急腹症的诊治培训课件

1、急腹症的诊治急腹症的诊治教学内容与重点比较常见外科急腹症的异同点掌握外科急腹症的诊治思路2急腹症的诊治教学内容与重点比较常见外科急腹症的异同点掌握外科急腹症的诊治1、概 述急腹症是指以急性腹痛为主要症状的一系列疾病的总称。急腹症的定义3急腹症的诊治1、概 述急腹症是指以急性腹痛为急腹症的定义3急腹症的诊概 述急腹症的分类急腹症内科急腹症外科急腹症4急腹症的诊治概 述急腹症的分类急腹症内科急腹症外科急腹症4急腹症的诊 外科急腹症是指由外科疾病引起的、以急性腹痛为就诊主要的临床表现、常需紧急外科手术治疗的一些列疾病的统称。什么是外科急腹症?概 述5急腹症的诊治 外科急腹症是指由外科疾病引起的、以急

2、性腹痛为就诊外科急腹症的共同特征概 述（一）发病突然；（二）病因复杂；（三）病情危重；（四）病死、病残率高。6急腹症的诊治外科急腹症的共同特征概 述（一）发病突然；6急腹症的诊治 男性，29岁。 主诉：腹痛6天，伴腹泻5天、高热1天入院。 简要病史：6天前，患者感右下腹隐痛，次日开始解稀水样便，每日数十次，量少，有“里急后重”感。 诊治经过：外院拟以“急性肠炎”给予消炎补液治疗。1天前，出现高热，检查：T 40C、BP 70/50mmHg，全腹均有压痛、反跳痛，以右下腹明显，移动性浊音（+）。病例一7急腹症的诊治 男性，29岁。病例一7急腹症的诊治病例一急诊手术，术中发现腹腔有脓性腹液2000

3、ml，给予清除病灶，冲洗引流。诊断为：急性阑尾炎并发穿孔、中毒性休克 术后并发ARDS、肾衰、肝衰，经普外、ICU、呼吸内科、肾内科等多科室联合救治30余天，耗资20余万元，患者才获得治愈。8急腹症的诊治病例一急诊手术，术中发现腹腔有脓性腹液2000ml，诊断为：外科急腹症的发生率与死亡率9急腹症的诊治外科急腹症的发生率与死亡率9急腹症的诊治200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,

4、000Surgical abdomen CasesPopulationSurgical abdomen CasesTotal US Population x 1,0002025外科急腹症的预期发生率10急腹症的诊治200,000400,000600,000800,0001, 及时诊治 痊愈 急腹症 延误治疗 腹膜炎 误诊误治 中毒性休克 死亡 MODS 是否正确的认识急腹症直接决定其预后11急腹症的诊治 及时诊治 外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹中上腹腰背部左下腹脐周耻骨联合上区12急腹症的诊治外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹中上腹腰背部左下腹脐周 A、右上腹剧痛、肩胛区放射痛 B

5、、胆囊肿大+ Murphys征（+） C、发烧时WBC 、少有黄疸 D、临床“4F”特征： Female/Forty/Fat/Fertile常见急腹症的特点急性胆囊炎、胆石症 Acute cholecystitisCholelithiasis13急腹症的诊治 A、右上腹剧痛、肩胛区放射痛常见急腹症的特点急性胆囊A、钻顶样痛，突发突停B、腹部体征轻C、有呕吐或排出蛔虫史D、早期WBC可正常 Ascariasis of bile tract胆道蛔虫症常见急腹症的特点14急腹症的诊治A、钻顶样痛，突发突停 Ascariasis of bileA、右上腹绞痛B、寒战、高烧C、黄疸D、易并发休克E、中枢

