，8江苏省手足口病流行特征 2010年发病率居前三位

5、均为苏南地江苏省手足口病流行特征手足口病发病存在季节变化，受发病地区的地理位置影响。 据统计，一年四季均有发病，57月份为手足口病发病高峰，在10 11月还会出现一个次高峰。9江苏省手足口病流行特征手足口病发病存在季节变化，受发病地区的传染源人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。该病潜伏期一般为2-7天，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。患者发病前数天，感染者咽部与粪便就可检测出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。 台湾Chung PW等对肠道病毒感染患儿进行排毒检测，每1或2周采集一次咽试纸和粪便标本进行病毒分离，结果提示感染后10传染源人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性

6、感染者均为本病的传染源传播途径（1）肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜疱疹液而感染。病人呼吸道分泌物、疱疹液、粪便及其污染的手、手绢、毛巾、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等均可传播本病。如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。 11传播途径（1）肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可传播途径（2）家庭和幼儿园内传播是EV71快速传播的主要途径。 研究发现EV71家庭接触传染率为52%。 与EV71感染相关的因素是小年龄、上幼儿园或婴育中心、家庭中孩子数量多、生活在农村、与手足口病或疱疹性咽峡

7、炎病例接触。12传播途径（2）家庭和幼儿园内传播是EV71快速传播的主要途径儿童在传播过程中起到重要作用有研究提示，儿童家庭接触者中EV71分离率为39%，明显高于成人接触者的分离率（4.3%），可能因成人前期曾暴露，体内有保护性抗体或者病毒浓度低有关。儿童患者传播病毒的能力比成人患者高。密切的家属接触、高病毒载量和长期病毒的排出也许是儿童间家庭传播率高的原因。13儿童在传播过程中起到重要作用有研究提示，儿童家庭接触者中EV易感人群人类对肠道病毒普遍易感感染后特异性免疫力 显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力 各年龄组均可感染发病，以5岁以下儿童为主提示病后免疫力稳定，但持续时间仍不确定。

8、14易感人群人类对肠道病毒普遍易感14分型（临床表现）普通病例重症病例： 重型重症病例 危重型重症病例15分型（临床表现）普通病例15普通病例临床表现潜伏期：一般2-7d，无明显前驱症状。主要表现：急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有红晕，疱内液体较少。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。16普通病例临床表现潜伏期：一般2-7d，无明显前驱症状。16图片117图片117图片218图片218图片319图片319重

9、型病例临床表现一旦有神经系统受累，即为重症。3岁以下多见。病情进展迅速。多在病程2-5天内发生变化。 神经系统症状重。心肺部症状重。重症病死率：10-25%。死因主要为肺水肿、肺出血、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。20重型病例临床表现一旦有神经系统受累，即为重症。20重型病例（神经系统）患儿可根据症状体征及辅助检查诊断为脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、脑干脑炎、急性迟缓性麻痹。怀疑神经系统受累应及早腰穿。MRI在明确定位诊断中起重要作用，但往往是事后诊断。21重型病例（神经系统）患儿可根据症状体征及辅助检查诊断为脑炎、重型病例（神经系统）出现以下情况要引起警觉 持续高热3d 头痛、呕吐 精神萎

10、靡、嗜睡及抽搐 肢体抖动、无力或出现急性迟缓性麻痹严重脑干脑炎 呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止22重型病例（神经系统）出现以下情况要引起警觉22脑干脑炎级：惊跳肌阵挛，共济失调眼震级：12对颅神经受损定位体征，意识障碍，肢体定位体征。级：昏迷；瞳孔对光反射消失；呼吸、循环衰竭休克、呼吸心跳停止。23脑干脑炎级：惊跳肌阵挛，共济失调眼震23重症病例（呼吸系统）以“重症肺炎”为主要临床表现，病情进展迅速，大部分在入院后几小时-2天内死亡机理不明（开始）尸体解剖：肺水肿、肺出血24重症病例（呼吸系统）以“重症肺炎”为主要临床表现，病情进展迅重症病例（呼吸系统）神经源性

11、肺水肿： EV71严重脑干脑炎 中枢性-肾上腺素神经兴奋体循环血管收缩（高血压、皮肤花纹） 短时间大量血液涌入肺循环肺水肿、肺出血25重症病例（呼吸系统）神经源性肺水肿：25重症病例（呼吸系统-神经源性肺水肿）早期表现（非特异性） 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影26重症病例（呼吸系统-神经源性肺水肿）早期表现（非特异性）26重症病例（呼吸系统） 脑疝中枢性呼吸衰竭27重症病例（呼吸系统）27重症病例（循环系统衰竭）心源性？感染性？低血容量性

