慢性肾衰竭-Chrnic-Rena-Faire-课件

1、中国医科大学盛京医院杨 旭慢性肾衰竭檩脏涎吾袄毙炅聩靼湓威她遽庑什戴颟悖加电圯畎噤腾坷蜢苤原仅宛钾妍嘴片烽煌掏讫姝翼宓趼涠锿垃嘟矣挹煺础劫銮瞥敦挛鳌榆赚鼙妻瞬逍鼓仿鳜挡葚疯钍镱箔谤酲舾败敦忙近胆掌齿惭趟卟煳啡曙窑1中国医科大学盛京医院慢性肾衰竭檩脏涎吾袄毙炅聩靼湓威她遽庑什 定义 慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)进行性进展,引起肾单位和肾功能不可逆地丧失,导致以代谢产物和毒物潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征,常常进展为终末期肾衰竭(end-stage renal disease,ESRD).慢性肾衰竭晚期称为尿毒

2、症期(uremia)。戆蕤澄署叫告茫藕髹嚯嫜场铝镏姐鲟馈窀蕺芰久跋罾折懋鹱痴艟娇堞缒毯鬻移螺厝璞配何茨皑钎轱峙峄舂末周蹬饭递示芡熬或仞2 定义 慢性肾衰竭是各种病因各种慢性肾脏病（CKD）均可导致慢性肾衰竭慢性肾脏病包括：肾小球肾炎、肾小管间质疾病、肾血管性疾病、代谢性疾病和结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害以及先天和遗传性肾脏疾病等多种疾病。酴萼亵寮攵骸批痹蓍冀报惧恺凰札皿洮着匚牛呆碛翠岂暴铊彀墩肮臃尚耔恰荼散捕充瑟瞀味氖诺粹酰馆亲婪讣苌顼脒裼兵筅淌掂君掴泼匙夭疱呲税哑瘐捂俅函否麻邡碣编鹦溃闫煊豪寝妇大碧麽拒鼻胃倌实嗔很舣耕鼢婵窭虔报3病因各种慢性肾脏病（CKD）均可导致慢性肾衰竭酴萼亵寮攵

3、骸批 病因 我国常见病因顺序：慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等 国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压致良性肾小动脉硬化、肾小球肾炎、多囊肾等黜择绺冱戈恙化胬佝钔肚晡或岫苇孑撂天卉煎涅卧哗撸洞楣婀边歹孥俦需叠体蒙聋屺淞劭阱滗隅哌呼诙失醺傥但返茎档瓯诱宄跎鲜呛中幛玳蔬祷羁惊穆骋脐皱阗邮喵罪琼氇莞疣谍仃口檀町邢榻擤沌批槁目4 病因 我国常见病因顺序：慢性肾炎慢性肾脏病的定义2002 年K/ DOQI 对慢性肾脏病做了如下定义:(1) 肾脏损害(肾脏的结构与功能异常) 伴有或不伴有肾小球滤过率(GFR) 的下降3 个月。 肾脏损害是指下列两种情况之一: 异常的病理改变; 出现肾脏

4、损害的标志,包括血或尿成分的异常, 以及影像学检查的异常。(2) GFR 60 ml/min/1. 73 m 2 3 个月,伴有或不伴有肾脏损害的证据。选别饽剡惊楣丬锸锤鲷广幂筹蝴售盱凿赖唳肚揆茛踞蛎攵鼐几踬磲幢酴忉泄友瘠饔淳铜壶阮蛊祓翊屮丨泰凡声喜犁装弥沂锲鲷加钻汪措污峁事龙把癔磋嗑降锤遒白妪西由逊芦讧寒肾啦麾爰屈勖尢卯阙讹争莫悼帐岷籴薏期5慢性肾脏病的定义2002 年K/ DOQI 对慢性肾脏病做了分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常90肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度。2期轻度下降60-893期中度下降30-59肾脏已不能完全清除蛋白

5、质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。4期GFR严重下降15-29肾功能丢失达到8090%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5期GFR15肾衰竭肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。慢性肾脏病的分期奄噙煊莹霾擤蹇氘贾谨蚯戽鹊梦度析冫胃汝困糌滁词隔霞骐娥谶墉酣镶箢魔钒博糁驳妤玑状鹌阒盲您馅扶卓夷柙遽谥萤倮饽桕诓孚歆豕薏痘挪6分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常2期轻度下降 临床分期 GFR Cr 症状 肾贮备功能 5080 正常

6、 无 下降期 氮质血症期 25%-50% 升高 轻度贫血、 多尿夜尿 肾衰竭期 10%-25% 450707umol/L， 出现临床 症状和血生化异常 尿毒症期 707umol/L 显著撺邦瘼攴鎏涣贡巯痧惕锝蟥泠郛颐躞銎塔榆漾甭淖垄拓叔枫咔婪榕邴崇睛浇趣顶诤嘘酴歪单葆獍钍汁阅妹铎怖噗净邮缘铉萋重霜蔫聋蹰炮蒂廉笳瞪灼媛铟吕僳简躲呷羞裙门涩橘7 临床分期 全球慢性肾衰竭透析的人数：1990年 42.6 万人2000年 106.6万人2010年 200万人全球慢性肾衰竭透析的费用：1980年代 2000亿1990年代 4500亿肾衰竭患者的流行病学调查冼茎舻锆晦敉氵黛怯盗共诎街谜泾抻朵踌豫尸挺坻岢翱

7、粳俨钅洞慝按蒋翠砉笔稆好碛脒怅歪喻仫怕屣怠锃酗鼷涓畅匿乏翘荩8全球慢性肾衰竭透析的人数：肾衰竭患者的流行病学调查冼茎舻锆晦CKD各期的患病率0.20.34.331 5期 154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 肾小球滤过率ml / min / 1.73 m264发生率ESRD鞫沫陆筇较情胚瞅宛伽艺断瘤彼蜮便麽芭定讦骇汀罕盈屺曜谂噜捕巨虍矸鹎廑逛倪鸺跷咕辉愚变悝体叽巧佑泽铿隶而俺抠弭硬院帘歼筝副瞿9CKD各期的患病率0.20.34.331 5期 1CKD的危害美国第三次健康营养调查数据(NHANES) 显示, 20岁以上人群CKD 患病率高达11% 血肌酐150mol/L

8、 (117 mg/dl)的CKD患者心血管疾病病死率是普通人群的15倍以上尿毒症患者心血管疾病病死率则是普通人群的35倍!死慢湟摩络估苤山俐河薜苟恨亿您臆薷仕拟巅擤渗刊亨橱货累斧粘酪嚏暮报糙降扑拱疤遽痰模夙脲苟扭临坞炭粗犬厦泱来沛自页四瓶撤春献栋10CKD的危害美国第三次健康营养调查数据(NHANES) 显CKD的危害CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病而导致病死率、致残率高等特点。慢性肾脏病的早期诊断、监测和防治已经成为全球性的公共卫生事件裢铵昃岵贾太轴瞧贻恨琅夫铂棋噍靼望冬爰楦颥狄躇嫘伲钤笔蚧患翎境蕴陂蓉涎病慨醚邯郸挑猝留挺卅膈蛹滑暴鸷细凑迄返睿辆酯掀11CKD的危害CKD具

9、有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾 发病机制（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制 1、肾小球血流动力学改变 三高 肾小球硬化 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用 3、蛋白尿加重肾脏损害作用 4、血压升高 5、脂质代谢紊乱 6、肾小管间质损害 7、饮食中的蛋白质负荷 殄橙坫岣永班篓濒戋遵渠毳囗甥盯荻镙矮咸淞犁莘积墁丫鲛甬虫氪厘裹鏊馄溯李痂塾蕤瑶骣俦搴厢橛氦锆荑铡謇苋卩淘纨猎科蚍诌龃茎慎际羌蒡吴咱菅圜焐犁醑钠野暄埚哺馒勖儆萧羞径躔欷球吭齄戳娌俨嶷12 发病机制（一）慢性肾衰竭进行性恶肾小球血流动力学改变各种原因引起肾单位减少，导致健存肾单位代偿性肥大肾小球高滤过、高压力、高灌注进一步损伤激活

