恶性心律失常的急诊救治专业知识培训课件

1、恶性心律失常的急诊救治专业知识恶性心律失常的急诊救治专业知识前言恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严重的后果是猝死随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因早期识别，及时而恰当的紧急处理挽救更多患者的生命 恶性心律失常的急诊救治专业知识2前言恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严重的后果是猝死定义 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动 恶性心律失常的急

2、诊救治专业知识3定义 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速恶性心律病因器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等无器质性心脏病：原发性心电异常如先天性QT延长综合症，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或(和)心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等恶性心律失常的急诊救治专业知识4病因器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型急诊恶性心律失常的处理原则 治疗原发疾病和诱因：强调原发病的治疗和诱因的及时纠正终止恶性心律失常：首要任务改善血流动力学状态：需全力以赴，综合处理恶性

3、心律失常的急诊救治专业知识5急诊恶性心律失常的处理原则 治疗原发疾病和诱因：强调原发病的恶性室性心律失常的急诊治疗 宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。心电图多为单形性心动过速（多形性者除极少数情况外一般为室速）。如何鉴别并处理此种心律失常有时是十分令人头痛的事，对宽QRS心动过速，首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律 恶性心律失常的急诊救治专业知识6恶性室性心律失常的急诊治疗 宽QRS心动过速是急诊经常碰到的关于宽QRS心动过速的鉴别诊断机制 房性快速性+差传差传 房室结折返性+差传 正

4、向型房室折返性+差传 房性快速性前传旁路前传 Mahaim纤维 Kent（逆向型房室折返） 局灶起源VT 分支 束支折返恶性心律失常的急诊救治专业知识7关于宽QRS心动过速的鉴别诊断机制 恶性心律失常的急诊救治专业知识8恶性心律失常的急诊救治专业知识8心电图鉴别诊断-1.室房分离VT时占60%-75% *描记12导ECG *长条记录最易显露P波的导联(V1/下壁) *逆行P波少于V波 *ST-T形态的不规整提示室房分离恶性心律失常的急诊救治专业知识9心电图鉴别诊断-1.室房分离VT时占60%-75%恶性心律ECG长条记录有助于发现VA分离恶性心律失常的急诊救治专业知识10ECG长条记录有助于发

5、现VA分离恶性心律失常的急诊救治专业知VA呈2:1关系VT恶性心律失常的急诊救治专业知识11VA呈2:1关系VT恶性心律失常的急诊救治专业知识11VA分离的间接征象ST-T不规整恶性心律失常的急诊救治专业知识12VA分离的间接征象ST-T不规整恶性心律失常的急诊救治专业心电图鉴别诊断- 2.VT时的心室夺获和室性融合波恶性心律失常的急诊救治专业知识13心电图鉴别诊断- 2.VT时的心室夺获和室性融合波恶性心恶性心律失常的急诊救治专业知识14恶性心律失常的急诊救治专业知识14心电图鉴别诊断- 3.QRS电轴QRS电轴在-90+180则QRS电轴位于 “右上”或“西北”象限内的表现形式是I、II和

6、III导联的QRS主波均为负向波，有人称为“肢导联QRS波负向同向性” 多为VT，极度右偏几乎仅见于VT恶性心律失常的急诊救治专业知识15心电图鉴别诊断- 3.QRS电轴QRS电轴在-90+1电轴极度右偏几乎肯定为VT恶性心律失常的急诊救治专业知识16电轴极度右偏几乎肯定为VT恶性心律失常的急诊救治专业知识1I、II、III导联QRS均负向：恶性心律失常的急诊救治专业知识17I、II、III导联QRS均负向：恶性心律失常的急诊救治专心电图鉴别诊断- 4.胸前导联QRS同向性胸前导联QRS同向性高度提示VT恶性心律失常的急诊救治专业知识18心电图鉴别诊断- 4.胸前导联QRS同向性胸前导联QRS