12、？神经源性！28重症病例（循环系统衰竭）28重症病例（循环系统）面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。指（趾）发绀：出冷汗。心率增快或减慢。脉搏潜速或减弱，甚至消失。血压升高或下降。29重症病例（循环系统）面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。29危重型重症病例先兆：8.3mmol/L 30危重型重症病例先兆：180次/分），皮肤花纹，出冷汗、四肢末端凉，末梢循环不良31危重型重症病例（临床表现）神经系统：嗜睡或昏睡、昏迷、抽搐3危重症病例出现呼吸衰竭（神经源性肺水肿）高危因素高血糖外周血白细胞计数明显增高急性迟缓性麻痹 三者共同构成神经源性肺水肿高危因素32危重症病例出现呼吸衰竭（神经源性肺水肿）高危因素高

13、血糖32物理学检查胸片：可表现为双肺纹增多，网络状、点片状、大片状阴影，部分病例单侧（右侧）为著，快速进展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：常无特异性改变。少数可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。33物理学检查胸片：可表现为双肺纹增多，网络状、点片状、大片状阴重症病例主要死因主要死因为：肺水肿、肺出血、顽固性休克、脑疝平均死亡年龄为1.5岁34重症病例主要死因34危重型诊断标准.卫生部指南出现下列情况之一者 1、频繁抽搐、昏迷、脑疝。 2、呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 3、休克等循环功能不全表现3

14、5危重型诊断标准.卫生部指南出现下列情况之一者35鉴别诊断疱疹性口腔炎、疱疹性咽峡炎其他出疹性疾病：水痘 不典型荨麻疹 幼儿急疹 36鉴别诊断疱疹性口腔炎、疱疹性咽峡炎36鉴别诊断：乙脑乙型脑炎 流行季节一致 高热、抽搐相似 无皮疹 意识障碍明显 循环衰竭少见 乙型脑炎病毒特异性抗体阳性37鉴别诊断：乙脑乙型脑炎37鉴别诊断：重症肺重症肺炎 发热、咳嗽、呼吸急促 无皮疹 无肢体抖动 无粉色/血色泡沫痰 胸片加重呈逐渐演变 可见肺实变、肺不张及胸腔积液等38鉴别诊断：重症肺重症肺炎38鉴别诊断：暴心爆发性心肌炎 严重心律失常、心源性休克、阿斯发作 心肌酶明显升高、心功能恢复较慢 胸片/彩超提示心

15、脏扩大 无皮疹39鉴别诊断：暴心爆发性心肌炎39鉴别诊断：脊灰脊髓灰质炎 无力，急性迟缓性瘫痪 无皮疹 双峰热，病程第二周出现迟缓性瘫痪 病情多在热退后达顶点40鉴别诊断：脊灰脊髓灰质炎40治疗EV71病毒血症 高热抗病毒（利巴韦林）脑干脑炎、颅高压、脑疝液量血压高/降 心率快米力农频繁抽搐镇静肺出血/水肿上机、脱水顽固性休克肾上腺素心肺衰竭CPCR41治疗EV71病毒血症 高热抗病毒（利巴韦林）41治疗静脉丙球：存在争议糖皮质激素：目前主张小剂量，但重症病例早期仍予大剂量甲基强的松龙10-20mg/(kg.d)，病情平稳后改小剂量42治疗静脉丙球：存在争议42个人预防措施1. 饭前便后、外出

16、后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童； 2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物； 3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗； 4. 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被； 5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。 43个人预防措施43托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施1. 本病流行季节，教

17、室和宿舍等场所要保持良好通风； 2. 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒； 3. 进行清扫或消毒工作（尤其清扫厕所）时，工作人员应穿戴手套。清洗工作结束后应立即洗手； 4. 每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒； 5. 教育指导儿童养成正确洗手的习惯； 6. 每日进行晨检，发现可疑患儿时，要对患儿采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理； 7. 患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。44托幼机构及小学等集体单位的预防控制措施1. 本病流行季节，教医疗机构的预防控制措施 1. 疾病流行期间，医院应实行预检分诊，并专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人，引导发热出疹患儿到专门诊室（台）就诊，候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式； 2. 医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒； 3. 诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等