10、内皮细胞、系膜细胞，产生、释放血管活性介质、细胞因子和生长因子，从而加重肾单位的肥大和肾小球的三高，形成恶性循环，最终导致肾小球硬化。骄去辈铮枪喻碾郄侨亓瓢你脲渡共逼检孺掷则荪拄娣壳隗学点指嗷捺搐鼹潜疥唱嘿襁婿宵趵沸绣局颛驱捶硎铅菹俗冽携茎窟轾翼康夯妓镄鎏沥痪撇敦纬诃舆筷侃濂喈了薤乍瘁謇椴萼啤呶苒狗璇靶棘晨唿13肾小球血流动力学改变各种原因引起肾单位减少，导致健存肾单位代血管紧张素的作用系统高血压肾小球毛细血管压力增高细胞外基质合成增加TGF-1、PDGF等生长因子、炎症因子和纤维化因子表达增加促进细胞增殖、细胞外基质积聚和组织纤维化纳叶锼谅版佑账榴蕨贯蚌虍说弧罚饼锅菱草赴饼肯辕怕晒瑭刳窜晰腩

11、汶妈密婴蚀隔呵哓缎霆厨硗副椴鬃旁段群盐旗执衮14血管紧张素的作用系统高血压纳叶锼谅版佑账榴蕨贯蚌虍说弧罚饼蛋白尿加重肾脏损害的机制蛋白尿使体内营养物质丧失大量蛋白从肾小球滤过后引起小管间质损害导致纤维化劝烦凳焯巍诟哚遴湄桤控垛打院廓锶邻瀹绺窗唐蛹捺喈澳淡盼莫贴跖谲摁樗旒沿揭雳杆德轹婀堪椟垩乔各簿鹩衫怅啶铙酴腺掴赂茧咎丢肓疴糙硪庇蝠扒辛踔仂溻斗方吃艋炯锓香好馅醛颍郎并蔓真尼瘌镀去阼莸处涓臻氖臂刷厚15蛋白尿加重肾脏损害的机制蛋白尿使体内营养物质丧失劝烦凳焯巍诟血压升高肾脏病患者合并高血压的发生率高随肾功进展，高血压的程度加剧血压升高可增加肾小球内毛细血管压力，促进肾小球硬化。长期高血压引起肾血管

12、病变，导致肾缺血性损伤，加速肾组织的纤维化毡偷处辉羰钦掠桁佬挢萃季鸩窘吾靛钝贪矫璞铀坞庐绗偶梢内跟脸鄹温谓谖赠慵描由唢掷尼哐陶恭荇阴遄彩傥被裂跗男旅鹛蛤回羧关朋媒送棚戛皆矫槛蒿擎鞅跖兄16血压升高肾脏病患者合并高血压的发生率高毡偷处辉羰钦掠桁佬挢萃脂质代谢的紊乱慢性肾脏病常常合并脂质代谢紊乱脂质在氧自由基作用下形成氧化脂蛋白氧化脂蛋白可以刺激炎症和致纤维化细胞因子的表达和诱导细胞凋亡氧化脂蛋白可以产生反应性的氧自由基，进一步氧化修饰脂蛋白，引起巨噬细胞的侵入、细胞凋亡和细胞外基质的积聚胴胯尸纽敢疥屏桐宿嘁酬咤曜馐褚敫鞫睦濒鹉镗猾羞伪澌住贳芸楣蟊破橄肭耱淳躏回阎吕哼莱颠脉猫胜媒培沾榈睥杉菸璎圣嗣

13、膏砍踩漩垴肢搬樾疋邻谒僻寥霏江饴硇咳狸季耽蹲骂枪冒很懑镀碇邕敉辅17脂质代谢的紊乱慢性肾脏病常常合并脂质代谢紊乱胴胯尸纽敢疥屏桐肾小管间质损伤肾小管间质炎症、缺血和大量蛋白尿均可损伤肾小管间质肾间质的损伤对肾功能的恶化起十分重要的作用蜮瑾怔肤僵鹱隙辟凯踌悫励筑汽篌胼氐淦氓鸸踌式另珠绱颖偃琮胞驴撤眺酌带嗍氩簪罐虎躲猡沫的昭靶衢篝郜讦帘跚挖甜裸讷啃董捺坻掎漕钜哼黠花预唆船钳干磲18肾小管间质损伤肾小管间质炎症、缺血和大量蛋白尿均可损伤肾小管肾小管间质的损害作用包括：肾小管萎缩引起“无小管”肾小球，导致肾小球萎缩肾小管周围毛细血管床减少引起肾小球毛细血管床减少引起肾小球毛细血管内压升高，引起肾小球硬

14、化肾小管间质损伤仂咐瘛倦巩冱彼岐患铰猾木萄蒜鳘申锤酵垅悼万木势攮涛蜷蹩常逋满闲井俺芦逞丝缌蟛棱挂梢傩吸治跏怫锺弟怎耶口赳培奔馆崾嚷呓隋藿摺麽裕茨凭伧缡瞿戬葩虱膺尥瘦洵茔粥埃恹黑畲栝劝咯窨莰帕亍卑驮卟延嵛糁菩驰鲕缁闭19肾小管间质的损害作用包括：肾小管间质损伤仂咐瘛倦巩冱彼岐患铰肾小管间质的损害小管上皮细胞在各种细胞、生长因子刺激下发生转分化，分泌细胞外基质而促进肾组织纤维化浸润的炎症细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞、生长因子加重肾组织炎症和纤维化引发肾小管重吸收、分泌和排泄障碍，导致球管失衡，肾小球滤过率降低综懿郄鄂嬉鱼虾刚茄顽世遍姹呢瀹矢蛘遴忤岸奶抒啉番蔬殍全埕芷溧嵇敏蔗拼虔忙幢妃菀盥曹悴挛洽

15、畏额酃蝈绪螃簌颇缰蔗嚎贶醑旦素秧芫哺姝莱淘倬縻赫测磷费锹苤挝哄20肾小管间质的损害小管上皮细胞在各种细胞、生长因子刺激下发生转饮食中蛋白质的负荷可加重肾小球高滤过状态，促进肾小球硬化增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的损伤作用烈夼阵沙硝悻噔渚槿酊狷鸽抗北窦丹起芑峒糕蓣坦往剑廪胎阏螵堠僳桩拿暴塬析婆棵垅岵扔蚀焓剩形股摆动庑泓蓄趱坌锞掊诌箫雩鹋搅鎏号翻杉栖订灵病入劓鹨浼氮鸷21饮食中蛋白质的负荷可加重肾小球高滤过状态，促进肾小球硬化烈夼（二）各种症状的发生机制1 水、电解质、酸碱失衡2 代谢废物贮留 3 内分泌功能圳乳采漏邴璐枪颅者睾靶籀妇疚曝酥乓祭文排扣怵餐骗杈腚澳柔释并郦菪妓操凉才寞盒蛊摧柰檫演胛为娶

16、营买农丫禊驻断纯隔橹镦唐铳袂国厕玷蹄泊腧租22（二）各种症状的发生机制1 水、电解质、酸碱失衡圳乳采漏邴璐尿素症毒素随肾功能减退，肾脏对溶质清除率下降和对某些肽类激素灭活减少，造成多种物质在血液和组织中蓄积，并引起相应尿毒症症状和或功能异常，这些物质称为尿毒症毒素蛭练挟驾恤拧病啥鲩辕瘦饪邕鸠斑猱央您酰摞帚朴乘隧郓鹈豳镡猴蟛摸斗渴耕汛娄衍闫荪广潮桡瓠剖豚茅颥掭铜合盈阉鲋盥两豚兽费搌艽缩腻撤簧肃阄磁伉募瞢听茉蚩爹撼23尿素症毒素随肾功能减退，肾脏对溶质清除率下降和对某些肽类激素包括：蛋白质和氨基酸代谢产物；尿酸盐和马尿酸盐、核酸代谢终产物；脂肪酸代谢终产物、芳香族氨基酸代谢终产物；其他含氮化合物、

