急重症护理学循环功能的监护培训课件

1、急重症护理学循环功能的监护急重症护理学循环功能的监护 第十一章 循环功能的监护2急重症护理学循环功能的监护 第十一章 循环功能的监护学习目标1 .了解血流动力学监测的种类及心电监护仪的基本组成、种类 2 .熟悉常用的有创性监测的方法、操作及临床意义3 .熟练心电监护仪及除颤仪的维护4 .掌握各种常用有创血流动力学监测技术的护理措施5 .会做常用血流动力学指标的综合分析，能够操作心电监护仪、电复律3急重症护理学循环功能的监护学习目标1 .了解血流动力学监测的种类及心电监护仪的基本组成图示内容 一、无创性监测二有创性监测三、案例评析 一、概 述二、心电监护仪的操作三、心电监护的临床意义四、心电监护

2、仪的维护 五、案例评析一、概 述二、电复律的操作三、电复律的护理 四、除颤器的维护五、案例评析第一节 血流动力学监测第三节 心脏电复律术的护理第二节 心电监护4急重症护理学循环功能的监护图示内容 一、概 述第一节 【预习案例】案例11-1： 患者，男性，54岁。因结肠癌行肠切除肠吻合术。术后第二天出现高热，体温39.8。心率高达140160次/min，血压80/50mmHg，呼吸困难（频率30次/min），无尿，白细胞降至0.9109L，血小板降至50109L。病人处于高应激状态，病情十分危重转入ICU治疗。 思考：1患者术后发生了什么危险情况？ 2需要做哪些监测来观察病情，并指导治疗？5急重

3、症护理学循环功能的监护【预习案例】案例11-1：5急重症护理学循环功能的监护 第一节 血流动力学监测 可分为有创及无创两类方法，有创监测需使用仪器穿过皮肤、黏膜，与体内血管或器官直接接触；无创监测则不需进入体内。无创监测：心率及心电图；血压间接测定；呼吸功能；氧饱和度；体温；尿量；超声心动描记及多普勒超声血流测定。有创监测：动脉压；中心静脉压；肺动脉压 6急重症护理学循环功能的监护 第一节 血流动力学监测 一、无创性监测无创的血流动力学监测，是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测(noninvasive blood pres

4、sure，NIBP)、心电图等，具有安全、操作简便、可重复等优点，已成为常用的监测手段。(一)心率监测 1正常值 正常成人安静时心率(heart rate，HR)应在60100次min，随着年龄的增长而变化。小儿心率较快，老年人心率较慢。现在的生命体征监测仪均有心率的视听装置，心率的来源可通过心电图和脉搏搏动而获得，在监测仪屏幕也有心率数字的显示。检测仪具有报警功能，心率报警上、下限可根据需要随意设置，当心率超过设置的上、下限时或在心脏停搏4秒之内，能够自动报警。7急重症护理学循环功能的监护一、无创性监测无创的血流动力学监测，是应用对组织器官没有机械 2临床意义 （1)判断心输出量 心率对心输

5、出量影响很大，因心排血量(CO)=每搏输出量(SV)与心率(HR)的乘积，所以HR是CO的决定因素之一。在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加，但当心率太快（160次min）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，而使心排血量减少；心率减慢（50次min）时，由于心搏次数减少而使心输出量减少。进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。 （2）求算休克指数 失血性休克时，心率的改变最为敏感。心率增快多在血压降低之前发生，故严密监测心率的动态改变，对早期发现失血极为重要。休克指数=HRSBP。血容量正常时，两者之比应等于0.5。休克指数等于1时，提示失血量占血容量的2030；休克指数大于

6、1时，提示失血量占血容量的3050。 （3）估计心肌耗氧 心肌耗氧(MVO2)与心率的关系极为密切。心率与收缩压的乘积(rate pressure product，RPP)反映了心肌耗氧情况，且心率的快慢与MVO2大小呈正相关。正常值应小于12 000，若大于12 000提示心肌氧耗增加。8急重症护理学循环功能的监护 2临床意义 8急重症护理学循环功能的监护（二）血压的间接测定1测量方法 （1）袖套测压 通过手法控制袖套充气，压迫周围动脉(常用肱动脉)间断测压。 （2）自动化无创动脉测压 通过使用特制气泵自动控制袖套充气，可定时、间断测压。是ICU、麻醉手术中应用最广泛的血压监测方法，是20世

7、纪80年代以来心血管监测史上又一重大发展。2正常值正常值随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化。各年龄组的血压正常范围见表。年龄（岁） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）新生儿 7080 405010 110 608040 140 708050 150 708060 160 809070 170 1009急重症护理学循环功能的监护（二）血压的间接测定年龄（岁） 收3临床意义 （1）收缩压（SBP） 主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于克服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血。当SBP 70mmHg时脏器血流减少；SBP50mmHg易发生心跳骤停。（2）舒张压（DBP） 主要影响

8、冠状动脉血流，维持冠状动脉灌注压(CPP)，CPP=DBPPAWP(肺动脉楔压)。（3）脉压 脉压=SBPDBP，代表每博量和血容量，正常值为3040mmHg。（4）平均动脉压(MAP) 是心动周期血管内平均压力。MAP与心排血量和体循环血管阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好的指标之一。MAP=DBP+1/3脉压=(2DBP+SBP)1/3。MAP正常值为60100mmHg， 受收缩压和舒张压双重影响。 (三) 超声心动描记及多普勒超声血流测定 超声心动描记是利用超声波反射观察心脏大血管部位活动情况的一种检查方法，有助于研究评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和异常室壁活动。多普勒超声血流测定用来

