急性胰腺炎临床医学知识培训课件

1、急性胰腺炎临床医学知识急性胰腺炎临床医学知识急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的1020%病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达4070%本病的死亡率已降至12%左右概述急性胰腺炎临床医学知识2急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多概述急性胰腺炎临床医学知识胆石高脂肪高蛋白饮食、酒精高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注SOD功能障碍（占34%，Tamasky）解剖异常十二指肠降段憩室胰腺分裂甲旁亢骨髓瘤急性胰腺炎的病因急性胰腺炎临床医学知识3胆石急性胰腺炎的病因急性胰腺炎临床医学知识3肉眼及影像学检查无法发现结石B超、CT、MRCP测不出过去

2、所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径55岁 RBC压积降低10%以上 WBC16000 血钙11.1 PaO2150 碱丢失4mmol LDH350 尿素氮升高1.7mmol 液体丢失6L1-3项:轻度,死亡率0.5%; 1-5项:中度,死亡率40%1-6项:重度,死亡率55岁 RBCGlascow分级标准1.WBC 150005.血钙 2mmol2.血糖 10mmol6.白蛋白 16mmol7.LDH 600U4.PaO2 8KPa8.GOT 100U有3项或3项以上为重度。急性胰腺炎临床医学知识8Glascow分级标准1.WBC 150005.血钙 2mBank分级标准1.

3、心：休克，心率130次， 心律不齐，ECG异常5.白蛋白：降低2.肺：呼吸困难， PaO260mmHg,ARDS6.血液：血球压积降低，DIC3.肾：小便量50ml/h, BUN 升高，Cr升高7.NS:烦躁，意识障碍4.代谢：Ca+,pH无一项：轻度，有1项或几项为重度，死亡率50%急性胰腺炎临床医学知识9Bank分级标准1.心：休克，心率130次， 5.白蛋白：传统治疗是基础中西结合有前途腹腔灌洗效果好内镜治疗是突破SAP非手术治疗的原则急性胰腺炎临床医学知识10传统治疗是基础SAP非手术治疗的原则急性胰腺炎临床医学知识1疼痛可：增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高加重Oddi括约肌痉挛

4、引起或加重休克可能导致胰-心反射，引起猝死解痉镇痛的重要性急性胰腺炎临床医学知识11疼痛可：解痉镇痛的重要性急性胰腺炎临床医学知识11解痉宁（Bascopin）苯噻苯酸（Fiaprotenic acid）：强烈抑制外分泌及镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无药物依赖性。硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。杜冷丁+阿托品常规药物止痛急性胰腺炎临床医学知识12解痉宁（Bascopin）常规药物止痛急性胰腺炎临床医学知识控制：借助MJ电子泵自己控制药物输注。 配方：吗啡0.1mg/ml+氟哌啶0.1mg/ml+布比卡因1

5、mg/ml，还可用曲马多、杜冷丁等用法：首次量510ml，单次注入量2ml/次，持续输入量1.5ml/h，锁定时间15分钟减少副作用：可在配方中加入适量的莨菪碱、阿托品、新斯的明等，避免止痛剂的副作用疼痛自控疗法（PCA）急性胰腺炎临床医学知识13控制：借助MJ电子泵自己控制药物输注。疼痛自控疗法（PCA）改善微循环微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因快速补液扩容、抗休克中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循环复方丹参注射液滴入生长抑素降低氧自由基的活性增加抗氧化剂维生素C的含量防治胰腺坏死急性胰腺炎临床医学知识14改善微循环防治胰腺坏死急性胰腺炎临床医学知识14我国救治SA

6、P的一大优势，使SAP的死亡率降至16.6%有利于肠蠕动的恢复，减少肠源性感染，对MOF 有肯定的预防作用改善腹腔脏器的血供、减少炎性渗出、促进炎症消散本院用口服50克大黄浸泡液治疗轻症AP，用清胰汤加减治疗SAP取得良好的效果。中药治疗急性胰腺炎临床医学知识15我国救治SAP的一大优势，使SAP的死亡率降至16.6%中药选择原则能透过血-胰屏障脂溶性高常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑比较理想的联用方案喹酮类+甲硝唑（替硝唑）不宜使用氨基糖甙类抗菌素联合应用抗生素急性胰腺炎临床医学知识16选择原则联合应用抗生素急性胰腺炎临床医学知识16