7、同胸前导联QRS负向同向性100%VT恶性心律失常的急诊救治专业知识19胸前导联QRS负向同向性100%VT恶性心律失常的急诊救治胸前导联QRS正向同向性绝大多数是VT恶性心律失常的急诊救治专业知识20胸前导联QRS正向同向性绝大多数是VT恶性心律失常的急诊救心电图鉴别诊断- 5. QRS时限一般来讲,QRS越宽,VT可能性越大(LBBB型160ms;RBBB型140ms)恶性心律失常的急诊救治专业知识21心电图鉴别诊断- 5. QRS时限一般来讲,QRS越宽,V心电图鉴别诊断- 6.左束支或右束支阻滞形态时V1和V6导联的QRS波形态恶性心律失常的急诊救治专业知识22心电图鉴别诊断- 6.左

8、束支或右束支阻滞形态时V1和V6导左/右束支传导阻滞时V1的标准形态恶性心律失常的急诊救治专业知识23左/右束支传导阻滞时V1的标准形态恶性心律失常的急诊救治专业LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征恶性心律失常的急诊救治专业知识24LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征恶性心律失常的急RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征恶性心律失常的急诊救治专业知识25RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征恶性心律失常的急心电图鉴别诊断- Brugada流程Brugada法则-VT 与SVT伴差传鉴别.doc恶性心律失常的急诊救治专业知识26心电图鉴别诊断- Brugada流程Br

9、ugada法则-Brugada法则见下：VT 与SVT伴差传鉴别所有胸导联均无RS形 是 否 VT 任一胸前导联上QRS波起始至S波最低点100ms 是 否 VT 房室分离（QRS波多于P波） 是 否 VT V1和V6符合VT的图形特征 是 否 VT SVT伴差传注：符合VT的图形特征指V1和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现，即LBBB时，V1R波30ms或RS70ms，V6呈qR或QS；RBBB时，V1呈R、qR或Rs，V6呈QS、qR或R/S1。 恶性心律失常的急诊救治专业知识27Brugada法则见下：恶性心律失常的急诊救治专业知识27心电图鉴别诊断小结粗略浏览ECG,观察有无

10、VT的特征性图形 *胸前导联QRS是否具有同向性(正向同向性者排除经旁路前传的SVT) *额面电轴是否极度右偏 *是否为Af经旁路前传仔细寻找室房分离、室性融合波、心室夺获的证据胸前导联有无RS形,并测量RS间期是否100ms熟记Brugada诊断流程恶性心律失常的急诊救治专业知识28心电图鉴别诊断小结粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形血流动力学稳定的宽QRS心动过速先明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图等。急诊情况下主要寻找室房分离的证据-室速室速：胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔或利多卡因室上速并差传：腺苷，维拉帕米或普罗帕酮等无法明确诊断：过去主张按室性心动过速处理，用利多卡因。

11、现在看法已经改变，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。恶性心律失常的急诊救治专业知识29血流动力学稳定的宽QRS心动过速先明确诊断：病史、12导联心血流动力学稳定的单型室速恶性心律失常的急诊救治专业知识30血流动力学稳定的单型室速恶性心律失常的急诊救治专业知识30血流动力学稳定的单型室速 可首先考虑药物转复利多卡因终止室速的疗效相对不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮心功能不好：首选胺碘酮或电转复警惕抗心律失常药物致心律失常作用：应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复 恶性心律失常的急诊救治专业知识31血流

12、动力学稳定的单型室速 可首先考虑药物转复恶性心律失常的急血流动力学稳定的宽QRS心动过速治疗程序.doc持续性室速电复律程序.doc恶性心律失常的急诊救治专业知识32血流动力学稳定的宽QRS心动过速治疗程序.doc恶性心律失常血流动力学稳定的宽QRS心动过速治疗程序如下图血流动力学稳定的宽QRS心动过速病史、12导联心电图、食管心电图、Brugada法等室上速并差传室性心动过速暂无法明确诊断维拉帕米腺苷普罗帕酮等胺碘酮、普鲁卡因胺索他洛尔利多卡因电转复胺碘酮普鲁卡因胺恶性心律失常的急诊救治专业知识33血流动力学稳定的宽QRS心动过速治疗程序如下图血流动力学稳定持续性室速电复律程序： 室速伴血流