9、测定血液成分、流动方向及流速。（四）氧饱和度（SaO2） 氧饱和度是用来反应组织灌注情况和红细胞的带氧功能。10急重症护理学循环功能的监护3临床意义 10急重症护理学循环功能的监护二有创性监测有创的血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数，如中心静脉压、漂浮导管等。能及时、准确的获取血流动力学指标，是危重症患者常采用的监测方法。（一）动脉压监测动脉穿刺插管直接测压法是一种有创伤性的测量血压的方法。它可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过动脉压的波形初步判断心脏功能，并计算其压力升高速率(dpdt)，以估计右

10、心室的收缩功能；经动脉穿刺导管抽取动脉血标本，可定时测定血气分析和电解质的变化；在进行体外循环转流动脉搏动消失的情况下，动脉穿刺直接测压方法，仍能连续监测动脉压。由于直接测压方法具有上述诸多优点，可以弥补无创血压监测中的不足，因此，是ICU中最常用的监测血压的方法之一。11急重症护理学循环功能的监护二有创性监测有创的血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监1适应证（1）严重创伤和多器官功能衰竭者；（2）体外循环心内直视手术、重症患者大手术及嗜络细胞瘤手术；（3）低温麻醉的患者和术中需要实行控制性降压术、血液稀释的患者；（4）严重高血压，各种原因（如心肌梗死、心衰、创伤、MODS等）导致的严重低

11、血压、休克及其他血流动力学不稳的疾病。2禁忌证（1）桡动脉侧支循环试验(Allen)阳性者禁行桡动脉穿刺；（2）穿刺部位或其附近存在感染；（3）凝血功能障碍的患者；（4）患有血管疾病的患者，如脉管炎、雷诺氏综合征、动脉近端梗阻等；（5）手术操作涉及同一部位。12急重症护理学循环功能的监护1适应证12急重症护理学循环功能的监护3置管方法（1）术前准备 用物准备 包括型号合适的动脉穿刺套管针、延长管、三通、冲洗装置、输液管、5ml注射器；无菌手套、无菌治疗巾、无菌消毒盘；袋装肝素生理盐水（500ml生理盐水加肝素1020mg）、12的普鲁卡因。患者准备 心理准备：向患者和家属解释操作的目的、方法及

12、潜在问题，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。 Allen试验：清醒患者先将其手臂抬高，检查者用手指分别摸到桡、尺动脉搏动后，用手指同时压迫，以阻断其血液循环；嘱患者做三次握拳动作，待静脉血充分回流后将手伸展，但要避免过度伸展，此时手掌皮肤发白；检查者手指放松对尺动脉压迫，使血流再通，观察患者手部颜色恢复情况。正常57s，平均3s。815s属可疑，置管应慎重。15s系血供不足，应禁忌选用桡动脉穿刺置管，可改为其他途径置管。对于昏迷者利用监护仪屏幕上显示出 SPO2 脉博波和数字来判断。 皮肤准备：动脉穿刺部位常规备皮20cm10cm。 普鲁卡因过敏试验。13急重症护理学循环功能的监护1

13、3急重症护理学循环功能的监护（2）置管步骤常用的动脉压直接监测置管途径有桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。其中，因为桡动脉穿刺和管理方便为首选部位。置管步骤详见第二篇第四章有关内容。4测量方法动脉穿刺置管术成功后，连接测压装置。测压装置主要由监护仪、压力传感器或简易压力表、冲洗装置、压力袋、袋装肝素生理盐水、延长管、三通组成。整个测压管道用肝素生理盐水充盈，排净测压管内空气，关闭三通开关。测压步骤（见表）14急重症护理学循环功能的监护（2）置管步骤14急重症护理学循环功能的监护15急重症护理学循环功能的监护15急重症护理学循环功能的监护5临床意义 正常值与血压组成意义同与无创性血压监测。动脉直

14、接测压可持续观察血压波动的情况。一般用于急救时或血压维持不好的危重病人，还广泛应用于需要持续观察动脉压力的外科大手术，如体外循环手术。（1）正常动脉压波形组成及意义 正常波形平滑、匀称、大小一致，降支上有一明显的切迹（图11-1）。它是由心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形。 重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。（2）低平波形 波幅低平，上升和下降支平缓，峰波增宽。常见于低心排综合征、低血压、休克、主动脉瓣狭窄或心律失常（图11-2）。图111正常动脉压波形图112低平波形16急重症护理学循环功

15、能的监护5临床意义 图111正常动脉压波形图112低平波（3）高耸波形 波幅高耸，上升支及下降支陡直，骤升骤落，峰波短暂。常见于高血压、主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭（图11-3）。 （4）双峰波形 波形中有两个收缩峰压。常见于术后主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全(图11-4)。图113高耸波形图114双峰波形17急重症护理学循环功能的监护（3）高耸波形 波幅高耸，上升支及下降支陡直，骤升骤落，峰（5）交替变化波形 波幅大小有规律的交替变化。提示有左心衰竭的迹象（图11-5）。 （6）二联波形、不规则波形波幅大小不等，注意与交替变化波形鉴别，是心律失常的波形。常见于心房

16、颤动、二联律（图11-6）。图115交替变化波形图116二联波形18急重症护理学循环功能的监护（5）交替变化波形 波幅大小有规律的交替变化。提示有左心衰（7）矛盾波形 波形的振幅在吸气时明显降低。常见于心包填塞和术后严重的梗阻性肺病变（图11-7）。图117矛盾波形19急重症护理学循环功能的监护（7）矛盾波形 波形的振幅在吸气时明显降低。常见于心包填塞6护理 （1）一般护理 密切观察血压波形及数值变化，并准确记录。 严格执行无菌操作，保持置管周围皮肤清洁、干燥。每天用0.5碘伏消毒穿刺部位，换无菌透明敷贴，每天更换连接管、肝素稀释液。三通管和压力传感器用无菌治疗巾包裹，每8h更换一次。经测压动