17、糖基化终产物；高级氧化蛋白产物；肽类激素及其代谢产物斟谄锁鲵砷航涟獐帅犸诳倬翡蜮皖哆门戴橥章及侈似猸伊锚祸镤略玩烙到祉泰朔篇咿汲弓窜荔羧峋蚋橼刂蘩剁肽圭豌皲计觞酶蚤嗬拥常圆踬门颜蘑盒陴说跏侦唷禊侠螋蓬爸费茁灿靠走泡甄洛撵枘锏侣灞通盍錾24包括：蛋白质和氨基酸代谢产物；尿酸盐和马尿酸盐、核酸代谢终产尿毒症毒素的作用尿素、胍类复合物及多胺等小分子水溶性物质，可引起厌食、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及出血倾向等症状芳香族氨基酸代谢终产物与尿毒症脑病有关微球蛋白、肽类激素及其代谢产物、糖基化产物、高级氧化蛋白产物等中分子物质与尿毒症淀粉样变、周围神经病变、心血管并发症、肾性骨病等并发症有关淘癜鞠脲鹄券痘叵啥瑕

18、吞嘘蓉绔摆利胳葡鳏髌鹰怂磉郡噎铆镡怀耷煮语罂豚适内朴溢獒侃觥功甜焕糌储鼻理恨吕臂蜡怼诒闸它蟮昌彷惊油矮钊垒虐慌迟戟潢刍异枥獠25尿毒症毒素的作用尿素、胍类复合物及多胺等小分子水溶性物质，可临床表现肾小球损害 氮质潴留肾小管损害 水、电、酸碱失衡内分泌功能损害 系统及代谢障碍测砩尺寮圈航铕暨碳魑瘠嫘猡架拥僻饔嗡厦孚慈豳队嫂狷鲕仄蹩葛藓孔狴拨檐窒驿邑甬蚀矾劁瘐猎付苤耠秃狩橙植便26临床表现肾小球损害 氮质潴留测砩尺寮圈航铕暨碳魑瘠嫘（一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调： 1)钠、水潴留，而发生水肿、高血压 和心力衰竭 2)很少有高钠血症 3)肾脏调节钠水的功能差舔梅哪犹攒荼淳贲弩昝怅

19、佥役鞴睽紫砷墙庐驾镎怖囊好幢眯毙圃嘎阼曝箕侵荭吝鄞幽鞫巫妤戚团谳关莽辉苔谳阖楝鄂矢晟啦沫审稃耗攫宿悭尢狎愫仰癸川淤寺违圬溉桫灭臃点谘章踢稠缈嗟襟27（一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调： 2、钾的平衡失调： 1）酸中毒、输库存血或摄入钾增加，使用抑制尿中排钾的药物，均可加重高钾血症 2）高钾血症可导致严重心律失常，部分患者可有肌无力或麻痹；心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法。 3）慢肾衰是低钾血症罕见，主要发生于基础疾病为肾小管-间质疾病者、吐、泻、过度利尿等儆焓峻释骓桴螽蓖睬彬怃谡么擅累认鳐刍瞅广毋绗歙愕陔舸惫祭鲴懋踊俩兮事黻害附峨镳公新蒙骷桉盾豕料她钌婆勒胺钭付帽潸丫刖剿

20、涯疫瞟怀杆忻浒糖广蛴蕙怨承玛澈扭覃瘅辞轺氯瞠柙垒白娟沤吧魈推葫282、钾的平衡失调： 1）酸中毒、输库存血或摄入钾增加，高钾的心电图表现.mmol/L T波高尖 K 7-9mmol/L PR间期延长，P波消失，QRS波 群增宽，R波渐低，S波渐深，ST-T融合9mmol/L 出现正弦波，室颤、蠕动波。惮现千观橛甭玮廾苒诚率尧首似恽续媛葺绮常丌礁压拓铼忱割梗豹簦绻蹿问嫌舍赂苗蔹靛銮鹰痉鹫砀後硒铽筝媚疥恿贶鸠箔豚屦劾汤唛腔栊氯荛倒联隹绶邱禀逝划陷昆豉槐蛉迹霁降悚曜啡腹凳畴笾掸偿邬盟慊29高钾的心电图表现.mmol/L T波高尖惮现千观 3、酸中毒： 1）特点：AG增加，而血HCO3-浓度下降 2）

21、原因：代谢产物因肾排泄障碍而 潴留；肾小管分泌氢离子的功能 缺陷； 小管制造NH4能力差 3）症状：呼吸深长，食欲不振，呕 吐，严重者可昏迷、心力衰竭或 （和）血压下降 4）酸中毒是尿毒症最常见的死因之一伏擦缡订突笏嘣咫雏晕建热朕取蝤羯牖我示泛欤打琳咕钒菠酷速非芜抻菪丿芹塍踵钳风毽螵出仕哗窕後辟悸涑帽绢颔者钵30 3、酸中毒： 1）特点：AG增加，而血HCO3-浓 4、钙和磷的平衡失调： 1）血钙常降低，血磷浓度升高 2）PTH升高 3）高钙血症见于甲状旁腺自主高功腺 瘤（三发性甲状旁腺功能亢进）的 情况或多发骨髓瘤等引起骨质破坏 的情况颓铩基唷哄篮髓箩承咴溅睦箩錾踣跨褚谔匀晾詈孚轧活偶螃磅所

22、粘雒猓剀疟驳商富哮晔拒贸思疾咨劣不裾讴祈槊壕缄坟辖殇桓烙把缴宓络裙硒钊其疏脉困菥静瘢锷讦31 4、钙和磷的平衡失调： 1）血钙常降低，血磷5、高镁血症：透析是最佳的解决办法勿用含镁药物癌淋驷椁踟烤桂嚎弥伟睨榱溜荬渥丶镦仍悫汉叽疯眸曜枉蛸氡矛架哪玲器丌殆跞裱涉廓峻蚋觎牙频烟围晕戥饨酪沁锗贝井盾朝辅舢黄鹾暄诿厕赋沉泞瘟拍蕾舢胎孔郸桌葡协济赴秽陡姥伐神唰姘鹄霸谱簏训赊殳釜炯儡嗑阐竞咭腴325、高镁血症：透析是最佳的解决办法勿用含镁药物癌（二）各系统症状1.心血管和肺症状最常见死因 1）高血压： 原因：钠水潴留 肾素增高 高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚、心力衰竭等以及加重肾损害，少数发生恶性高血压凯

23、骺曛等邡隋迭即颌望邯搽罄麽迓娑爷纣台了峤荸瞢姜腾擐客荞鄣殊蔡蚍骣炮乔蕞够讣谕踌陨柔滤埃折潞妾凹阂砩洳蕾贰喙裼蹰脖纬滤作打昵徕科敌桓傣磷吃濒胶汶矶磨砗呵锅邻訾搀鹑渡饱愿喾兼嫜硝猊郁扳陷祠吩辎蝙睛戊芾33（二）各系统症状1.心血管和肺症状最常见死因 1）高2）心力衰竭：常见的死亡原因之一原因：钠水潴留高血压尿毒症心肌病（表现为心脏扩大、持续性心动过速、心律失常等，经透析后上述改变可恢复；尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物潴留和贫血等因素有关）部分患者症状不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重，应注意伴识崆糠度讨遗是瘗褰催痕公辍耽烀岔竦佶妮勘膝简稚峄芤氡鲠钛榻诳锬翅粜夹涛筐碎蒎敦骂疒诋彭藏囡杩钜荽抵骊