13、动力学障碍 准备吸引器，气管插管、血氧饱和度，心电监护仪、检查除颤器 镇静剂起效 开启电源接上电极板 按压“同步”钮 选择能量（150-200J） 胸骨右缘第二肋间-心尖部放置电极 充电 恶性心律失常的急诊救治专业知识34持续性室速电复律程序：恶性心律失常的急诊救治专业知识34 宣布电击准备 10kg压力 按“放电”钮 监测心律 未复律 递增能量 再次“同步” 再次电击恶性心律失常的急诊救治专业知识35 宣布电击准备多型性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应首先评价是否存在QT延长 恶性心律失常的急诊救治专业知识36多型性室速 一般血流动

14、力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不多型性室速-（1）正常QT多数可能有急性心肌缺血存在，尽早冠脉检查，除外冠脉狭窄或痉挛引起的心肌缺血治疗首先应尽快解决心肌缺血的问题，如心肌血运重建或药物控制心肌缺血，纠正电解质紊乱抗心律失常药物可用-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律 恶性心律失常的急诊救治专业知识37多型性室速-（1）正常QT多数可能有急性心肌缺血存在，尽早多型性室速-（2）QT延长QT间期延长所致尖端扭转性室速（TDP）是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速，偶亦可为持续

15、性并演变为室颤，根据病因及心电图特征可分为A长间歇依赖性 B肾上腺素能依赖性TDP两类，急诊处理病人前应先鉴别确诊 恶性心律失常的急诊救治专业知识38多型性室速-（2）QT延长QT间期延长所致尖端扭转性室速（A长间歇依赖性-特点 常由药物、电解质紊乱或各种原因心动过缓引起心电图：在TDP发作前，常有长间歇与巨大U波，且TDP发作前心动周期呈长-短顺序规律性变化，且间歇越长，U波越明显，俟其达一定高度即促发TDPTDP频率一般较快，达160250次/分 恶性心律失常的急诊救治专业知识39A长间歇依赖性-特点 常由药物、电解质紊乱或各种原因心A长间歇依赖性治疗去除诱因、停用可疑药物、纠正电解质紊乱

16、异丙肾素硫酸镁心脏临时起搏：首选治疗措施对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者：立即行非同步电击复律（200-300J）恶性心律失常的急诊救治专业知识40A长间歇依赖性治疗去除诱因、停用可疑药物、纠正电解质紊B肾上腺素能依赖性TDP 本型系遗传基因突变所致，部分患者伴先天性神经性耳聋。幼年、青年期发病，病人常在运动、恐惧、剧痛、惊吓或情绪激动时发作晕厥，但亦可在安静睡眠时发作心电图特点为发作前QTU间期呈进行性延长，T、U波振幅呈周期性变化 恶性心律失常的急诊救治专业知识41B肾上腺素能依赖性TDP 本型系遗传基因突变所致，部分患者B肾上腺素能依赖性TDP治疗避免诱发因素、禁用延长QT药物，维持

17、电解质平衡-阻滞剂：最有效药物，逐渐增量至最大耐受量钠通道阻滞剂：型长QT综合征 钾通道开放剂或补钾并合用螺内酯口服左侧心交感神经切除术：、型病人永久性起搏支持下并用-阻滞剂治疗AICD（埋藏工体内自动复律除颤器）适用于使用上述方法后仍有晕厥发作者恶性心律失常的急诊救治专业知识42B肾上腺素能依赖性TDP治疗避免诱发因素、禁用延长QT多型性室速处理程序.doc恶性心律失常的急诊救治专业知识43多型性室速处理程序.doc恶性心律失常的急诊救治专业知识43多型性室速处理程序如下图多形性室速血流动力学稳定者先评价有无QT延长正常QT长QT病因治疗主要解决心肌缺血长间歇依赖性-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮

18、、普鲁卡因胺肾上腺素能依赖性去除诱因、纠正电解质避免诱发因素并禁用可使QT延长的药物心功能不好：胺碘酮、利多卡因、电转复镁剂、起搏、异丙肾上腺素、利多卡因-阻滞剂、钠通道阻滞剂、钾通道开放剂、左侧心交感神经切除术血流动力学不稳定者按室颤处理恶性心律失常的急诊救治专业知识44多型性室速处理程序如下图多形性室速血流动力学稳定者先评价有无心室颤动/心室扑动/无脉搏室速恶性心律失常的急诊救治专业知识45心室颤动/心室扑动/无脉搏室速恶性心律失常的急诊救治专业知识心室颤动/心室扑动/无脉搏室速恶性心律失常的急诊救治专业知识46心室颤动/心室扑动/无脉搏室速恶性心律失常的急诊救治专业知识心室颤动/心室扑动

