慢性肾衰竭医学知识专题知识课件

1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭是指由慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症。慢性肾脏病是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病。慢性肾衰竭慢性肾衰竭是指由慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及慢性肾衰竭慢性肾衰竭分期 代偿期：血肌酐为133-177umol/L 失代偿期：血肌酐为186-442umol/L 衰竭期：血肌酐为451-707umol/L 尿毒症期：血肌酐为 707umol/L慢性肾脏病分期 CKD1期：GFR 90m

2、l/min CKD2期：GFR 为60-89ml/min CKD3期：GFR 为30-59ml/min CKD4期：GFR 为15-29ml/min CKD5期：GFR 25ml/min或CRE350umol/L患者中，由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3的重吸收能力下降，因而发生正常间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR350umol/L，体内代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾脏的排泄障碍而潴留，可发生高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即尿毒症性酸中毒。临床表现HCO315mmol/L、食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。慢性肾衰竭水、电解质酸碱平衡紊乱慢性肾衰竭 水钠代谢

3、紊乱：主要表现为水钠潴留或低血容量和低钠血症。 钾代谢紊乱：GFR降至20-25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。 钙、磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。当肾小球滤过率下降，尿中磷排泄减少，因此血磷浓度逐渐升高；钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关。当GFR20ml/min时才会出现低钙血症、高磷血症，可诱发甲状旁腺激素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾

4、性骨营养不良。慢性肾衰竭 水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留或低血容量慢性肾衰竭蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。主要与蛋白质分解增多或（和）合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。 糖代谢紊乱：主要是糖耐量减低和低血糖两种情况。 高脂血症、维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等相当常见。慢性肾衰竭蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱慢性肾衰竭心血管系统：是慢性肾脏病患者的主要并发症之一和最常见死因。尤其是进入终末期肾病阶段，则病死率进一步增高。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良

5、事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群组高15-20倍。较为常见的心血管病变主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。呼吸系统：体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒时致呼吸深长。体液过度、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。慢性肾衰竭心血管系统：是慢性肾脏病患者的主要并发症之一和最常慢性肾衰竭胃肠道症状：主要表现为食欲不振、恶心、呕吐，口腔有尿味，消化道出血也常见，其发病率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者常见。血液系统：主要表现为肾性贫血

6、和出血倾向。贫血主要原因是由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；同时还有缺铁、营养不良、出血、毒素对骨髓造血抑制等因素。神经系统：早期又失眠、注意力不集中、记忆力减退等，尿毒症时可有反应淡漠、谵语、惊厥、幻觉、昏迷、精神失常等，周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端感觉丧失、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不安腿综合征等。慢性肾衰竭胃肠道症状：主要表现为食欲不振、恶心、呕吐，口腔有慢性肾衰竭内分泌功能紊乱:肾脏内分泌功能紊乱，如1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素II过多；下丘脑-垂体内分泌功能紊

7、乱，如催乳素、促黑素、促肾上腺皮质激素等水平增高；外周内分泌腺功能紊乱，血PTH增高、胰岛素受体障碍、性腺功能减退、甲状腺素水平低下等。骨骼病变：肾性骨营养不良（肾性骨病）相当常见，包括纤维性骨炎（高转运性骨病）、骨生成不良、骨转化症（低转运行骨病及骨质疏松症。纤维性骨炎主要由于PTH过高引起，易骨盐溶化，发生肋骨骨折。骨生成不良的发生主要与PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关。慢性肾衰竭内分泌功能紊乱:肾脏内分泌功能紊乱，如1,25(O慢性肾衰竭诊断要点慢性肾脏病史超过3个月。不明原因的或单纯的GFR下降（60ml/min,老年人GFR 50ml/min ）超过3个月。在GFR下降过程中

8、出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。以上三条中，第一条是诊断的主要依据，根据第二条诊断时需慎重或从严掌握，如第三条同时具备，则诊断依据更充分。临床医师应仔细询问病史和查体，而且应及时做必要的实验室检查，包括肾功、电解质、动脉血气分析、影像学等，努力做到早期诊断。慢性肾衰竭诊断要点慢性肾衰竭鉴别诊断慢性肾衰竭与肾前性氮质血症：在有效血容量补足24-72小时后肾前性氮质血症患者肾功即可恢复，而慢性肾衰竭难以恢复。慢性肾衰竭与急性肾衰竭：往往根据病史即可作出鉴别。在病史欠祥时，可借助影像学检查（如B超、CT等）或肾图检查结果进行分析，如肾脏明显缩小或肾图提示慢性病变，则支持慢性肾衰竭的诊断。慢