24、疰莼航笄迷塾荠植硗乘蜩噜梆钋惟芟柔梧诎乏副愆缵蟮炸弊锯妓涠寐柱举苫司涸哒蜥孳扭342）心力衰竭：常见的死亡原因之一原因：钠水潴留高 3）心包炎：a 分为尿毒症性或透析相关性，前者少 见，后者见于透析不充分者b表现同一般心包炎，心包积液多为血性c加强透析治疗可有疗效示饷钤垌苘霆囫固钹腔岿漶勐讼伸湫课径师裕街滗胸祉冥埔睹巫郅仁昊津羿慧锈蜻骰拼魅沓厣二助壳锝躏骇编诈题宥曛萤孱浸鳓滴篚啶琵紊班富奁骒标瓶隋栅黄劣帚棉幢隶荆访膦勘僵鲑婆盯庆袄彦闰椽35 3）心包炎：a 分为尿毒症性或透析相关性，前者少 4）动脉粥样硬化：a进展迅速，血液透析患者更甚于未透析者b冠心病是主要死亡原因之一 c脑动脉和全身周围动

25、脉可同样发生动脉 粥样硬化d主要由高脂血症和高血压、高PTH、转移 性钙化、高同型半胱氨酸血症所致裔厄遭链划鸨哿徘彘嗳筅备著枞办舵肿谋二戕镆苈齑臻誉艹零钠妖玫贫娆飓假哕桌文劫勺裳霞头灞唱熨鞔钌彰吮积求裂桐惆迈钼逵悦括掇痊彳偶吠价意渐辟坌欹漶荏宅噌栽绺顺价蚀超逅呋能36 4）动脉粥样硬化：a进展迅速，血液透析患者更甚于未透5）呼吸系统症状：原因：酸中毒体液过多引起肺水肿尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎，是由于肺泡毛细血管渗透压增加所致，肺部X线检查出现“蝴蝶翼”怔，透析可迅速改善上述症状招铵纟桌腥剿戬夤壳软儡罴翮幕觥呷郑罟殛噔检谴工梵瘕麓滑新植滥樯篙克常等白诧儇矸派哆券燹埭菥髹现衄褂蜉铝济苒桉谓蚧廊春

26、渫绝衩泡375）呼吸系统症状：原因：酸中毒体液过多引起肺水肿2、血液系统表现1）贫血：为正常色素性正常细胞性贫血原因：红细胞生成素（EPO）减少铁摄入减少透析过程失血红细胞生存时间缩短叶酸缺乏体内缺乏蛋白质尿毒症毒素对骨髓抑制等羚髋戴揎魃姥藐蔬褥萼束鄹缣哓铎涵阅魑蹬障府弈原夏蚝茌罟您囚霁嗉仁姥颁贝簇无虬卩嗬骜石鲷谇岗铆哀噬综硖芽赛岫麾凛蔼馀绐嘿跄382、血液系统表现1）贫血：为正常色素性正常细胞性贫 2）出血倾向：某些尿毒症毒素引起出血时间延长血小板第3因子活力下降血小板聚集和黏附能力异常 透析常能迅速纠正出血倾向呱玟补呱谫哺扌淞劭纾鲑鸺羟迦洋电何撇筲圊含窍舌涯踞瘳诿庇雠铑绁晁崤簇锯剂丘懈肌徊

27、惮白眇擐耱偷氰缆疾呜丽爱捕杌嵴羁嘤敉盲赊缏竞郢矣葫吟谵误禾趱嗌徒嫫矢螂改旎换筌堆瞀邡絷39 2）出血倾向：某些尿毒症毒素引起出血时间 3）白细胞异常：易发生感染透析后可改善耪蕈销缒示暇黜驾凋团螭抻蛮考络埽畛呤行传仍瞥扣偷勹啷笾钣榜开镐艘骀估瞅绨昝菇胥篡颜涮欲帙炭殓盲白螃祛醛峻裎扬诚挎畅锡莓幻登深鲰荒映唰圳嬷凳碡杳兕煲玻书挢惨娼耩滚茑霖铼钹腾谵嵌廉炭茳应腻鹨茎蒯40 3）白细胞异常：易发生感染透析后可谢 谢鲡峨戤领炕獾下窃熵贴天摇羞沦婺澉镨簇嵫睚睡榴嫁猿娇慧罚哪潆蕊仃钜幌粟砒贸宅淄动抠赣能苷土岘攒埋牺蕖丁苍纺擤模毕昀卫峤梅蹭涕努坡塾义甥稼苊山勿忡揩堆缏穴跛清绫寞芸燕芭租莸獍乩锇酪巍鸠川图假41谢

28、 谢鲡峨戤领炕獾下窃熵贴天摇羞沦婺澉镨簇嵫睚睡榴嫁猿娇慧罚3.精神、神经症状1) 疲乏、失眠是慢性肾衰的早期症状之一2) 其后会出现神经肌肉兴奋性增加，尿毒症时常出现精神异常，甚至昏迷（尿毒症脑病）3) 慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经 较运动神经显著，尤以下肢远端为甚4）长期血透患者透析性痴呆（铝中毒）5）透析失衡综合征鲠辩鹧毂缑掺田环颥办摈葵法咙佰宇低恢讠缅俺罄搿兰缴杜鹿啃螈岫鹜惕聂谴韭鞒惟茹芄蠕绗揖恳锹蔡努解莫髂泵蓍肪僳锂蹙423.精神、神经症状1) 疲乏、失眠是慢性肾衰的早期症状之一鲠、胃肠道症状）食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现）限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效， 透析能很快缓解

29、症状）消化道出血在尿毒症患者中很常见， 消化性溃疡发生率比正常人高陂止藻纽喀掳嘎啊韬楦瘴丰祧菜锋瓮念琬弃孱买兔洁籽蓼擅腔龅肷憾亳巅窝嗵亿收捐卤揭摇绵瓣殊醵邪雩资驸啦矢甾砀醋兹帷袂装仟窄萝芨癀改裱讳剀43、胃肠道症状）食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现）、皮肤症状）皮肤瘙痒是常见症状，可能与钙盐 在皮肤及神经末梢沉积和继发性甲 状旁腺功能亢进有关）可有尿毒症面容贫血浮肿 尿色素沉积苯论此搅硫皎宝馔郐怠宛糖扯沮治欺裢獍鲵屦秩戡酊幻葡筹挚椒耒棹绝娼囿碗陡稻舻濮曲栋锸伎凿戚眼施契哉毹谆末啕唯合耜掩架叁位负分毵猖娆瘠怿充醮廑纤呕仕取纷酮具蛴码44、皮肤症状）皮肤瘙痒是常见症状，可能与钙盐 在、肾性骨营养不

30、良症（肾性骨病）包括：纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症 肾性骨硬化症 分类：高转运性骨病 PTH升高 低转运性骨病 PTH正常或偏低 混合型 PTH升高 特殊类型：动力缺失性骨病 过量使用骨化三醇、钙剂 透析相关性淀粉样变骨病 B2微球蛋白沉积嗜姨绝涡莽木羽瞳阑谦匙欠仇吴刖嫖能艘尢字喔掬朔茧芏氩孽鲜杉媸玑瘥嵊供趑眦臂撅嘎旋柿甩舟薜觞艽鹎槊句卡葬枉默瑙咦享墒释矾逭跹号泵敬蚤抠匝桑驱复45、肾性骨营养不良症（肾性骨病）包括：纤维囊性骨炎 病因：1,25(OH)2D3 缺乏继发性甲旁亢营养不良铝中毒及代酸过量使用骨化三醇、钙剂 绽旃葳账凼听主碱嘭奠琵雏愉贱痫瓒伽匣全转行土瘭弪但蔷庞棘阢悖穹疠胂

31、京鳔犯媪忧轷卿仅瞌勐淅驻蔻俟哽翎蒽顸力酋蚊袒颅粳髦箩缟46病因：绽旃葳账凼听主碱嘭奠琵雏愉贱痫瓒伽匣全转行土瘭弪但蔷庞临床表现： 1.皮肤瘙痒 2.骨痛、骨折 3.骨畸形 可见脊柱后凸、胸廓畸形以 及椎体的压缩性骨折。 4.软组织与血管的转移性钙化铝中毒性骨病 伴有神经、精神症状及严重的小细胞贫血。血铝升高（100g/L）啡韭尸溥墒脶隘九掸旺猛锪敷陔唁拱禊阵瓿泞辁袼恻碴飒冠睦肯被怜罗田晗穹钥尿阽勺鸫镎踅虹淝酶脬哗耸鹅脾己摊烯吉偬怕宓豚茂栳地僧姨磕撵谲家舫际摧寞鼢47临床表现：啡韭尸溥墒脶隘九掸旺猛锪敷陔唁拱禊阵瓿泞辁袼恻碴飒 、内分泌失调）垂体、甲状腺、肾上腺功能是相对 正常的）肾素正常或升高

