慢性肾衰竭培训课件

1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭每年3月第二个星期四世界肾脏日2慢性肾衰竭每年3月第二个星期四2慢性肾衰竭1.慢性肾衰竭定义及分期2.引起慢性肾衰竭的病因3.引起慢性肾衰的发病机制及恶化原因4.慢性肾衰临床表现5.慢性肾衰治疗：延缓慢性肾衰发展的措施；并发症的治疗；透析治疗的指征3慢性肾衰竭1.慢性肾衰竭定义及分期3慢性肾衰竭慢性肾衰竭肾小球滤过率（GFR)： 单位时间内肾小球滤过的血浆量，正常成人每分钟约12015ml。 4慢性肾衰竭慢性肾衰竭肾小球滤过率（GFR)：4慢性肾衰竭慢性肾衰竭 肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g其中98%存在于肌肉，每天约更新2%。血浆肌酐的生成量和尿的排出量

2、较恒定，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 内生肌酐清除率（Ccr）:单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去。 Ccr反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，测定肾损害的定量试验。成人 80120ml/min 。 5慢性肾衰竭慢性肾衰竭 肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌一、慢性肾衰竭 定义及分期 慢性肾衰竭 (chronic renal failure，CRF)是慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征.6慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 定义及分期 6慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 1.慢性肾脏病（CKD）引起 2.肾小球滤过率（GF

3、R）下降 3.GFR下降相关的代谢紊乱和临床症状7慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 7慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 定义CKD：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，表现为下面任何一条： -病理学检查异常 -肾损伤的指标：血、尿成 分异常 -影像学检查异常 （GFR有或无下降）GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据 1.CKD引起2.GFR下降3.GFR下降相关的代谢紊乱和临床症状8慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 定义CKD：8慢性肾衰竭CKD的分期(K/DOQI) 分期 特征 GFR （ml/min） 1 肾损伤，GFR正常或增加 90 2 肾损伤，GFR轻度下降 6089 3 GFR

4、中度下降 30 59 4 GFR严重下降 1529 5 肾衰竭 159慢性肾衰竭CKD的分期(K/DOQI) 分期 特一、慢性肾衰竭 定义1.CKD引起2.GFR下降3.GFR下降相关的代谢紊乱和临床症状 CRF分期 分期 肌酐清除率 血肌酐 （ml/min） umol/L肾功能代偿期 5080 133177 肾功能失代偿期 2050 186442 肾功能衰竭期 1020 451707尿毒症期 10 707 10慢性肾衰竭一、慢性肾衰竭 定义1.CKD引起 我国对CRF的分期 K/DOQI 对CKD的分期 GFR (ml/min) GFR (ml/min ) 90 (GFR正常，已有肾损伤）

5、5080 肾功能代偿期 60 89 GFR轻度降低 20 50 肾功能失代偿期 30 59 GFR中度降低 10 20 肾功能衰竭期 15 29 GFR重度降低 10 尿毒症期 15 ESRD 肾衰竭11慢性肾衰竭 我国对CRF的分期 慢性肾衰竭与慢性肾脏病12慢性肾衰竭慢性肾衰竭与慢性肾脏病12慢性肾衰竭13慢性肾衰竭13慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭 患病率慢性肾脏病10.9%慢性肾衰7.6%慢性肾脏病 810%慢性肾衰 ？14慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭 患病率慢性肾脏病10.9%慢性肾脏病 8二、慢性肾衰竭 病因国内病因排序： 1.原发性肾小球肾炎2.糖尿病肾病3.高血压肾动脉硬化4.多囊肾 5

6、.梗阻性肾病15慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭 病因国内病因排序： 二、慢性肾衰竭 病因国外病因排序：1.Diabetic Nephropathy 2.Renal Damage due to Hypertension 3.Glomerulonephritis 4.Polycystic kidney Disease16慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭 病因国外病因排序：16慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 发病机制 1.慢性肾衰进展 的发生机制2.尿毒症症状 的发生机制 1.慢性肾衰进展的发生机制 肾单位高滤过：残余肾单位肾小球出现高灌注、高滤过 肾单位高代谢：残余肾单位肾小管高代谢状态、间质纤维化和肾单位进行性损伤