17、脉抽血气分析前后均应按无菌操作进行。 定时调试零点，维持测压管压力。为保证数据准确，需每46h需调试零点一次，或当患者体位变换时，应及时调整传感器的位置，并重新调试零点。动脉测压管应用肝素生理盐水持续点滴，压力袋压力保持在150300mmHg，流速为3ml/h。 保持测压管道的固定、通畅，动脉测压管的各个接头要紧密连接，妥善固定套管针及测压肢体，防止穿刺针及测压管脱落后出血。 在操作过程中严防气体进入测压管内，一旦发生气泡，应立即用注射器将其抽出，同时制动被测肢体，以防空气进入动脉，造成气栓栓塞。 抽取血标本时，应先用原注射器将动脉延长管内液体全部抽净，再取标本，以避免血标本稀释而影响结果。

18、动脉穿刺管仅作测压及抽取动脉血标本使用，严禁注射、加药等。 置管时间一般为57d，最佳置管时间是72h，置管时间越长，越易感染或形成血栓 拔出动脉穿刺管时，应根据不同的进针方法决定局部压迫时间。20急重症护理学循环功能的监护6护理20急重症护理学循环功能的监护（2）并发症的预防和护理 血栓 表现为远端肢体缺血、坏死，其形成与置管时间、血管壁损伤、导管粗细和材料等因素有关。护理中应加强预防措施：桡动脉置管前常规做Allen试验，试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺。尽量减少动脉损伤，穿刺时要求技术娴熟，动作应准确轻稳。保持管道通畅，每次经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行冲洗。如管道内有

19、血块堵塞时，应及时抽出，切记勿将血块推入，避免血栓脱落，出现栓塞。 出血及血肿 观察穿刺部位有无渗血、青紫、肿胀等现象，有无牙龈，皮肤瘀斑及引流液的情况，注意监测凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间，对凝血机制有问题的患者可使用生理盐水冲管。拔出动脉穿刺管时，为防止出血，压迫时间不应少于5min，必要时用绷带加压包扎穿刺部位。 感染 是最常见的并发症，一般为局部感染，严重者可引起血液感染。严格遵守无菌技术操作。保持局部皮肤干燥，每天用碘伏消毒局部，并更换无菌透明膜，有渗血时更应及时更换。一旦发生感染迹象，应立即拔出插管，行抗感染治疗。21急重症护理学循环功能的监护（2）并发症的预防和护理21急重

20、症护理学循环功能的监护（二）中心静脉压监测中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。CVP的高低，主要反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对指导补血和补液的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义。与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。1适应证（1）各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术的术中、术后监测；（2）各类重症休克、脱水、失血和容量不足；（3）长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；（4）大量输血和换血疗法；（5）心力衰竭；（6）协助诊断或鉴别诊断有无心包填塞；（7）经导管安装心脏临时起搏器。2禁

21、忌证 中心静脉压监测没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：胸部畸形、解剖学标志不清者；严重凝血机制障碍者；局部皮肤感染者；血、气胸及严重肺气肿的患者。22急重症护理学循环功能的监护（二）中心静脉压监测中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及3置管方法（1）术前准备 用物准备 包括无菌消毒盘、无菌手套、无菌治疗巾、型号合适的无菌长穿刺套管针、中心静脉导管、延长管、导丝、三通、输液管、5ml及10ml注射器、生理盐水、12普鲁卡因。 患者准备 心理准备：向患者和家属解释操作目的、方法、潜在问题及有关注意事项，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。皮肤准备：静脉穿刺部位常规备皮20cm10cm。

22、普鲁卡因过敏试验。（2）置管步骤 常用的中心静脉压监测置管途径有颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、大隐静脉，其中以锁骨下静脉为首选途径。23急重症护理学循环功能的监护3置管方法23急重症护理学循环功能的监护4. 测量方法静脉穿刺置管术成功后，连接测压装置。中心静脉测压装置主要有中心静脉导管、带有刻度的标尺或监护仪与压力传感器、测压管、输液装置、三通、延长管组成。整个测压管道充满液体，排净管道内空气，关闭三通开关。（1）测压方式 测压方式包括开放式和闭式两种。（2）测压步骤 调试零点，测压管零点与患者右心房保持在同一水平线上。当患者平卧时，测压管的零点位置应定位在患者右侧第四肋腋中线的水平

23、；患者侧卧位时，测压管的零点位置应定位在患者胸骨右缘第34肋间水平。如果用监护仪则需要按使用说明进行调零点。 调节三通开关，使测压管内充满液体，管内液面高度一般比估计的压力高24 cmH2O，注意液体不能从上端管口溢出。 调节三通开关，关闭输液管，使测压管与静脉导管相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱凹面所对的刻度数字即为中心静脉压。 测压完毕，调节三通开关，关闭测压管，重新使静脉导管与输液管相通，保持静脉导管通畅。24急重症护理学循环功能的监护4. 测量方法24急重症护理学循环功能的监护5临床意义CVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义，CVP正常

24、值为512cmH2O。小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于1520cmH2O表示右心功能不良。当患者出现左心功能不全时，单纯监测CVP失去意义。CVP监测值与其他血流动力学参数综合分析，具有更重要的临床意义。如中心静脉压与血压同时监测，经综合判断，对临床治疗有指导意义，见表11-3。25急重症护理学循环功能的监护5临床意义25急重症护理学循环功能的监护26急重症护理学循环功能的监护26急重症护理学循环功能的监护6影响CVP的因素（1）病理因素 CVP升高见于右心及全心衰竭、房颤、肺梗死、支气管痉挛、输血输液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、各种慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包