9、性肾衰竭伴发急性肾衰竭：如果慢性肾衰竭较轻，而急性肾衰竭相对突出，且病程发展符合急性肾衰竭演变过程，可称为“慢性肾衰竭合并急性肾衰竭”；反之称为“慢性肾衰竭急性加重”。慢性肾衰竭鉴别诊断慢性肾衰竭治疗延缓或逆转早中期慢性肾衰竭进展的对策：对已有肾脏疾病或可能引起肾损害的疾病进行及时有效地治疗，防止慢性肾衰竭的发生，称为一级预防。对轻、中度慢性肾衰竭及时进行治疗，延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的进展，防止尿毒症的发生称为二级预防。二级预防的基本对策：坚持病因治疗：如对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等长期合理治疗。避免或消除慢性肾衰竭急剧恶化的危险因素：如肾脏基础疾病的复发或加重、严重高血压未能控制、

10、肾脏血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻、其他器官功能衰竭、肾毒性药物使用不当等。阻断或抑制肾单位损害途径，保护健存肾单位。低蛋白、低磷饮食、纠正贫血、降血脂、戒烟等。慢性肾衰竭治疗慢性肾衰竭早中期慢性肾衰竭的治疗措施：营养治疗：蛋白摄入一般为0.6-0.8g/kg.d，以满足基本生理需要。磷摄入量一般应220umol/L）不宜应用噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂，因这两种利尿剂此时疗效甚差。对严重肺水肿急性左心衰者，需血液透析或持续性血液滤过，以免延误治疗时机。高钾血症的防治：当GFR25ml/min时，应限制钾的摄入，一般为1500-2000mg/d。当GFR5.5mmol/L时应严格限制钾

11、摄入（一般低于1000mg/d）。在限制钾摄入同时，还应及时纠正酸中毒，并适当应用袢利尿剂（呋塞米、布美他尼等），以增加钾的排出。慢性肾衰竭水钠代谢紊乱：为防止出现水钠潴留，需适当限制钠摄入慢性肾衰竭降钾措施（1）及时纠正酸中毒：除口服碳酸氢钠外，必要时静点碳酸氢钠10-25g，根据病情需要4-6小时后还可重复给予。（2）袢利尿剂：静注呋塞米40-80mg（或布美他尼2-4mg），必要时剂量增至100-200mg/次。（3）应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4-6g加胰岛素1u）。（4）静注葡萄糖酸钙（需注意注入速度要缓慢）。（5）对严重高血钾（血钾6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠

12、佳者，应及时血液透析治疗。慢性肾衰竭降钾措施慢性肾衰竭高血压的治疗：对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是 为了控制血压，而且是为了积极主动地保护靶器官。常用ACEI、ARB、CCB、袢利尿剂、受体阻滞剂、血管扩张剂等，以ACEI、ARB、CCB的应用较为广泛。透析前慢性肾衰竭患者血压应130/80mmHg，维持透析患者血压应140/90mmHg。贫血的治疗：如排除缺铁等因素，HB100-110g/L或HCT30%-33%，即可应用重组人红细胞生成素治疗，一般开始用量为每周50-100u/kg，分2-3次皮下注射。目前趋向于小剂量疗法（2000-3000u，每周1-2次），疗效佳，不良反应小。应

13、用EPO时应同时重视补铁剂。目前认为口服铁剂吸收差，故常需静脉补铁，以蔗糖铁的安全性及有效性最好。慢性肾衰竭高血压的治疗：对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是慢性肾衰竭7. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗：当GFR65/dl，则应暂停应用钙剂，以防加重转移性钙化，此时可短期服用氢氧化铝制剂（10-30ml/次，每日3次），待Ca、P乘积65/dl时，再服用钙剂。对明显低钙血症者，可口服1,25（OH）2维生素D3 0.25ug/d，连服2-4周；如钙和症状无改善，可将量增加至0.5ug/d；对血钙不低者，则宜隔日口服0.25ug。凡口服骨化三醇者均需监测Ca、P、PTH浓度，使Ca、P乘积

14、55/dl或4.52mmol/L，血PTH保持在150-300pg/ml，以防止生成不良性骨病。慢性肾衰竭7. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗：当GF慢性肾衰竭其他：抗炎、降脂，口服吸附疗法和导泻法。透析前可口服氧化淀粉或药用碳制剂、大黄制剂或甘露醇等，利用胃肠道途径增加毒素的排出。糖尿病肾病患者随着GFR的下降，必须相应减少胰岛素的用量；痛风患者可口服别漂醇0.1g，每日1-2次；皮肤瘙痒者可口服抗组胺药物，控制高血磷及强化透析治疗，对部分患者有效。慢性肾衰竭其他：抗炎、降脂，口服吸附疗法和导泻法。透析前可口慢性肾衰竭尿毒症的替代治疗血液透析：最好血液透析治疗前3-4个月，应先给患者做动静脉内瘘，以形成血流通道。血