7、17慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 发病机制17慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 发病机制 1.慢性肾衰进展 的发生机制2.尿毒症症状 的发生机制 1.慢性肾衰进展的发生机制 肾组织上皮细胞表型转化的作用： 小球、小管上皮细胞 生长因子、炎症因子 肾间质成纤细胞 肌成纤维细胞 某些细胞因子、生长因子的作用 其他：肾脏固有细胞凋亡、醛固酮过多等18慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 发病机制 三、慢性肾衰竭 发病机制 1.慢性肾衰进展 的发生机制2.尿毒症症状 的发生机制 2、尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素的作用： 小分子毒性物质：MV5000, 2微球蛋白， 19慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 发病机制19慢性肾衰竭三、

8、慢性肾衰竭 发生机制 2.尿毒症症状的发生机制 体液因子的缺乏： 由肾脏分泌的某些激素如红细胞生成素和骨化三 醇等缺乏 营养素的缺乏： 蛋白质、某些氨基酸、L-肉碱、微量元素等缺乏 1.慢性肾衰进展 的发生机制2.尿毒症症状 的发生机制 20慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 发生机制20慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 进展的危险因素1.渐进性发展的危险因素 高血糖控制不满意 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟21慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 进展的危险因素21慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 进展的危险因素 2.急性恶化的危险因素： 累及肾脏的疾病复发或加重 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制 肾毒性药

9、物 泌尿道梗塞 严重感染 22慢性肾衰竭三、慢性肾衰竭 进展的危险因素22慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现23慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现23慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱 平衡失调2.蛋白质 糖 代谢紊乱 维生素 脂肪3. 七大系统症状24慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱 平五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调.代谢性酸中毒GFR25ml/minSCr350 umol/L小管泌H或重吸收HCO3障碍GFR350 umol/L酸性产物储留25慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调.五、慢性肾衰竭 临床

10、表现 水钠代谢紊乱： 主要表现为水钠储留，可表现为不同程度的皮下水肿和体腔积液、高血压、左心功能不全。 如果出现低钠血症，需区别是真性还是假性低钠血症（稀释性）。1.水、电解质和酸碱平衡失调26慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调26五、慢性肾衰竭 临床表现 钾代谢紊乱： 高钾： 多见，GFR6.5mmol/L）， 需紧急治疗。 低钾：摄入不足，胃肠道丢 失过多，排钾利尿剂应用 1.水、电解质和酸碱平衡失调27慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调27五、慢性肾衰竭 临床表现 钙磷代谢紊乱： 表现为低钙高磷 多在 GFR20ml/min时出现

11、低钙：摄入不足、活性维生素D 缺乏、酸中毒、 高磷血症引起。 高磷：肾小球滤过减少，尿排磷减少，血磷升高 1.水、电解质和酸碱平衡失调28慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调28五、慢性肾衰竭 临床表现 .镁代谢紊乱： 多表现为高镁血症 常在 GFR20ml/min时出现 高镁：肾小球滤过减少，尿排镁减少，血镁升高 低镁：摄入不足 1.水、电解质和酸碱平衡失调29慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调29五、慢性肾衰竭 临床表现 蛋白质代谢： 蛋白质代谢产物蓄积 肾排泄障碍 血清白蛋白下降 蛋白合成减少 必需氨基酸减少 蛋白分解增多 糖类代谢：

12、糖耐量减低、低糖血症 脂肪代谢：高脂血症 维生素代谢：VitB6、叶酸缺乏，VitA水平升高 2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱30慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素代五、慢性肾衰竭 临床表现 1、高血压和左心室肥厚 水钠储留（容量型） 肾素血管紧张素升高（肾素型） 舒张血管因子缺乏 2、心力衰竭 最常见死因 水钠储留、高血压、心肌病 急性左心衰时肺水肿症状 心血管系统呼吸系统消化系统血液系统神经肌肉系统内分泌系统骨骼病变其他31慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统31慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现 3、尿毒症性心肌病 代谢产物储留、贫血、心肌细胞

13、 缺氧、电解质紊乱 4、心包病变 : 心包积液 毒物蓄积、低蛋白血症、心力衰竭有关 分为尿毒症性和透析相关性 5、血管钙化和动脉粥样硬化 高磷血症和钙分布异常，血管保护蛋白缺乏有关 心血管系统呼吸系统消 化系统血液系统神经肌肉系统内分泌系统骨骼病变32慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统32慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现 心血管系统呼吸系统消化系统血液系统神经肌肉系统内分泌系统骨骼病变其他1.酸中毒：呼吸深而长2.肺水肿、胸腔积液：气促3.尿毒症性肺炎（蝴蝶翼）：利 尿或透析可改善 4.尿毒症性胸膜炎等33慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统1.酸中毒：呼吸深而长五、慢性肾