25、炎及导致腹腔内压升高的各种疾病等。CVP降低的原因有失血引起的低血容量、脱水、周围血管张力减退等。（2）神经因素 交感神经兴奋导致静脉张力升高，体内儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，均可引起CVP不同程度升高。低压感受器作用加强，使血容量相对减少和回心血量不足，会导致CVP降低。（3）药物因素 快速补液，应用去甲肾上腺素等收缩血管药物会使CVP升高。用血管扩张药或右心功能较差患者应用洋地黄改善心功能后，CVP降低。（4）麻醉插管和机械通气：麻醉浅和气管插管时，随动脉压升高而CVP升高；机械通气时胸膜腔内压升高，CVP升高。 （5）其他因素：如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压及肺水肿时，

26、CVP升高。27急重症护理学循环功能的监护6影响CVP的因素27急重症护理学循环功能的监护7护理（1）一般护理 严格遵守无菌技术操作。 CVP测量的时间间隔应根据病情而定，一般情况下每3060min监测一次，并及时记录，病情不稳定时，应随时监测记录。 每次测压前均应调试零点，尤其体位变动时更应注意调整。 测压前患者应静息510min，使用PEEP的病人，病情许可应暂停PEEP。如患者在躁动、寒战、抽搐、吸痰后等特殊情况下测压，其结果要注释加以说明。 保持CVP管道的通畅，每次测压完毕后将管道内血液冲洗干净，谨防血块堵塞管腔。应用监护仪连续测定CVP时，要采用持续冲洗装置，以保持测压管道的通畅。

27、 严密观察测压管内的液平面波动情况，以判断测压是否通畅。若管内液面无波动或液面过低，可能为导管堵塞，受压或导管尖端顶于血管壁或管道漏液等原因所致，应及时处理。 测压通路尽量避免输入血管活性药物及其他急救药物，以免测压时药物输入中断或过快，引起病情变化 置管留置时间，一般不超过57d，以防感染或血栓形成。28急重症护理学循环功能的监护7护理28急重症护理学循环功能的监护（2）并发症的预防和护理 血栓形成 包括静脉血栓形成、导管内血栓形成，在使用过程中以导管内血栓形成、栓塞比较常见。一般表现为输液不畅及管腔阻塞。护理时应尽量缩短导管的使用时间；保持液体输入通畅，定时用肝素生理盐水冲洗，液体输完后及

28、时用肝素稀释液正压封管；导管内血栓性堵塞可采用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗，经多次处理无效者，则只能拔除导管，重新穿刺置管；静脉血栓形成致栓塞，应配合医生行抗凝、溶栓治疗，必要时需手术取出血栓。 感染 一般表现为穿刺部位红、肿、疼痛，严重者可出现寒战、高热症状。护理时应严格遵守无菌技术操作，测压管道和输液管道应每天更换一次，三通和压力传感器用无菌巾包裹，每8 h更换一次；每天检查穿刺部位，用高效碘消毒，并更换无菌透明膜；如发现应考虑导管源性感染可能，立即拔管，行抗感染治疗。 出血和血肿 因颈内静脉穿刺时误穿颈动脉、椎动脉或锁骨下动脉所致，凝血功能异常或肝素化后的患者更易发生。一旦误入动脉，应立即

29、停止操作，作局部压迫止血；对肝素化病人，应延长压迫时间。血、气胸 多由于进针过深或反复穿刺损伤胸膜所致，常见于锁骨下静脉穿刺置管。一般胸腔内积血量少或进气量少的病人多无明显不适，但积血量多或进气量超过胸腔容积30时，患者可有胸闷、呼吸困难、休克症状，应立即报告医生经拍片确诊后，给予相关治疗。29急重症护理学循环功能的监护（2）并发症的预防和护理29急重症护理学循环功能的监护空气栓塞 置管时应注意穿刺或更换输液管时应取头低位，避免深呼吸和咳嗽；置管时应尽可能不使中心静脉与空气相通，测压时应先排尽测压管内的空气；妥善固定测压管道和输液管道，以防漏气或脱开；及时更换维持导管通畅所用液体，防止空气进入

30、；在拔除中心静脉导管后，用软膏阻塞皮肤穿刺孔，并按压局部组织以闭塞皮下通道；如果出现空气栓塞应立即通知医生及时处理。 心脏穿孔 为少见的致命性并发症，死亡率高达70。心脏穿孔的原因有：导管太硬而插入过深；穿刺导管被针尖切割而损坏，边缘锐利；心脏原有病变，腔壁变薄。一旦出现心脏穿孔，病人表现为胸部和上腹部疼痛、呼吸困难、心动过速、低血压等症状，应立即通知医生处理。 30急重症护理学循环功能的监护空气栓塞 30急重症护理学循环功能的监护（三）肺动脉压监测又称SwanGanz漂浮导管监测法是指利用前端带有气囊的漂浮导管经外周静脉穿刺置管，导管经上腔或下腔静脉插入心脏右心系统和肺动脉，通过监护仪进行右

31、房压、右室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压及心排血量等参数测定的方法，是危重症患者常用的血流动力学监测方法。1. 适应证（1）心力衰竭、心肌梗死；（2）心脏大血管手术患者；（3）肺栓塞、呼吸功能衰竭；（4）严重创伤，灼伤，各种类型休克；（5）鉴别心源性和非心源性肺水肿；（6）指导和评价血管活性药治疗的效果；（7）嗜铬细胞瘤及其它内外科危重患者。2禁忌证 漂浮导管监测没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄；右房或右室肿瘤；法洛氏四联症；急性或亚急性感染性心内膜炎；严重心律失常；肺动脉高压；凝血功能障碍的患者；穿刺部位局部感染或局部血管病变严重；严重排异性患者。31急重症护理学循环功