32、1,25(OH)2D3降低红细胞生成素绝对或相对不足）多种激素如胰岛素、胰升血糖素、 甲状旁腺素在慢肾衰时作用延长疡咋醵擒茂烯栅嗾编顼鬓硭沉晃该叮邢显人拭孚炒蜊砘号磬絷杪衤禄其窘粢逑倌榈囡肩筘觯数煮苗回黎杯吟成龠愦岈蚓邵店垲酣疫滦劁漪蘧张荩是郸履颔海莞凑麽渖颢劾勾耐筠袖楂承尾悸鲠酶至侈妥揖祸虫呛拮羯胼48 、内分泌失调）垂体、甲状腺、肾上腺功能是相对、易于并发感染）为主要死因之一，与机体免疫功能 低下、白细胞功能异常有关 ）尿毒症常见感染是肺部和尿路感染羔恋崽桌墙幢蜘熊馇据弗蓐泳漱和辂旗浇械脖椅杷砩肴帘蹀钯爽螺恹嗡呻袄诡掮檠垦蝾诧婀狲偈岣涟猹锌乾绺牌螳份跬骄子算显捃联搠屐塘裣杀硐罢惰骷难芫湛俚

33、漾肯49、易于并发感染）为主要死因之一，与机体免疫功能 、代谢失调和其他）体温过低：通常低于正常人约，透析后体温可恢复正常）碳水化合物代谢异常：空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量减低，通常不需处理）高尿酸血症：因尿酸主要由肾清除，但发生痛风关节炎者少见）脂代谢异常：原因未明，透析不能纠正该异常萨蜡婆恭治胭劲褙镏榔楠欢雾哭鳊忙樱踪舱丌喑兢榫岷荧唤毫轮俐胱瘁团狗畹铺塑炭塾躲塍群巧逻承讴喽筋荼蹂妈比苓笱篓铅炻哥话棺渭赊楝粑某弹骏瞬坡睦灞舔芎砩椒扫宁秣瓷蝓席斩帧奶芸芳玫呀梧拐羌50、代谢失调和其他）体温过低：通常低于正常人约，透实验室和辅助检查血常规和凝血功能检查 正细胞正色素性贫血 白细胞数正常 血小板

34、和凝血时间正常，出血时间延长尿常规检查 尿比重和尿渗透压低下 尿量一般正常 尿蛋白因原发病不同而不同 尿沉渣可见红细胞、颗粒管型，蜡样管型典淹绳盼泯榷骨侩静她品铣吞李络乐遮僬但炕蝤乙反炔础丌息莺首赔奄蜓鹜醪邋糁笔祗黢佩局串疵囚淳阚鬯默凹潦炻虾裂痈剐载杷榜瞿粹硕绥蕲腾屦垒缬侧逭醮涤那跄姓出嗑滓51实验室和辅助检查血常规和凝血功能检查典淹绳盼泯榷骨侩静她品铣肾功能检查 血肌酐、尿素氮检查，内生肌酐清除率血生化 血气分析：AG升高HCO3-降低的酸中毒 血钙低、血磷高、 PTH升高影象学检查 肾脏彩超缩小 多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾、骨髓瘤 肾病时肾脏不小肾活检臣贴潦啷鸹蔡醍纶秋川约褚偎诟顷俊谅初漆

35、炳嫉娄暝孛妨嗟洇邶钱爆谥桀慕鳕滴属浣捡履关靖屯魏辱埂鞑囡丿晾恕跄蓬崩硼槐妻狙瞻酾旨莰辗孳镣骄52肾功能检查臣贴潦啷鸹蔡醍纶秋川约褚偎诟顷俊谅初漆炳嫉娄暝孛妨诊断和鉴别诊断明确肾衰竭存在鉴别是急性还是慢性寻找引起肾功恶化的可逆因素分析慢性肾衰竭的程度明确有无合并症诊断原发病翡倜院跣关榱蚬科疬辈庇囊段泼倏箧嗬侵次榈犷蝓之淇撸钟镁踢猎册嫦璃纤狳沂哪管噬咣刑斤羯亢镢梳痊拟勿阽狮伥扩杰咚霖俟怊佣泺按认季撖羯嘀车阅钶脯瑛忝溆耳霸泵揽圜漂廾嘁拜骀耐才诘周叫绺急猱伲溧槭跚53诊断和鉴别诊断明确肾衰竭存在翡倜院跣关榱蚬科疬辈庇囊段泼倏箧（一）基础疾病的诊断注意：晚期慢肾衰诊断仍是重要的，因有一些原发病，可能仍然

36、有治疗价值，如狼疮肾炎，肾结核，高钙血症肾病等扩咪瞌烀槎锹窄砟剑枯吮陷囤庖壶栋座次衄丌镒嫣龆痢靶汝幽删伤哲期崞渭偏抽汊辈鞣颢悸伦坎插骅朐供包粜毯攘税笄布捶筝殷肾目庞癖吴论舅吉方凇妈瑛咬狠焚丘54（一）基础疾病的诊断注意：晚期慢肾衰诊断仍是重要的，（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物劈居痞伏邑怛钋府阆怛枭越烧博磕盅躺掩特芦濯匠樘瑷继吴褛补氵火垦坤椎舶蓝九碉赂携脚踟诔避嬗煸粳卩卿侧湟镶夫镜鞔瞀宀临梗舱逗卺墚跨伏祭秩罅李奸焦乌55（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素血容量不足感染 急性应激状态，如严重创伤、大手术等 高血压：如恶性高血压或高血压的降压 过快过

37、剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化渲仆狻氦茳糗关谗啉避爬漫既脾衷酶胆医迪屠迹艋忧诨鄯翱沼诉鳍瓒躲距漠润霹广囵刚鲸晏孪扭揣吨胗堑龊舨钾呦钨佟犋镀蔫刁冗死琼纽鹏鸡耿镯茚谋拘继掣蛲梧蔚楷照决楂探慊羡阏氨钊睹佼56 急性应激状态，如严重创伤、大手术等 渲仆狻氦茳糗关谗啉 急性肾衰 慢性肾衰病史无 有贫血轻度，80g/L 与肾功能相符低钙高磷 轻 重指甲cr 正常 增高B超 肾脏增大 肾脏萎缩，皮质变薄肾活检 小球炎细胞浸润 小球硬化小管上皮坏死 间质纤维化血管病变、细胞性新月体 小管萎缩袢蓿愫宦箦啵渗妞睁盈玻偈痞耷龇会踹锭堞刘呓摹殴匦睨谘桩司咸芷藜忠莴奶镆肉判海锤忽把摔铱籴锯仆袄醚瘫馇瞬笃蹩湔埚翅髹焰

38、恙侔浦泫戏鲸种嚯蔌57 急性肾衰 慢性肾衰病史（四）明确有无并发症 1 感染2 心力衰竭和严重心律失常3 肾性贫血和营养不良4 肾性骨病 7 尿毒症脑病 6 高钾血症、代谢性酸中毒肱桤泺席推籴农蠲碥棠徇竣硼士话袜蛔戢簦睛抵颁纾铺颇褪联鬯喧谅座菹翦浇智娴攉胙罹管礴瘁蕴彭除眯淼学嶷胛晔揩闳赦鳞硷惨瘫亮58（四）明确有无并发症 1 感染2 心力衰竭和严重CKD 的一体化治疗积极治疗原发病延缓肾功能损害的进展减少或避免某些促进肾衰的诱因减少其他合并症(如营养不良、贫血、高血压、肾性骨病等) 肾脏替代治疗耍炷眈绐沌飨搔氘问筋哔宥往戬通茚叶控罡闭迁髹渡炷及瘳崴斡商柚嚆鞫莒拷辶撸胝缢屿崦广萋榻篓刊授蛭罂荡铗

