焦虑-抑郁-失眠的治疗策略课件

1、焦虑-抑郁-失眠及处理（Therapeutic Strategy of Insomnia AnxietyDepressive Disorders） 解放军总医院南楼神经科 张 熙一、失眠症与失眠症状【失眠症】有睡眠数、质量不满意的主诉和体验。 (入睡困难、睡眠不实、多梦、易醒、早醒、醒后再入睡难、日间疲乏或困倦等)。每周至少发生3次，并至少1个月失眠可引起病人焦虑、抑郁等心理异常，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。【说明】如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如焦虑、抑郁症等）的组成部分，不诊断为失眠症，而称为失眠症状失眠问题(失眠症的亚临床型) 有失眠的体验,但每周发生不到3次，持续不到1月

2、,或造成个体苦恼或影响个体的社会功能尚不明显，考虑为失眠问题二 情感障碍与失眠（一）失眠与情感障碍的关系失眠是情感障碍的主要症状之一抑郁症伴失眠的发生率为 男性65.6%，女性61.2% 门诊病人约90%的抑郁患者有失眠睡眠障碍表现：入睡困难、睡眠维持困难 及早醒等失眠是抑郁复发的重要危险因素，且提示预后较差Reynolds等报道，老年抑郁症在维持治疗阶段，睡眠质量较好的病人90%病情稳定；而主诉睡眠质量差的病人中，只有33%病情稳定（二）抑郁障碍的睡眠脑电特点睡眠维持障碍睡眠潜伏期延长觉醒次数增多后段睡眠障碍（早醒、再入睡难）睡眠结构改变NREM睡眠III-IV期减少REM睡眠比例增多 RE

3、M睡眠特点REM潜伏期缩短第1个REM期持续时间增加REM期眼动密度增加睡眠脑电图“微结构”变化NREM期EEG-波比率下降EEG半球间的一致性下降EEG频率的同步性下降（三）焦虑障碍与失眠惊恐障碍（Panic Disorder）广泛性焦虑障碍（GAD) 恐怖障碍（社会焦虑障碍）强迫症（Obsessive Compulsive Disorder） 创伤后应激障碍（PTSD）共性：入睡难、多觉醒、多梦、睡眠剥夺等惊恐障碍(PD)的失眠特点70%患者存在失眠睡眠惊恐发作出现在入睡后2-3小时， NREM的IIIII转换期, 持续2-8分钟病人对睡眠惊恐发作产生恐惧和紧张， 产生预期焦虑、上床睡觉回

4、避行为，加重惊恐症状 鉴别：睡眠癫痫、梦惊、 RBD、睡眠惊跳、 OSAS 等 PTSD的失眠特点噩梦多，易惊醒,且与创伤事件有关REM睡眠增多睡眠连续性及深睡眠损害睡眠肢动增多睡眠感知不良（Sleep state misperception）睡眠主观体验与客观表现不符：主诉睡眠不足或整夜未睡眠，但旁证者看其处于睡眠状态, 多存在药物滥用PSG检查：无明确客观异常（潜伏期、睡眠时程、睡眠结构)存在一定程度的焦虑躯体形式障碍性失眠（Somatoform Disorder）失眠与焦虑有关排除器质性疾病PSG: 排除其他睡眠障碍(睡眠惊跳、不安腿综合征、周期性腿动、OSAS等）人格障碍的睡眠特点（P

5、ersonality Disorder）具有人格障碍特点（偏执、分裂、强迫、表演型）间断性睡眠障碍：早醒、片断性睡眠或过度睡眠PSG：REM潜伏期缩短，I期睡眠延长、多次觉醒慢性疲劳综合征（Chronic Fatigue Syndrome）睡眠特点： 入睡困难，睡眠不实、多觉醒 或睡眠时间不短，但醒后无轻松感、日间思睡PSG： REM潜伏期缩短、 NREM、REM睡眠减少 NREM期出现干扰节律其他：身心易疲倦、情感障碍、记忆力减退 肌痛、关节痛等 三 焦虑-抑郁-失眠的处理认知行为、心理治疗睡眠限制 睡眠日记明确睡眠平均时间建立规律、合理的作息时间睡前不打盹根剧5-7天的睡眠效果，以15分钟

6、为单位增加或减少卧床时间 认知行为正常睡眠和不良睡眠宣教建立规律睡眠-觉醒周期了解有关失眠的非现实期望和误解了解对失眠的错误归因了解与睡眠质量差相关的焦虑行为和习得性无助 抗焦虑药物特点BDZ类抗焦虑药 奥沙西泮、罗拉西泮、氯硝西泮、阿普唑仑 特点：易产生耐受、依赖和撤药；不增加深睡眠, 产生宿醉效应等非BDZ类抗焦虑药(阿扎哌隆类） 特点：无催眠作用，不产生耐受、依赖和撤药症 状，明显缓解躯体焦虑症状三环类抗抑郁药（TCA）代表药物：阿米替林、多塞平优点 抗抑郁疗效肯定缺点 副反应突出 抗胆碱能作用、耐受性、依从性、安全性 5-HT再摄取抑制剂（SSRI）代表药物： 氟西汀、舍曲林、帕罗西汀

7、、氟伏沙明、西酞普兰优点 5-HT受体激动，抗焦虑、抑郁效果与 TCA 相当 安全性突出, 副反应显著减轻缺点 起效较慢， 对中、重度抑郁疗效欠佳 无5-HT2受体拮抗对改善睡眠不明显5-HT双作用机制的药物 (Allosteric Serotonin Reuptake Inhibitor, ASRI)艾司西酞普兰结合基本位点抑制5-HT再摄取 结合异构位点增强5-HT再摄取抑制作用加强的5-HT双作用机制起效快、临床治愈率高重度抑郁有效不良事件较少、耐受性较好5-HT及NE 双递质再摄取抑制剂（SNRI） 文拉法辛 优点：起效较快、对难治性抑郁有效 缺点：可引发血压升高、性功能障碍 无5-H

8、T2A受体拮抗作用5-HT受体拮抗及再摄取抑制剂（SARI） 曲唑酮 5-HT2A 受体拮抗及 5-HT再摄取抑制剂 具有抗抑郁、改善睡眠及勃起功能作用奈法唑酮 5-HT2受体拮抗 / 较弱的 5-HT及 NE再摄取抑制 能改善睡眠质量NE及特异性5-HT能抗抑郁剂（Noradrenergic & specific serotonergicantidepressants, NaSSA）米氮平增加NE / 阻断5-HT2受体 优点：改善睡眠、食欲 缺点：白天嗜睡、体重增加焦虑-抑郁-失眠总体原则 焦虑-抑郁-失眠应齐抓共管、通盘考虑非药物治疗：认知行为、心理、生物反馈等药物治疗：安全、有效、个体化、联合用药抑郁症不宜单一使用BDZ类（加重抑郁症状）不宜常规使用抗精神病类药物治疗失眠焦虑-抑郁-失眠的联合用药问题抗抑郁较强药物（SSRIs、文拉法辛）与镇静较强的曲唑酮、米氮平或奈法唑酮等联合使用