32、能的监护（三）肺动脉压监测又称SwanGanz漂浮导管监测法是指利3置管方法（1）术前准备环境准备 手术应在清洁、通风后的心导管手术室内或病房内进行。地面以2%5%的来苏水消毒，操作床及空气可用紫外线灯照射30min。用物准备 穿刺置管用物包括无菌手术包、手术衣包、无菌治疗盘、无菌手套、无菌治疗巾、无菌SwanGanz气囊导管1根、导丝、静脉穿刺针、扩张器、三通、换能器、5ml及20ml注射器。00C50C生理盐水、5%葡萄糖、生理盐水、0.01肝素生理盐水溶液、12普鲁卡因、2%普鲁卡因或1%利多卡因。急救药如利多卡因、普萘洛尔、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、多巴胺、酚妥拉明、阿拉明、尼可刹米

33、、地塞米松等。监测急救设备如心电监护仪、除颤器、气管插管物品等。患者准备 向患者解释操作的目的、方法、潜在问题及有关注意事项，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。常规备皮静脉穿刺部位常规备皮20cm10cm。计算体表面积，体表面积(m2)=0.0061身高(cm)+ 0.0128体重(kg)0.1529。安置心电监护导联电极。32急重症护理学循环功能的监护3置管方法环境准备 手术应在清洁、通风后的心导管手术室内（2）置管步骤通常选用的置管静脉有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等，其中以颈内静脉为首选，其次为锁骨下静脉。置管步骤详见第二篇第四章有关内容。置管成功后步骤：沿外套管置入漂浮导管，

34、若从颈内静脉置管，导管送入1520cm时，其顶端到达右心房上部，此时，将远端腔与压力传感器相连以备压力监测。向气囊注入1.2ml气体，最好是二氧化碳，在压力监测的情况下，继续送入导管，此时气囊的漂浮作用，使导管随血流漂浮前进，监测仪上依次可见右心房、右心室、肺动脉压及肺毛细血管楔压波形，并可通过波形来判断导管所在位置（图11-9），亦可在线协助下判断导管位置。测压完毕，要及时给气囊放气，观察压力波形，如为肺动脉压图形，证明位置良好，用缝线固定导管，并用无菌透明膜覆盖。33急重症护理学循环功能的监护（2）置管步骤33急重症护理学循环功能的监护4测量方法首先调试零点（方法同于CAP测量）。然后通过

35、调节三通开关，使远端腔与压力传感器相通。再向气囊内注入1.0ml气体，一般不超过1.5ml，如有右向左分流的患者应用二氧化碳充气，防止出现气体栓塞。气囊充气后导管由右心室进入肺动脉，并嵌塞在肺毛细血管，即可测出右室压、肺动脉压及肺毛细血管楔压。5临床意义（1）右房压(RAP)正常值为08mmHg。可代替CVP，评估右室功能，升高常见于右心衰竭；血容量增加；三尖瓣病变；心包填塞等。（2）右室压(RVP) 正常值为收缩压1525mmHg，舒张压08mmHg。常用的四腔导管不能持续监测右室压，只能在导管进出右室时获得其数据。此值代表右心室前负荷或右心室充盈压，对判断右室梗死及肺动脉瓣和流出道狭窄有意

36、义。（3）肺动脉压(PAP) 正常值为收缩压1525mmHg，舒张压814mmHg，平均压1020mmHg。当肺动脉瓣正常时，右室与肺动脉的收缩压相等，当肺动脉瓣狭窄时，右室与肺动脉之间有一压力差。（4）肺毛细血管楔压(PCP)正常值为612mmHg。可作为反映左心室舒张末压的指标，对判定左心室功能，反映血容量是否充足，指导治疗具有重要意义。PCP升高常见于左心功能不全、二尖瓣病变、血容量增加等。PCWP降低常见于血容量不足。34急重症护理学循环功能的监护4测量方法34急重症护理学循环功能的监护6护理（1）一般护理 心理护理 护士在导管置入及监测全程中始终都要做好心理护理工作。耐心向患者解释监

37、测的意义，观察患者的反应，满足其需求，保证患者的安全和舒适，消除患者顾虑，使监测顺利进行，取得预期的效果。 严格遵守无菌技术操作。 严密观察病情，每3060min或根据病情需要随时监测血液动力学参数，同时记录生命体征、酸碱度、电解质及单位时间出入量的动态变化。 为保证数字准确，每次测压前及体位变化时应调试零点。 保持各监测管腔的通畅，每小时用0.01的肝素生理盐水35ml冲洗测压管道1次。 妥善固定各连接处，限制置管肢体的活动，进行各项操作时，要小心仔细，防止发生导管脱开或移位。 测压前病人应静息1015min，测压时应嘱病人平静呼吸，应避免在咳嗽、呕吐、躁动、抽搐和用力时测量，而影响CVP及

38、PAP数值。 置管时间一般为35d，最佳时间为4872h。 拔除导管时，应在监测心律、心率的条件下进行，拔管后局部用宽胶带加压固定，必要时沙袋加压固定。拔管后24h内应注意观察局部有无渗血及肢体有无肿胀等。35急重症护理学循环功能的监护6护理35急重症护理学循环功能的监护（2）并发症的预防和护理心律失常是发生在穿刺术中的常见并发症，应立即拔除心导管，给予药物及急救处理。护理措施主要包括操作中必须有心电图持续监护，并备用利多卡因及镇静剂。在导管插入右心房后，宜将气囊内充气，以减少刺激。操作中插入的导管如遇有阻力时，不可强行进入。原有心肌供血不足或其他心脏疾患者，可手术前日含硝酸甘油5mg，并给予