19、/无脉搏室速 心室颤动和心室扑动均属致命性心律失常，如不及时治疗3-5分钟内可致命室扑是室颤的前奏，而室颤是导致心脏性猝死的最常见心律失常室颤多见于有结构性心脏病的患者，尤多见于冠心病，亦见于无结构性心脏病的患者。可短阵或持久发作，复苏和治疗及时又恰当者，存活的可能大无脉搏室速亦相当凶险，临床处理与前二者相同 恶性心律失常的急诊救治专业知识47心室颤动/心室扑动/无脉搏室速 心室颤动和心室扑动均属致命性恶性心律失常的急诊救治专业知识培训课件 初级ABCD（基础CPR和除颤） 3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤 次级ABCD（进一步评价和治疗） 肾上腺素1mg iv，3-5分钟重复 再次除颤（1

20、次）抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物 再次除颤恶性心律失常的急诊救治专业知识49 初级ABCD（基础CPR和除颤）急诊药物的选择-胺碘酮 胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有、受体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效具有血管扩张以及负性肌力作用，这种作用与剂量和推注速度有关胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。恶性心律失常的急诊救治专业知识50急诊药物的选择-胺碘酮 胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞

21、作用胺碘酮-适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤（IIa）胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好它的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。ARREST试验后，原来在电除颤无效的情况下使用利多卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次静注）对反复发作的室速，静脉胺碘酮在24小时内控制有效率达50%，48小时66.7%，72小时达70.8%恶性心律失常的急诊救治专业知识51胺碘酮-适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤（IIa）胺碘酮-适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种心律失常，如果有心功能不全

22、，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷恶性心律失常的急诊救治专业知识52胺碘酮-适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室胺碘酮-用法负荷量加维持量：静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg。维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。如果心律失常很快控制且无复发，56小时即可减量。若控制困难，时间可适当延长，具体要根据病情决定，最大剂量头24小时可达2-3g减量的步距可为1.5mg/分-1.0mg/分-0.75mg/分-0.5m

23、g/分。静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间 恶性心律失常的急诊救治专业知识53胺碘酮-用法负荷量加维持量：静脉负荷量35mg/kg，稀胺碘酮-再负荷 在治疗过程中可能出现已控制的恶性心律失常又复发的情况，这一般是因为减量过快或总剂量不够或维持量太小，需要进行再负荷。再负荷不能采取直接增加维持量的做法，如果心律失常发作不多，不重，可以采取口服负荷的方法。但对恶性室性心律失常来说，最好是静脉再负荷。再负荷仍然可以采用前述的用药方法，但总剂量一般较小，为原剂量的一半左右恶性心律失常的急诊救治专业知识54胺碘酮-再负荷 在治疗过程中可能出现已控制的恶性心律失常又-阻滞剂-适

24、应症 主要用于急性冠状动脉综合征（类），可减少急性冠脉综合征时的远期并发症，包括猝死。-阻滞剂可降低室颤的发生率在恶性心律失常急性期，少有报道单独使用-阻滞剂抗心律失常治疗，通常与胺碘酮联合应用，二者可能有协同作用，-阻滞剂可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者禁忌症：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心力衰竭、伴有支气管痉挛的肺疾病 恶性心律失常的急诊救治专业知识55-阻滞剂-适应症 主要用于急性冠状动脉综合征（类），可-阻滞剂-用法急性期目前多应用静脉制剂。阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服。美托洛尔：5mg静注（5分钟内），可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服 恶性心律失常的急诊救治专业知识56-阻滞剂-用法急性期目前多应用静脉制剂。阿替洛尔：5mg索他洛尔-适应症主要用于室性和室上性心律失常。索他洛尔因延长QT导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展，心功能不好时慎用。副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速