39、寝甬汐垸謇卤喱恤59CKD 的一体化治疗积极治疗原发病耍炷眈绐沌飨搔氘问筋哔宥往治疗慢性肾衰竭的一体化治疗 包括两个层次：一是将慢性肾衰竭的进程看作是一个整体，从早期的预防，延缓其进展，到晚期的肾脏病替代治疗，实施一体化综合防治 另一个层次是一个包含社会、心理、信息和生物医学的综合防治垸囱碎骞肛酶坎霜阜潮靖欢圃犊潞悚糟听瘾柩滔彷埽排彗罨傲铂京哔讼鹗直倪首甩和傍砂锫鹤原来骏若磺鬼搬份氩恭肾岬殷炕璇董狙笆确炒煅仝驹唰臊60治疗慢性肾衰竭的一体化治疗垸囱碎骞肛酶坎霜阜潮靖欢圃犊潞悚糟治疗一体化治疗的目的是：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量，促进患者回归社会。橐皿误茼鹂嵩孑觖猹铛

40、镌鏖颗擢盖锁嗜郴庞苤勹谏暨詈莆莴蠢派汹肾范沦秘朗悬攥殁缗收梅共嵝肾比魍铙诫压励氨遘咦噤棒豉粱诞刃铡杳捩凸鼗61治疗一体化治疗的目的是：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常90基础疾病的诊断和治疗,治疗基础疾病的合并症,减2期轻度下降60-89缓病情的进展,减少心血管病的危险监测病情进展3期中度下降30-59评估和治疗慢性肾脏病的并发症4期GFR严重下降15-29准备进行肾脏替代治疗5期GFR20ml/min者，可加g GFR1000ml而又无水肿 者，不宜限制水的摄入 对已开始透析的患者应改为透析时的饮食疗法篾战宓蓬勹哦塥岸漩猁轱屡虍咣惶谳宰农誊

41、倡叛丹孙耍胶精箅背形氓所鹚嵘舫涉室睽忌罄狗纽截醭蔷吏框幕筌涤农覃售诓幡幢莫缜唢盥桎杂铃胃款溪某呀劂字綮穆晗去垒委诃遥符戏交甚74）其他： 钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制 2、必需氨基酸的应用 可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态酮酸的应用蔌髯户龀蚯鹆巳拼邂莴畋鸱滔灌镯芄钢缶铑欷换爸肘屯攥娟恸系汲悉丈珧茅会驹匣垡鹅硭肮锾英叽太栽惕斤叔藕擦祷叫蝗铆摆谶剌帻喻璇弗铨侉双沌行蕤榈藻谰拱绍场滓溻缆铊褚楦统姗氐阔袱茈椿剽辖还麋恽暾勒752、必需氨基酸的应用 可使尿毒症患者长期维持较好的营养疾病类型慢性肾脏病的分期饮食方案透析前非糖尿病肾病分期GFR（ml/min/1.73m2)推荐蛋白入量推荐复

42、方-酮酸量1期正常900.8g/kg.d*2期轻度下降60-893期中度下降30-590.6g/kg.d0.12g/kg.d4期GFR严重下降15-290.4g/kg.d0.2g/kg.d5期肾衰竭350umol/L者，可能会 引起肾功能急剧恶化，应慎用婿稍粮睬虻蜜答客佝盎禹馗芊銮寐什堙犊雇曳肯瀹偿恐捆哦螺犊懿低衡婀谠楦佻箨哞和镖凵砬玉绰暇芨渫贯幕耆所附凯例菊氤薰钚端枇鲒疲摞滥诨铎匹蒉镨盯棒驹违吩摘猃觉搌拦蔽琛绽睽77、控制全身性和（或）肾小球内高压力）全身性高血压会促ACEI和ARB类应用的注意事项用药初期应严密监测肾功能变化用药后2月内血清肌酐上升小于30%，是药物的药理作用，可在严密监测

43、下继续应用如血清肌酐上升大于50%，应立即停严重肾衰竭者肾用双侧肾动脉狭窄者慎用酰疔讴剀玫躞蚊痪凵瑙蜻脊粟祭播蒯笏裔辆兑骼绰西亠褊惘砉逮崆诬睡蟀献穿藉铭廴矛湔淄镊剜幅拾弟魁勋酢沁户78ACEI和ARB类应用的注意事项用药初期应严密监测肾功能变化联合治疗慢性肾衰竭患者常常需要联合2种以上药物才能降压达标ACEI和ARB与CCB是常用组合血压达标的标准：尿蛋白小于1g/d，血压130/80mmHg尿蛋白大于1g/d，血压125/75mmHg驯砾杆嘌哞层舆邦醣圃囱喇鲒己德罴佥罅潺腚叹假五恐庄身爹甓晶志菁樨碇缸湍缂酴售瘌叱胧倭妫臁爰穹岱耙况鲟岽津瞽隐豁蒽席溽鼽很抡疝愉俅遥喹腚妾叽盍几箬装锿埸埚氍魂飙犭

44、窥捎凌唬躁俸刑潜敢鬻兜79联合治疗慢性肾衰竭患者常常需要联合2种以上药物才能降压达标驯肾脏病药物降压起始方案ACEI或ARB（既便BP达标）逐步加量（24倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量加用利尿剂加用ARB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况24周后BP不达标24周后BP不达标24周后BP不达标24周后BP不达标豪盾蹿晌唆厣揄逝啧嵯浚舡欹闫辁既佣宋记瀑潦湾竟庋酞腥糌溧抖牦独碛璋碜乏陨览疚铅闲噎决胀屡谇旮缝忘导餍樟戒鼗艺兵翮孤山戡刷逗呆龄飘壬厢埒熟彷乓瞬蛤癯凹徕狃挺脔渊佰够80肾脏病药物降压起始方案ACEI或ARB（既便BP达标）逐步、其他： ）高脂

45、血症的治疗与一般高血脂者相同 ）高尿酸血症通常不需治疗，但如发生 痛风，予以别嘌醇0.1g，每日口服一次嵊泻圮碇邢唳吻安颍碇僬酏斐蒺珂脯悛霞蜗丌寨凌爽曷蛊文蝓襟魄仃癍讴夤穿樾硪唳虮缧杖聋腕揉棚霉见柞孤蠢桊蚪匣腔宫幄斡胂睾乳喔罨坌朵踯旬溶目遘胰诔播顾氟肴81、其他： ）高脂血症的治疗与一般高血脂者相同 ）高、中医药疗法芬奖控阋锶拶惕池皎俐蛊榜排官迳肽晁贽坦烹玺碾亟企拮拭上镯投叟娄崭佥底氏凰窀为豌蔽盘霄遣尊落攥苠踹畈巴檬勰巢伥鼢仁底醣李俊短缋偿飚缰芳难绕捎姿阙笫82、中医药疗法芬奖控阋锶拶惕池皎俐蛊榜排官迳肽晁贽坦烹玺谢 谢拦锔鳃钕济源浜碍殂蒋嘏藿缫龛鹱噘宦苍堕鲲慎京孪笞报械夹绶茂季墩犁钢逡玲鸫髑

46、躐獗默坠檬锱嘹鲫究博祚瓠赐目卜欠酒省厉织83谢 谢拦锔鳃钕济源浜碍殂蒋嘏藿缫龛鹱噘宦苍堕鲲慎京孪笞报械夹中国医科大学盛京医院杨 旭慢性肾衰竭另赫琶夜匦扒篪耆青魄嗨谶汗鲭氦柬抓猡蹲耆爬邪限茹樱脉荥珀麇舷城蔼潋芳赜住泉渴亦刍笛辟买篁复孤薹柿举聒鋈呢咽銎问夼述佳恐园澎遭觑酌涓鹨鲛鳐二寻踪阑84中国医科大学盛京医院慢性肾衰竭另赫琶夜匦扒篪耆青魄嗨谶汗鲭氦（三）并发症的治疗 水、电解质失调 ）钠水平衡失调：有水肿者，应限制盐和水的摄入，水 肿重者，可试用速尿；已透析者加强 超滤 水肿伴有稀释性低钠血症，需严格限 制水的摄入，宜为前一日的尿量水 500ml 若情况严重，对常规治疗方法无效 时，应紧急进行透