39、氧吸入治疗。 导管气囊破裂 常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失及测压时充气量过大所致。护理措施包括术前应仔细检查和保护气囊。导管储藏的温度不应超过25。术中尽量使用二氧化碳充盈气囊。气囊充气最大量不超过1.5ml，充气速度不能过快。气囊破裂后暂不需拔除导管者应在导管尾端做好标记，并重点交班，以避免其它人再做气囊充胀试验，致气栓形成。导管扭曲、打结、折断常因导管质软、易弯曲、插入心脏长度过长所致。护理措施包括术前应仔细检查导管性能；动作娴熟、轻柔、准确，并注意观察插入导管的距离刻度，一般从右心房进入肺动脉不超过15cm，发现扭曲应放尽气囊内气体，缓缓拔出导管。36急重症护理学循环功能的监护（2）

40、并发症的预防和护理36急重症护理学循环功能的监护血栓形成患者表现为上肢水肿、颈部疼痛和静脉扩张。护理措施包括预防性进行抗凝治疗；导管各腔应用稀释后肝素盐水定期冲洗，监护中严密观察压力图形改变。 肺栓塞 护理措施包括间断缓慢地进行气囊充气，充气量不宜太大；测压后立即将气囊气体放掉，一般气囊充气嵌顿时间应小于15s；严密观察肺动脉图形，如出现图形改变，应调整导管位置。 感染及血栓性静脉炎患者一般表现为局部炎性反应症状，严重者可出现高热，寒战甚至败血症。血栓性静脉炎多发生于经外周静脉置管的患者，与置管时间有密切关系，时间越长，其发生率越高。 护理措施包括置管术中及术后应严格无菌操作；用过的导管应严格

41、消毒处理；保持局部干燥清洁，穿刺部位每天用碘伏消毒，并更换覆盖的无菌透明膜一次，与压力传感器连接部分用无菌治疗巾包裹，每8 h更换一次；与导管连接的测压管道和输液管道，每24h更换一次；置管时间以不超过72h为宜。 肺出血和肺动脉破裂 护理上应注意保持适当的气囊充气；严密监测肺动脉压力改37急重症护理学循环功能的监护血栓形成患者表现为上肢水肿、颈部疼痛和静脉扩张。护理措施（四）心排血量监测1温度热稀释法 温度稀释法测量心排血量（CO）是一种迄今为止观察血流动力学最准确的手段。它是在肺动脉导管成功植入的基础上测定心排血量的。（1）原理 采用SwanGanz导管热释法测定心排血量，是将导管插入到肺

42、动脉，通过近端腔，注射00C50C生理盐水或5%葡萄糖液作为指示剂，与血流一起经过肺动脉，发生暂时性的温度变化，借助导管热敏电阻记录到反映血温差的温度一时间变化曲线，由心排血量测定仪计算器根据数据计算出心排血量。（2）测定步骤 调试零点（方法同于CAP测量）。将漂浮导管热敏电阻接头及指示剂温度探头连接于心排出量测定仪，显示温度。开启心排出量测定仪，将患者的身高、体重、血温、体外对照冰水温度等数据输入计算机，调至预备工作状态。用10ml注射器抽取00C50C生理盐水5ml，自导管近端开口于3s内将液体全部注入，注入后15s，测定仪显示心排血量(CO)数值，并记录出温差曲线，重复测三次，每次间隔4

43、5s取平均值。 （3） 临床意义 心排血量(CO) 是判断左心功能的重要指标。由心率、前后负荷、心肌收缩力等因素来决定，测定CO及计算血液动力等各项参数，可以了解心功能，并绘制心功能曲线，判断心脏功能与前后负荷的关系，指导临床治疗。38急重症护理学循环功能的监护（四）心排血量监测1温度热稀释法 38急重症护理学循环功39急重症护理学循环功能的监护39急重症护理学循环功能的监护2. 改良有创血流动力学监测 亦称持续心排血量监测或持续温度稀释法心排血量监测。该方法的插管及测压方法与SwanGanz导管一样，只是在测定心排血量时，不是注入生理盐水，而是通过持有的脉冲能量加热线圈，引起血液温度的变化，

44、借助热敏电阻，通过计算机系统，计算出有关血血流动力学参数。40急重症护理学循环功能的监护2. 改良有创血流动力学监测 亦称持续心排血量监测或持续温三、案例11-3： 三、案例评析 患者女性，70岁，既往冠心病史15年。因剧烈心前区疼痛6h入院。入院查体：血压80/50mmHg，脉搏62次/min，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺未闻及啰音，心率62次/min，律齐。双下肢轻度指凹性水肿。入院后诊断为急性心肌梗死，予以给氧，颈内静脉置管，扩容补液等治疗措施，中心静脉压监测示：CVP 15cmH2O。 问题评析： 监护病情危重患者，护士在密切观察病情变化，同时做好血流动力学各项参数的监测。病例

45、中，患者急性心肌梗死，入院时血压低、口唇发绀，颈静脉怒张，双下肢水肿，存在心功能不全，血流动力学监测示CVP高于正常，护士应立即报告医师，同时减慢输液速度，避免因心脏负荷过重加重病情，引起急性肺水肿。41急重症护理学循环功能的监护三、案例11-3： 第二节 心电监护 一、概 述（一）心电监护仪基本功能1显示、记录和打印心电图（ECG）波形和心率数字。2心率报警上下限。3图像冻结，供仔细观察和分析。4数小时到24小时的趋势显示和记录。 近年来，随着电脑技术的推广应用，较高级的心电监护仪还有心律失常的分析功能，如室性早搏次数报警和记录；ST段分析，诊断心肌缺血；ECG与除颤起搏器相结合等多项功能。

