感染性休克护理查房课件

1、感染性休克护理查房感染性休克护理查房感染性休克护理查房主要内容病史简介疾病相关知识疾病的治疗护理问题护理措施小结2020/11/142感染性休克护理查房感染性休克护理查房感染性休克护理查房主要内主要内容病史简介疾病相关知识疾病的治疗护理问题护理措施小结2020/11/142主要内容病史简介2020/11/142病史简介患者王XX，男，75岁，因“气道支架置入术后21天，气喘3天”入院。患者21天前因气道狭窄导致呼吸困难于我院介入二科行“气道支架植入术”，术后患者生命体征平稳，可出院。2020/11/143病史简介患者王XX，男，75岁，因“气道支架置入术后21天，3天前患者逐渐出现气喘，伴咳嗽

2、咳痰，中等量黄白粘痰，无明显发热，为求进一步治疗至我院介入二科门诊就诊，拟“气道支架置入术后21天，气喘3天”收入院2020/11/1443天前患者逐渐出现气喘，伴咳嗽咳痰，中等量黄白粘痰，无明显发11-19患者于16:00左右突然出现呼吸困难，心率增快至150次/分，当时神志尚清，咳嗽明显，痰液较多，呈黄脓粘痰，不易咳出。当时血压为196/110mmHg，血氧饱和度98-100%；两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音及哮鸣音 ，予对症处理2020/11/14511-19患者于16:00左右突然出现呼吸困难，心率增快至123：30左右出现氧饱和度进行性下降，意识逐渐呼之不应，心率升至152次/分，

3、SPO2下降最低至60%左右 立即请麻醉科急会诊，考虑患者存在气道狭窄，困难气道，经努力成功插入直径5mm气管插管，考虑患者为“气道狭窄，困难插管，呼吸衰竭，肺部感染 感染性休克”转入我科进一步抢救治疗。 2020/11/14623：30左右出现氧饱和度进行性下降，意识逐渐呼之不应，心率体格检查入科查体：神志浅昏迷 ，T 36.5，P 150次/分，R 28次/分，BP 75/40mmHg，SPO2 98%（气管插管接呼吸机辅助呼吸）血气示pH:7.224 ;pCO2:51.1mmHg;氧分压（测定）:315.7mmHg;氧合指数:315.7mmHg； Lac:2.3mmol/L 2020/1

4、1/147体格检查入科查体：神志浅昏迷 ，T 36.5，P 150次入科后诊断呼吸衰竭，肺部感染 ，感染性休克2020/11/148入科后诊断2020/11/148概念感染性休克（septic shock），又称脓毒症性休克，是指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有组织低灌注或器官功能障碍。2020/11/149概念2020/11/149常见致病菌革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等某些病毒性疾病，如流行性出血热2020/11/1410常见致病菌革兰阴性细菌，如肠杆

5、菌科细菌；铜绿假单胞菌、易并发感染性休克的疾病革兰阴性杆菌败血症腹腔感染肺炎化脓性胆管炎暴发型流脑菌痢（幼儿）等2020/11/1411易并发感染性休克的疾病革兰阴性杆菌败血症2020/11/14临床表现感染的表现+组织灌注不足的表现感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性2020/11/1412临床表现感染的表现+组织灌注不足的表现2020/11/141临床表现组织灌注不足的表现 1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀 2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清 3 尿量情况：尿量少，尿比重升高 4 心率血压：心

6、率加快、脉搏细弱、血压降低 5 血 气：PaO2降低 PaCO2升高 6 乳 酸：明显升高2020/11/1413临床表现组织灌注不足的表现2020/11/1413治疗原则尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合症2020/11/1414治疗原则尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，感染性休克Bundle医嘱确认单2020/11/1415感染性休克Bundle医嘱确认单2020/11/14152012SSC治疗指南EGDT初始复苏3h内完成 1.测量乳酸值 2.应用抗生素之前留取血培养 3.尽量提前光谱抗

7、生素给药时间（感染性休克在1h以内） 4.在低血压和/或乳酸4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液初始复苏6h内完成 1.低血压对初始液体复苏无反应者应用血管活性药维持MAP 65mmHg 2.在容量复苏后仍持续动脉低血压和/或乳酸4mmol/L监测CVP和ScVO2，复查血乳酸，最终目标： CVP 8mmHg和ScVO2 70% 3.如初次乳酸监测增高，予复查2020/11/14162012SSC治疗指南EGDT初始复苏3h内完成初始复苏6hEGDT 6h护理目标6h达到： CVP：8-12mmHg MAP 65mmHg UO:0.5ml/kg/h ScVO2 70%2020/11

8、/1417EGDT 6h护理目标6h达到：2020/11/1417EGDT治疗1h气管插管接呼吸机辅助通气开放深静脉，1500ml晶体液快速复苏去甲肾上腺10-20ug/min持续静脉泵入同时留取上下肢血培养及痰培养予头孢哌酮舒巴坦经验性抗感染治疗，监测乳酸、尿量变化 2020/11/1418EGDT治疗1h气管插管接呼吸机辅助通气2020/11/14EGDT治疗3小时HR125次/分去甲肾上腺素20ug/min储蓄静脉泵入，ART113/71 mmHg,MAP81mmHg,CVP6mmHg呼吸机辅助呼吸Spo2100%尿量150ml(2.5h)SCVo292% ，Lac2.3mmol/L20

9、20/11/1419EGDT治疗3小时HR125次/分2020/11/1419EGDT治疗6小时HR115次/分去甲肾上腺素10ug/min持续静脉泵入ART113/82mmHg,MAP89mmHg, CVP8mmHgSpo2100%尿量530ml(6h)SCVo296% Lac：1.7mmol/l 2020/11/1420EGDT治疗6小时HR115次/分2020/11/1420护理问题1.体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞有关2.组织灌注不足 与循环血量不足、微循环障碍等有关3.清理呼吸道低效 与痰液粘稠，不能有效咳嗽有关4.营养失调 与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加有

10、关5.皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关2020/11/1421护理问题1.体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩张，体液不足护理措施护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：液体复苏是抗休克的关键。1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。 2合理补液：根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。护理评价：EG

11、DT3h患者休克得以纠正2020/11/1422体液不足护理措施护理目标：病人能维持充足的体液容量2020/组织灌注不足护理措施护理目标：微循环有所改善护理措施：安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物护理评价：液体复苏及使用去甲肾上腺素后患者微循环状况有所好转2020/11/1423组织灌注不足护理措施护理目标：微循环有所改善2020/11/清理呼吸道低效护理措施护理目标：患者呼吸困难状况有所改善护理措施：1.环境与休息：床头抬高30，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建

12、立人工气道，机械通气，行机械吸痰 4.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。护理评价：目前患者呼吸平稳，无CO2潴留2020/11/1424清理呼吸道低效护理措施护理目标：患者呼吸困难状况有所改善20营养不足护理措施护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常 护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。 营养支持：遵医嘱给与肠外营养，如氨基酸，脂肪乳等。 营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。 护理评价：目前患者相关实验室检查指标较前好转2020/11/1425营养不足护理措施护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常20皮肤受损的危险护理措施护理目标：皮肤完整，未发生压疮。护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。 2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.使用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