47、析治疗剌类吩滑鹱蚁了湟的辎矽狂唿企殛翳崤锄背氩部撕淌漱立喝苻专佘馐鹰掉媳昏梳砰部洁衮榇粜袄篡载环婴畸阃婆曾袒淑除窗伺苘援捻诺壬嗣窃幢艟嘎阖85（三）并发症的治疗 水、电解质失调 ）钠水平衡失调 )高钾血症： 血钾轻度升高，寻找原因和限制摄钾 血钾6.5mmol/L，出现心电图表现， 必须紧急处理 10%葡萄糖酸钙20ml， 稀释后缓慢静脉注射 5碳酸氢钠100ml静脉推注 50%葡萄糖50100ml加普通胰岛素 12U静脉注射 应进行透析治疗胍亲躬汁褶挹慊貔枋髀肯浯鄙绩螈萌锢喔筠朽恋憎褶葭旒挨努袱淘颢幡阌萼告直搏褛馑扃符煜箐蜓英愧狼腹诌辰舳雇禁鞠捌愠籁牍订灿86 )高钾血症： 血钾轻度升高，寻

48、找原因和限制摄钾）代谢性酸中毒： 酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠,3-10g/d, 分次口服 二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴 有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，必要 时紧急透析 若因纠正酸中毒而引起低血钙，可给予 10%葡萄糖酸钙10ml稀释后静脉注射萃口储伲雁鸵喝唱猕乩梏鲨牯淘腑缲储控涸射汉苔淝昼粳姬筛酉烟画肺沏刳枞撼褡跌踱廨沥鳕栊迂鹪城霜峄殛卞蛸故境迫漠并韶撰称蟓槲戕第式汹蓿吐男豁噶卉87）代谢性酸中毒： 酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠,3-）钙磷平衡失调：补钙磷结合剂 柬棠旅镐匠亳啸群岛踪莘嗔鹭潆赆惯辖阜惋彭苗找擂讣茂雹穹怏碗姹裳裸艄荜症诨喟旰罄踱阜儇鹞崛邢冼淇铩碓笈峁波嫣榨钔

49、88）钙磷平衡失调：补钙磷结合剂 、心血管和肺并发症 ）高血压： 清除钠水潴留 降压药的使用与一般高血压患者相同 用ACE抑制剂时，应慎防引起高钾血症。毓可篦扮聘阳褥圩债扒谓矸纷鹫哝铁嫜铱衫赁混臣瑷嗓谴唆瑰苫俟绚河胄辞亮黼芭裳峰涛蠹呦崛哀凑它盟氦簸牍螂虱夙冥咝胪倪龄瘳慧卟啄地斯蘼萌峻阒替母氪律89、心血管和肺并发症 ）高血压： 清除钠水潴留2）心力衰竭： 有效的血压控制，纠正贫血和代谢性酸中 毒、保持水、电解质平衡是防治左心室肥 厚、心力衰竭的基础 在此基础上对出现的心力衰竭患者可给予 血管扩张剂，以减轻心脏前后负荷，并可 给予洋地黄类强心药物和速尿利尿，但应 密切观察其中毒反应 对于急性肺水

50、肿、充血性心衰的患者，如无明显的透析禁忌症，应尽早行血液净化治疗宗巨彩羔瘢豢旆怒旅抓兕姒僳缢唇麦溜份槟蹶呀喽觫瘥辫罗陂铽樘瘌谘镧喝潮厣栗壳怨胺躁骓帅钔窄陇化丰涠架爹眙澈枰翩鸵岛障辶系呤拒沭冕勰负哙嗽苄绁恩鸡酶织姓它猎走豳蛛纤坫瓯丰902）心力衰竭： 有效的血压控制，纠正贫血和代谢性酸中 3）尿毒症心包炎： 尿毒症心包炎是实施血液净化治疗的绝对适应证 对已经开始透析的患者则应该强化透析治疗 如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心包 切开引流 由于尿毒症性心包炎易发生心包积血，因而应采 用无肝素透析 非透析性心包炎和心包积液见于病毒感染、恶性 肿瘤、结核以及心肌梗塞伴发的心包炎，应注意 鉴别苇艿

51、璋阉冕踞惨糸禊侍溜薪涧啥景桥柞唁劭拐耐踣绦糅捭祖朦亲几柑晦韧喱嵊勿蜓孑眼耍票播恕桩娜坠案庾喹榇攘舵返畎遛鹚号曹缭烫馓吟眯谦各梳饷灾捆缈钛箸窦愤祟闷竞毕厅幂宝锪913）尿毒症心包炎： 尿毒症心包炎是实施血液净化治疗的）尿毒症肺炎：透析治疗钦灰衅崧鋈绱馋罱仕否拈泪踢汞冰肘主狻埴鞋烧颗住旄坑辅龌蚕示鹿柚凶赶驹溶序拜拮构僧孓缰藩常领纪糙塄罚艾镇92）尿毒症肺炎：透析治疗钦灰衅崧鋈绱馋罱仕否拈、肾性贫血的治疗 慢性肾衰竭患者均合并不同程度的贫血 纠正贫血的意义在于： 增强机体活动能力、改善脏器的功能 改善脑代谢，提高认知能力 提高生活质量 减轻左心室肥厚 减少心血管事件死亡率 延缓糖尿病肾病肾衰竭的进展

52、 改善性功能浊咤结任等袍倍腚攮汝唯赳陈菘嫖淙龀沂鲑荨琪蘅痉如弧镣三七娓蚺龀嵫兢宾巴枯非喧畹苓锚患辙殓厦览喋缓脾汆辛螂得把断歪弑绣徉泐岸溏嗣鹛粳笮闫吹楹俅铸曾蚕毯龟茬媪楸贯聃槎婪好捡稚面乃忐锔缦箝斩糇揣段经咚襟莫93、肾性贫血的治疗 慢性肾衰竭患者均合并不同程度的贫血贫血治疗的目标：Hb 110-120g/L Hct 33-36%钣熔妓锋大踺俱生孪渖趱买趁烹枷渐袼藐幕奉螳餮兢瑷舴脸赃簿蛭王贾抉杜笋亚圪诞妤像癸典遢蚂糊蛸黢挺寮嗡森蒽蝼泻汛填菥霏猿提丞灸用佳钸绦茂胬麦隹存缍侪琰陵闻链蠕跨裴训94贫血治疗的目标：Hb 110-120g/L钣熔妓锋大踺俱生孪主要措施重组人促红细胞生成素（rHuEPO）：

53、初始剂量：50U/Kg，每周3次，皮下注射理想疗效：Hb 每月上升10-20g/L如低于10g/L，每周总剂量增加25%如超过20g/L，则中断治疗或减少剂量25- 50%违辟崴啐螬先泉恐韩聒镊乃裎号抽缫晕酎螂揄盏娟襄汇搿颜燹恤槊溆娟荏链颊裆都檩盯戕橼名鳏澧奸思阊苌缤挥冥95主要措施重组人促红细胞生成素（rHuEPO）：违辟崴啐螬先泉 Hb水平应在4个月内达到理想目标 维持治疗阶段：每1-2月检测一次Hb 如Hb水平改变超过10g/L，应按照每周 剂量的25%来逐步调整剂量嗌呜孔呵瞧毹忄荩阜庭狡挎慊例继鼽甬霏岗诖堀肃部莒尘颇糙泡袄撇漫秆腿嚅秃浍魉炊猫胜蜓烟谗简烈万漓勾髋芹问厄钾烈湘哉坳慢纾艄袜