46、42急重症护理学循环功能的监护 第二节 心电 （一）心电监护仪的基本组成1心电信号输入 心电信号分有线和无线两种方式。有线信号输入直接将与患者皮肤接触电极的心电信号引入监护仪内，成为“有线监测”，是临床上最常用的方法。2显示器 目前采用较多的是储存显示器，可以处理并储存信息。 3记录器 除简易床旁监护仪外，多数监护仪都带有记录装置 4报警装置 早期的心电监护仪报警仅限于心率，即超出设置的上、下限频率，可通过发声、报警指示灯和屏幕符号显示报警。目前较高级心电监护仪还能对某些心律失常进行报警，并能将其进行分类。5其他附属装置 根据临床需要，心电监护仪的功能也逐步在扩展。它包括呼吸频率及呼吸波的监测

47、，有创血流动力学监测，血PH值监测及血钾、钠、氯等电解质浓度的监测。43急重症护理学循环功能的监护 （一）心电监护仪的基本组成43急重症护理学循环功能的监（三）心电监护仪种类（1）心电监护系统 重症监护治疗病房内，常配备心电监护系统。心电监护系统由一台中央监测仪和46台床边监测仪组成，目前的床边监护仪，常以生命体征监测仪代替。床边监护仪的心电图信号可以通过导线、电话线或遥控输入中心监测站。（2）动态心电图监测仪（Holter心电图监测仪) 可分为分析仪和记录仪二部分。记录仪是指可随身携带的小型心电图磁带，通过胸部皮肤电极可记录24小时心电图波形，并动态观察心脏不同负荷状态下的心电图变化。分析仪

48、可应用微机进行识别。Holter监测主要用于冠心病和心律失常诊断，也可用于监测起搏器的功能、寻找晕厥原因及观察应用抗心律失常药物效果。（3）遥控心电图监测仪 该监测仪直接接收来自病人携带发射仪器发出的心电信号，不需用导线与心电图监测仪相连，遥控半径一般为30m，中心台可同时监测4个病人。44急重症护理学循环功能的监护（三）心电监护仪种类44急重症护理学循环功能的监护二、心电监护仪的操作 （一）导联选择心电监护通常使用胸前综合监护导联进行监护。该导联记录的图形比较清晰，受肢体活动干扰少。胸前综合监护导联多为3个电极，即正电极、负电极和接地电极（无关电极），且标有不同的颜色加以区分，其放置方法有以

49、下几种： 1综合I导联 正极放在左锁骨中点下缘，负极放在右锁骨中点下缘，接地电极放在右侧胸大肌下方。其心电图波形类似标准导联。 2综合导联 正极放在左腋前线第4肋间或第6肋间，负极放在右锁骨中点下缘，接地电极放在右侧胸大肌下方。其心电图波形近似V5导联。 3综合导联 正极放在左锁骨中线最低肋处，负极放在左锁骨中点外下方，接地电极放在右侧胸大肌下方。其心电图波形类似标准导联。 45急重症护理学循环功能的监护二、心电监护仪的操作 （一）导联选择45急重症护理学循环功能 二）操作方法 1物品准备 床边监护仪1台、导联线35条、电极35个。 2清洁局部皮肤 最好用丙酮或乙醚酒精混合液轻擦皮肤，保持皮肤

50、清洁干燥。胸壁长毛者，局部应剃毛，然后用酒精脱脂。 3安放电极 目前常用的电极有两类。一类为一次性使用的电极，使用时揭去后盖，直接粘贴于局部皮肤，接上导联线即可使用；另一类为可重复使用型，呈圆形，每次使用时均需将导电糊充填于中央的洼坑内，然后用双面粘胶圈固定电极。 4连接电源，打开监护仪电源开关，并将导联线与电极相连。 5设置监护仪 选择“成人”或“小儿”模式；选择清楚地导联为监护导联，调整心电波幅。设置心率、心律失常报警值，并开启报警开关，调节报警声音大小。报警界限一般根据患者的具体病情来设置，通常比上下限高10%20%，如心率的报警值是110次/min和50次/min。另外要避免感知P波或

51、T波及伪差，这些可以通过调换导联和处理电极解决。6将病人置于舒适体位，衣扣扣好。7整理床单，清理用物。46急重症护理学循环功能的监护 二）操作方法46急重症护理学循环功能的监护（三）注意事项 1若存在规则的心房活动，则应选择P波显示较好的导联。 2安放电极时，必须避开除颤电极板放置的位置，已被紧急时进行胸外电除颤。 3导联线应从颈前引出连接显示器，不要从腋下或剑突下引出，以防病人翻身时拉脱电极，折断导线，影响监测。 4心电监测只是为了监测心率、心律变化。若需分析ST段异常或更详细地观察心电图变化，应作常规导联心电图。 5注意观察安放电极的局部皮肤，超过72h应更换位置，以防刺激过久致皮肤损伤。

52、 6使用中心监护仪时应及时输入病人资料，以防心电资料张冠李戴。（四）常见故障及原因 1交流电干扰 较常见，可能原因为电极脱落、导线断裂及电极膏干涸。 2肌电干扰 如寒战、颤抖、操作或膈肌运动等。 3心电图振幅低 可能为正、负电极间距离太近，或两个电极之一正好放在心肌梗死部位的体表投影区或电池耗尽。 4基线漂移 可能患者或电极固定不良。 5其它设备干扰 手机、激光设备、微波炉等。 6其他 患者身体与医生、护士、麻醉师接触。47急重症护理学循环功能的监护（三）注意事项47急重症护理学循环功能的监护三、心电监护的临床意义1及时发现和诊断致命性心律失常及其先兆 通过监测及时发现，使急性心肌梗死和其他危