14、衰竭 临床表现 心血管系统呼吸系统消化系统血液系统神经肌肉系统内分泌系统骨骼病变其他1.是慢性肾衰竭常见症状2.食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡3.口腔有尿味4.上消化道出血：胃粘膜糜烂、 消化性溃疡34慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统1.是慢性肾衰竭常见症五、慢性肾衰竭 临床表现 1. 肾性贫血 红细胞生成素缺乏引起 营养不良、缺铁、感染加重 2.出血倾向 血小板功能不良，凝血因子缺乏 瘀斑、瘀点，胃肠道出血、脑出血 心血管系统呼吸系统消化系统血液系统神经肌肉系统内分泌系统骨骼病变其他肾病面容35慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统肾病面容35慢性肾衰竭五、慢性肾

15、衰竭 临床表现 心血管系统呼吸系统消化系统神经系统神经肌肉系统内分泌系统骨骼病变其他早期：疲乏、失眠、注意力不集中其后出现：性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等周围神经病变：肢端袜套样分布的感觉丧失36慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统早期：疲乏、失眠、注意五、慢性肾衰竭 临床表现 心血管系统呼吸系统消化系统神经系统神经肌肉系统内分泌系统骨骼病变其他1、肾脏本身内分泌功能紊乱：活性VitD分泌、红细胞生成素分泌不足，肾紧张素分泌过多 2、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素增多3、外周内分泌腺功

16、能紊乱：继发性甲旁亢、性腺功能减退37慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统1、肾脏本身内分泌功能五、慢性肾衰竭 临床表现 心血管系统呼吸系统消化系统神经系统神经肌肉系统内分泌系统骨骼病变其他38慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统38慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现 心血管系统呼吸系统消化系统神经系统神经肌肉系统内分泌系统骨骼病变其他肾性骨营养不良：1.纤维囊性性骨炎（高转运性骨病） PTH过高 破骨细胞过度活跃 骨质破坏增加，代以纤维组织， X线见骨骼囊样缺损，多见于肋骨 指骨2.骨生成不良：PTH浓度偏低，成骨 不足，不足以维持骨再生39慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现

17、心血管系统肾性骨营养不良：39慢五、慢性肾衰竭 临床表现 心血管系统呼吸系统消化系统神经系统神经肌肉系统内分泌系统骨骼病变其他3.骨性软化症(低转运性骨病)：骨化 三醇不足或铝中毒，骨组织钙化障碍，未 钙化骨组织堆积。4.骨质疏松症5.透析相关性淀粉样变骨病（2微球 蛋白）40慢性肾衰竭五、慢性肾衰竭 临床表现心血管系统40慢性肾衰竭六、慢性肾衰竭 诊断 1.肾脏病史2.临床表现和体征3. 肾功能、尿常规、辅检 41慢性肾衰竭六、慢性肾衰竭 诊断41慢性肾衰竭六、慢性肾衰竭 诊断1.慢性肾衰的诊断2.基础疾病的诊断3.寻找肾功能恶化的因素4.肾功能分期42慢性肾衰竭六、慢性肾衰竭 诊断1.慢性

18、肾衰的诊断42慢性肾衰竭七、慢性肾衰竭 鉴别诊断1.肾前性氮质血症的鉴别 补充有效血容量后肾前性氮质血症的肾功能可以恢复。2.与急性肾衰的鉴别 急性过程 典型表现为无尿或少尿期、多尿期 愈后较好。 影像学检查肾体积正常或增大，慢性肾衰的双肾多 明显缩小。学检查肾体积正常或增大43慢性肾衰竭七、慢性肾衰竭 鉴别诊断1.肾前性氮质血症的鉴别43慢性七、慢性肾衰竭 鉴别诊断慢性肾衰急性加重： 慢性肾衰急性加重，但未有急性肾衰的演变特点。慢性肾衰合并急性肾衰： 慢性肾衰较轻，急性肾衰突出，病程发展符合急性肾衰演变过程。44慢性肾衰竭七、慢性肾衰竭 鉴别诊断慢性肾衰急性加重：44慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭

19、 早中期的预防与治疗1.重视初级预防。2.延缓、停止或逆转CRF的进展： 病因治疗：降压、降糖，肾小球肾炎合理治疗 避免或消除CRF急剧恶化的因素 阻断、抑制肾单位损害渐进性发展的途径。3.治疗目标 45慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗1.重视初级预防。45慢性肾衰竭 治疗目标（血压）46慢性肾衰竭慢性肾衰竭 治疗目标（血压）46慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭 早中期治疗目标47慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭 早中期治疗目标47慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗1.及时有效控制血压2.使用ACEI和ARB药物：降压、独特的减低高滤过， 减轻蛋白尿的作用，抗氧化、减轻肾小球基底膜 损害

20、3.严格控制血糖4.控制蛋白尿48慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗1.及时有效控制血压4八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗5.饮食治疗：低蛋白、低磷，单用、加用必需氨基酸 或-酮酸（EAA/ -KA)，减轻肾小球硬化和肾间质纤维化。 -KA与NH3生成必需氨基酸，使尿素氮再利用，改善蛋白状况。6、其他: 纠正贫血、降脂、减少尿毒素积蓄等49慢性肾衰竭八、慢性肾衰竭 早中期的预防与治疗5.饮食治疗：低蛋白慢性肾衰竭 营养治疗 50慢性肾衰竭慢性肾衰竭 营养治疗 50慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗1.纠正酸中毒和水电解质紊乱 纠正酸中毒：口服碳酸氢钠，必要时静脉输入 适当限制钠的摄

21、入： 一般情况 NacCl68g/d, 水肿明显、高血压患者 NacCl 57g/d，可使用噻嗪类利尿剂1.纠正酸中毒和水电解质紊乱2.高血压的治疗3.贫血的治疗4.低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗5.防止感染6.高脂血症的治疗7.口服透析疗法 导泻疗法51慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗1.纠正酸中毒和水电解质紊乱1.九、慢性肾衰竭 药物治疗（3）防治高钾血症： GFR25ml/min,适当限制钾的摄入 GFR 6.5mmol/L),伴有少尿、利尿效果欠佳，及时血液透析。 1.纠正酸中毒和水电解质紊乱2.高血压的治疗3.贫血的治疗4.低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗5.防止感染6.高脂血症的治

22、疗7.口服透析疗法 导泻疗法53慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗 (4)高钾血症的处理：1.纠九、慢性肾衰竭 药物治疗 降压药物： 1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 2.血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 3.钙通道拮抗剂 4.袢利尿剂 5.-阻滞剂 6.血管扩张剂 ACEI、ARB可使钾升高，应注意 1.纠正酸中毒和水电解质紊乱2.高血压的治疗3.贫血的治疗4.低钙、高磷血症 肾性骨病的治疗5.防止感染6.高脂血症的治疗7.口服透析疗法 导泻疗法54慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗 降压药物：1.纠正酸中毒和水慢性肾衰竭培训课件九、慢性肾衰竭 药物治疗1.高磷血症：GFR2.6mmol

23、/L，或CaP65mg/dl,要暂停钙剂。3.骨化三醇的应用： 明显低钙：0.250.5g/d 无明显低钙：隔日口服0.25g 目标值： CaP65mg/dl PTH 150300pg/ml1.纠正酸中毒和水电解质紊乱2.高血压的治疗3.贫血的治疗4.低钙、高磷血症、肾性骨病的治疗5.防止感染6.高脂血症的治疗7.口服透析疗法 导泻疗法56慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗1.高磷血症：GFR30ml/九、慢性肾衰竭 药物治疗1.预防各种感染2.选择肾毒性小的药物3.根据GFR调整抗菌素的剂量1.纠正酸中毒和水电解质紊乱2.高血压的治疗3.贫血的治疗4.低钙、高磷血症、肾性骨病的治疗5.防治感

24、染6.高脂血症的治疗7.口服透析疗法 导泻疗法57慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗1.预防各种感染1.纠正酸中毒和九、慢性肾衰竭 药物治疗透析病人标准： 血胆固醇：6.77.8mmol/L 血甘油三酯：1.72.3mmol/L1.纠正酸中毒和水电解质紊乱2.高血压的治疗3.贫血的治疗4.低钙、高磷血症、肾性骨病的治疗5.防治感染6.高脂血症治疗7.口服透析疗法 导泻疗法58慢性肾衰竭九、慢性肾衰竭 药物治疗透析病人标准：1.纠正酸中毒和水九、慢性肾衰竭 药物治疗1.应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出2.常用药物：氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂或甘露醇3.辅助治疗，不能作为辅助手段和替代透析。1.纠正酸中毒和水电解质紊乱2.高血压的治疗3.贫血的治疗4.低钙、高磷血症、肾性骨病的治疗5.防