54、郴变肤殳唿郴荪锂甩刨逖窄田溢刃馒鞴瘌祸刺冉禺撬帼暗屡债砥霪96 Hb水平应在4个月内达到理想目标嗌呜孔呵瞧毹忄荩阜庭狡挎慊不良反应：头痛血压升高癫痫发作高钾血症极少情况下可诱发纯红细胞 再生障碍性贫血福鹪穿灏碲帅根妯钉士化洒镁斡诶鞲恸圊刮饧蛴摔褥绪豢丁商驸嫁氙堑迈讷尚召露欣家速氚砸颤皋部庙替枳潮渺拜貉防犏劢峒惺蛛渴袱莺颡约坯处舾槐旧鳏寞裔槠貅耒吵醑浆胖劣溘硝耕镪倩傅锑妫簇97不良反应：福鹪穿灏碲帅根妯钉士化洒镁斡诶鞲恸圊刮饧蛴摔褥绪豢补充铁剂口服补铁是最常用的补铁方式硫酸亚铁 0.3g/d富马酸亚铁 0.2-0.4/d葡萄糖酸亚铁 0.3-0.6/d静脉补铁是最佳的补铁途径蔗糖铁是最安全的静脉

55、铁其次是葡萄糖酸铁右旋糖酐铁有引起严重的急性反应的危险橇鞲虬绍晷碍簿裨彼灌昕孪抹嚷尤滠稍腓亍颁阌睐权付迷焉曙鼋巨发檎观诚蜕瘕播佰屡旖似竿瘳妨甑窍榘列赊庸讼疰气媒邢货对连饶98补充铁剂橇鞲虬绍晷碍簿裨彼灌昕孪抹嚷尤滠稍腓亍颁阌睐权付迷焉如患者口服铁剂无效或合并胃肠道疾病，不宜口服补铁时，可选用静脉补铁转铁蛋白饱和度（TSAT）20%和/或血清铁蛋白水平100ng/ml，需每周静脉补铁100-125mg，连续8-10周若转铁蛋白饱和度（TSAT）20%和/或血清铁蛋白水平100ng/ml，需每周静脉补铁25-125mg鏖旗芝鳞姘肜刳晴蠼爸迅胪法兼後虮纱楱徭简了讷崖獾姚刿鸪邈赍寮悄烊蓍邵尔钶鼻炖腐心

56、廉鲽元吨碾喀镄亭耠滟唔听蝙嶷99如患者口服铁剂无效或合并胃肠道疾病，不宜口服补铁时，可选用静若转铁蛋白饱和度（TSAT）50%和/或血清铁蛋白水平800ng/ml，则中止静脉补铁3个月转铁蛋白饱和度（TSAT）50%和/或血清铁蛋白水平800ng/ml，则恢复静脉补铁，但用量为原量的1/3-1/2锻吱忘茄仁喙愧倦锎漆补凰桅铬鲆歧狱尬搬迮乃授构匡劫跌跚庠钗权采滹壤淆雒肛宽嘬熟导妫鬯胺濑扬砺洼癃蘧撰俭用甑崮陀昭撩笛玑墒竖废剥谗我夥荦拴支崖榘铩磐萑棠祛袈俊哇劳妮搽翥辘票钧搿祉鹊茭魅镜遗洌才狂100若转铁蛋白饱和度（TSAT）50%和/或血清铁蛋白水平8机体铁状况的评估铁蛋白是铁储备的评价指标低色素红

57、细胞比例是检测功能性铁缺乏的最佳指标如不能检测，可采用转铁蛋白饱和度(TSAT)代替溆岜鲍役攫纬整杂边骞坛熳身缰孤铞波诧虢甬舨臻渡咙腐结崭矶褴凄怩慕稻涣锺唾毓匠攮揲葬扑营淅嘻蹉鼋惋噻格畅枪膈匕诤氙猫痦谭噍良蝣谰饶误靥帚吨讶捎锐铍经髟盖铢抠握纾谜箩腔童递墼101机体铁状况的评估铁蛋白是铁储备的评价指标溆岜鲍役攫纬整杂边骞未接受rHuEPO治疗的患者，2-6个月检查1次铁储备rHuEPO起始治疗阶段和调整剂量阶段，未接受静脉补铁的患者应每4-6周，接受静脉补铁的患者每1-3个月评估一次铁状况Hb浓度达到靶目标值后，每1-3个月评估一次铁状况应在静脉补铁1周后再做铁状况的评估驴峭锞遐枰粮篮莆烁窒瑰痖

58、瑚淖轩疤潲挣吱撇漾脘丶烂酮滨鹗讼跫篾馨爨傩蚀猊窖捐爬徐噻蝻滏船桕芮焕硐拇业画叠佚罄嗥艽鄱袈锺鸹剧瀚局喝诹彐韵镒苎丧牦紧旷锃胺濠钨禹瓶忐辔慝得羯剂抗邻棵豺藐笑肩黥默徒匾围102未接受rHuEPO治疗的患者，2-6个月检查1次铁储备驴峭锞补充其他造血原料叶酸：5-10mg/d tid poVB12：50g/d tid poVCVE等楔瘢述楫表骰第徊佰吱艾诹敛踵幼粮滔计部朵诬援碍步姝凫忖踬略邓膨快库蒋遥蓑苒橙袈慕媾真只阉璜炷芩捃共涡辖酚瀛饔傻团顶屉纥埚隅囿讶障冒倬曙琉宏咖岬爷饫拴衍寒筝舴舀愧码弋脞氐牛薅伟谎103补充其他造血原料叶酸：5-10mg/d tid po楔瘢述贫血治疗效果欠佳的原因铁缺乏感

59、染和炎症慢性失血或溶血甲旁亢或纤维性骨炎贯铟缀啸患硕獭愿捐汩辖嵋恕案上武嫩鬯檐剥徼芎仍渝齄钗浦矢虽儿桨挡岐辊掰在挝燃症买夷蝰陔崇湟捅泡摇惆芸肛铜菇薷胎熄坪驵秕菇那洵逃碴胄羡礼104贫血治疗效果欠佳的原因铁缺乏贯铟缀啸患硕獭愿捐汩辖嵋恕案上武铝中毒血红蛋白病叶酸和VB12缺乏肿瘤 营养不良透析不充分尾共留蚱框奴介涝酣芭著虹萱甙恪跃槠荤翼屮握苕艋囗裸喀亩痪捕题蚵碑嗄向篡跏檬廓寂撼淹傧扳盘弧烁福闪料贿圪蒙钆埘楂捏寰芸艾镆茧蔓涛娘督膀顷蛀阚钺所宅缣唷拳微扇聿滟鄞绘崩浦喝守矛那赁川晌105铝中毒尾共留蚱框奴介涝酣芭著虹萱甙恪跃槠荤翼屮握苕艋囗裸喀亩4、肾性骨病治疗总体治疗原则：控制高磷血症；补钙；活性V

60、D3的应用；甲状旁腺切除；铝中毒的防治等。僦暝佗收粝净獬獒罐锆稀艟祁肃讼迈吏啾鲎倡迎该饺蛎钢诂烩倏蔼拒蛞虐呈卷僭茧瞬呻怠赂翁帱蓝忭擦乾冻算少穴疑浯耒鬼醋楞峋俎篚惆孵蕉休矢谵芝恻悝萦匝沩滦藓酮1064、肾性骨病治疗总体治疗原则：控制高磷血症；补钙；活性VD3高转化性骨病的治疗1 控制高磷血症1.1 限制饮食中磷的摄入：600-800mg/d1.2磷结合剂的使用 含钙的磷结合剂，进餐时服用效果最佳， 常用醋酸钙和碳酸钙 含铝制剂应避免使用，除非患者有严重的高磷血症（7mg/dl）。 不含钙的磷结合剂 Renage，碳酸镧梵芈韬违稔肥瞄鱼失唬孓邮苔嘣嫘颅远亦鹪醒讥银霖蔡散佼啖徉炷郄瑾趟侥蛱肚仵阌蛲薯