7、PPI 40mg iv bid抑酸剂的应用急性胰腺炎临床医学知识17PPI 40mg iv bid抑酸剂的应用急性胰腺炎临床医学疗效改善症状, 减少并发症, 降低死亡率适应证轻型AP有轻度出血坏死倾向者SAP 有重要器官功能衰竭）SAP 有胰性腹水、胸水、感染严重SAP 手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂奥曲肽：0.1mg ih q4-6h, 或 0.25mg ivgtt bid施他林: 0.25mg ih q1h, 或 0.25mg ivgtt bid生长抑素急性胰腺炎临床医学知识18疗效生长抑素急性胰腺炎临床医学知识18抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施Parson 应用腹腔灌洗晚期胰源性

8、败血症的发生率：57%30%因败血症死亡者：43% 0IV级或V级病人败血症的发生率：83% 33%败血症病人的病死率：33% 0我们应用腹腔灌洗多例出血坏死性胰腺炎病人无1例死亡腹腔灌洗的疗效急性胰腺炎临床医学知识19抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施腹腔灌洗的疗效急性胰腺炎临急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减低MOF的发生率腹腔灌洗的理论依据急性胰腺炎临

9、床医学知识20急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹腔灌洗的理论依据急性胰腺脐上置输入导管，脐下置引流导管腹腔透析猪尾巴导管灌洗方法急性胰腺炎临床医学知识21脐上置输入导管，脐下置引流导管灌洗方法急性胰腺炎临床医学知识急性胰腺炎临床医学知识22急性胰腺炎临床医学知识22指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行灌洗要充分适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂灌洗时间一般不短于5天终止灌洗的指征症状体征消失血生化指标正常放出的灌洗液化验正常停止灌洗观察1天，若病情稳定再拨管腹腔灌洗治疗的体会急性胰腺炎临床医学知识23指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水腹腔灌洗

10、治疗的体会急性急性胰腺炎临床医学知识培训课件血液过滤用胰酶抑制制剂（NM）作抗凝剂胰蛋白酶清除率：92.6%（肝素5.5%）局部动脉持续灌注选择胃十二指肠动脉或肝固有动脉灌注胰酶抑制剂早期应用疗效好胰酶抑制剂的使用方法急性胰腺炎临床医学知识25血液过滤胰酶抑制剂的使用方法急性胰腺炎临床医学知识25急性胰腺炎临床医学知识26急性胰腺炎临床医学知识26是胆源性AP治疗的突破性进展能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达97.1%并发症少：13%安全性好作胰腺坏死灶清创前作EST，可免胆道探查并发MOF或胆源性脓毒血症时，可作ERCP清除胆石对微胆石所致的AP有诊断

11、和治疗双重价值是预防胆源性AP的重要措施使胆源性AP发病率OR为0.51，病死率OR为0.44内镜治疗急性胰腺炎临床医学知识27是胆源性AP治疗的突破性进展内镜治疗急性胰腺炎临床医学知识2内镜治疗与保守治疗的比较急性胰腺炎临床医学知识28内镜治疗与保守治疗的比较急性胰腺炎临床医学知识28治疗性ERCP治疗胆源性AP的疗效比保守治疗好SAP作治疗性ERCP不仅不是禁忌症，而是最有效的抢救措施治疗性ERCP应在确诊后2472小时进行，越早治疗，效果越好努力提高和普及ERCP的操作技术更新内镜治疗观念急性胰腺炎临床医学知识29治疗性ERCP治疗胆源性AP的疗效比保守治疗好更新内镜治疗观CT引导下经皮

12、导管引流术(Freeng 报道)：感染性坏死性胰腺炎 34例经增强 CT 证实胰腺的坏死部位与面积 CT 引导下经腹腔放置1028F的导管每8小时冲冼1次，平均引流时间为85天24小时引流量500mg %忌用脂肪乳有疗效相反的报道全胃肠外营养（TPN）急性胰腺炎临床医学知识34降低死亡率全胃肠外营养（TPN）急性胰腺炎临床医学知识34胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行可经内镜将导管插到屈氏韧带附近认为早期应用TEN比TPN更为适宜完全胃肠营养（TEN)急性胰腺炎临床医学知识35胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行完全胃肠营养（TEN)急性胰腺炎细胞因子拮抗剂：如IL-2、IL-10、可溶性TNF受体和IL-1受体拮抗剂胆囊收缩素受体拮抗剂：前列腺素氧自由基清除剂钙离子拮抗剂其 他急性胰腺炎临床医学知识36细胞