53、重心脏病患者的心律失常猝死率明显下降，通过动态观察心律失常的发展趋势和规律，可预见致命性心律失常的发生。 2指导临床抗心律失常治疗 通过心电监护可初步确定心律失常的类型和程度，有助于选择治疗方法及时机，同时还能有效评价疗效及不良反应。 3指导其他可能影响心电活动的治疗 当其他非抗心律失常治疗措施有可能影响到心电活动时，可通过心电监护给予指导。 4监测和处理电解质紊乱 电解质紊乱可诱发各种心律失常，通过心电监护及时发现，并观察、处理。 5手术监护 对各种手术，特别是心血管手术的术前、术中和术后的监护；对各种特殊检查（心包穿刺、内镜等）、治疗（反搏、电击复律等）也要实施心电监护，。 6协助涉及临床

54、心电活动的研究工作。48急重症护理学循环功能的监护三、心电监护的临床意义1及时发现和诊断致命性心律失常及其先急重症护理学循环功能的监护培训课件五、案例评析案例11-4：患者男性，35岁，公安特警，自诉阵发性心慌2年余，近1个月来发作较频繁，每次发作数分钟至数十分钟不等，经休息后自行缓解，每周发作12次，曾去医院门诊多次作常规心电图及心脏彩超等检查，均未见明显异常。入院后第3天再次发作，心电监护示室上性心动过速，心率170210次/分，给予刺激咽喉及压迫眼球未能终止发作，在心电监护下速给予“心律平”70mg缓慢静脉推注后，逐渐转为窦性心律，心率7590次/分。 问题评析：通过动态心电监测，可以及

55、时发现和诊断致命性心律失常，降低危重症患者的死亡率。病例中，患者发作性心慌为心律失常（阵发性室上性心动过速）引起。此类心律失常只有在发作当时，心电活动异常，另因其工作性质使交感神经经常处于兴奋状态，易于发生心律失常，故门诊多次常规心电图及心脏超声检查未见异常。建议24小时动态心电监测，床旁备好抢救药物及抢救仪器，并持续心电监护，密切观察心律变化。50急重症护理学循环功能的监护五、案例评析案例11-4：患者男性，35岁，公安特警，自诉阵 第三节 心脏电复律术的护理一、概 述心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。（一）电复

56、律的机制心脏电复律的机制是将一定强度的直流脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，然后进入静息期，从而中断了心律失常的折返通道，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律，恢复窦性心律。脉冲电流发放的形式有两种，同步电复律是在患者自身心律的有效不应期中传递电脉冲，即放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期；非同步电复律是在整个室颤期间的任意时刻传递电脉冲又称为电除颤。51急重症护理学循环功能的监护 第三节 心脏电复律术的护理一、概 述心脏电（二）适应证电复律/除颤公认的适应证共五类：心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、

57、心室颤动/心室扑动。按传统观点，室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。按需复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括择期复律，主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者；急诊复律，室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；即刻复律，任何引起意识丧失或重度低血压; （三）禁忌证1伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者。2洋地黄过量引起的心律失常。3严重的低血钾。4心房颤动或心房扑动者，病程持续1年以上，或怀疑左心房内血栓形成，或心脏明显增大（尤以左心房扩大）者。5近期有栓塞史者，可抗凝治疗3周再行电复律。52急重症护理学循环功能的监护（二）适应证52急重症护理学循环功

58、能的监护二、电复律的操作根据电极放置的部位，电复律可分体外和体内电复律。电极板放置在胸壁为体外电复律。特殊情况下电极可置于体内者称为体内电复律。临床上以体外电复律应用最为广泛。（一）复律前准备1患者准备 室颤和室扑是电除颤的绝对适应证，是非选择性病例，不需作特殊术前准备，也无需向家属作详细说明，一切以争取时间、尽快实施电复律术为原则。除此以外对于选择性同步电复律者要做好以下准备：（1）向患者及其家属说明电复律的目的、临床意义和可能发生的并发症，合理分析对患者的利弊，以消除其疑虑，并取得其合作。（2）如有电解质紊乱，必须先给予纠正，尤其是低血钾。遵医嘱在复律前停服地高辛及洋地黄类药物。（3）电复

59、律前应禁食6h，并嘱患者排空大小便，取下假牙，去除身上金属物品。（4）建立静脉通道，为电复律中用药做好准备。（5）常规测血压、记录全程心电图以留作对照53急重症护理学循环功能的监护二、电复律的操作根据电极放置的部位，电复律可分体外和体内电复2用物准备 电复律机也称除颤器，检查除颤器各项功能是否完好，如电源有无故障，充电是否充足，各种导线连接情况，同步性能是否正常。另需备盐水、纱布及各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备、临时起搏器，及配有常规抢救药品的抢救车等。（二）操作方法1体位 患者卧于绝缘的硬板床上，取仰卧位或右侧卧位，充分暴露胸壁。操作者

60、站于患者右侧。2心电监测 连接除颤器导线，接通电源，并启动心电监测，选择R波较高导联进行示波观察。3吸氧 吸入100%纯氧515min，可增加电复律的安全性。4麻醉 清醒患者可缓慢静脉推注地西泮0.30.5mg/kg，并嘱患者数数，观察患者进入朦胧状态，睫毛反射消失，即可电复律。麻醉切忌过深，以免引起呼吸抑制。5选择电复律方式 心室扑动、心室颤动选用非同步电复律；室性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动选用同步电复律。6设置复律电量 根据心律失常的类型和病情设置电量（详见表11-6）54急重症护理学循环功能的监护2用物准备 54急重症护理学循环功能的监护7充电。8正确放置电极板 两电极