6、神经抑制症状F、WBC增高 Charcot 三联征 Acute obstructive suppurative cholangeitis急性梗阻性胆管炎常见急腹症的特点Reynolds五联征15急腹症的诊治A、右上腹绞痛Charcot Acute obstruct较少见急腹症的特点细菌性肝脓肿A、肝区持续性钝痛B、高热，全身中毒症状明显，进展快肝癌破裂A、右上腹突发剧痛B、很快出现休克，腹腔穿刺出不凝血 16急腹症的诊治较少见急腹症的特点细菌性肝脓肿A、肝区持续性钝痛肝癌破裂A、外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹中上腹腰背部左下腹脐周耻骨联合上区17急腹症的诊治外科急腹症与腹部分区的关系右

7、下腹右上腹中上腹腰背部左下腹脐周Acute perforation of ulceration in upper digestive tractA、有溃疡病史B、突然发作的“刀割样”腹痛C、腹膜刺激征明显（“板样腹”）D、气腹症（膈下有游离气体）E、WBC升高急性胃十二指肠溃疡穿孔常见急腹症的特点18急腹症的诊治Acute perforation of ulceratio Acute pancreatitisA、饱餐、或饮酒史B、腹痛：上腹部、横带状、向腰背部放射C、常伴有休克、或MODSD、腹膜刺激征E、血、尿淀粉酶F、血性腹水急性胰腺炎常见急腹症的特点19急腹症的诊治 Acute panc

8、reatitisA、饱餐、或饮外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹腰背部中上腹左下腹脐周耻骨联合上区20急腹症的诊治外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹腰背部中上腹左下腹脐周A、腰腹部绞痛+会阴部放射痛B、血尿C、无腹膜刺激征D、X线片可见结石影Urololiathesias肾盂及输尿管结石常见急腹症的特点21急腹症的诊治A、腰腹部绞痛+会阴部放射痛Urololiathesias外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹左下腹中上腹腰背部脐周耻骨联合上区22急腹症的诊治外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹左下腹中上腹腰背部脐周A、下腹部剧痛B、下腹部包块C、妇检阳性发现D、超声检查有助诊断R

9、otation of overran cyst卵巢囊肿扭转常见急腹症的特点23急腹症的诊治A、下腹部剧痛Rotation of overran cys1.胆绞痛放射至右肩胛区2.胆绞痛及阑尾炎早期3.十二指肠溃疡穿孔4.胆囊炎5.急性胰腺炎6.肠绞痛或阑尾炎早期7.阑尾炎8.左输尿管结石 9.右髂窝脓肿 10.横结肠梗阻 11.宫外孕疼痛部位与外科急腹症的关系24急腹症的诊治1.胆绞痛放射至右肩胛区2.胆绞痛及阑尾炎早期3.十二指病例二 患儿，男，6岁。 主诉：发热伴腹痛、腹泻1天入院。 简要病史：1天前，患者体温升高，最高38.5 C，给予降温治疗后症状缓解。后感右下腹疼痛伴，并解稀水样便，

10、3-5次，量少。 既往史：患儿2天前有上 呼吸道感染病史。 25急腹症的诊治病例二 患儿，男，6岁。25急腹症的诊治诊治经过：拟诊以“急性阑尾炎”，急诊手术治疗。术中见阑尾正常，肠系膜处淋巴结肿大，术中诊断：“肠系膜淋巴结炎”。给予抗感染及抗病毒治疗治疗。患儿痊愈出院。病例二庸 医 神 医26急腹症的诊治诊治经过：拟诊以“急性阑尾炎”，急诊手术治疗。术中见阑尾正常 A、转移性右下腹痛 B、右下腹压痛或腹肌紧张 C、恶心、呕吐 D、低热 E、血象中白细胞中度增高常见急腹症的特点1 急性阑尾炎(Acute appendicitis)27急腹症的诊治 A、转移性右下腹痛常见急腹症的特点1 急性阑尾炎

11、(AIntestinal obstructionA、痛、呕、胀、结B、肠鸣音亢进、或气过水声C、常有腹部手术史D、X线检查有小肠积气及多个气液面3 肠梗阻常见急腹症的特点28急腹症的诊治Intestinal obstructionA、痛、呕、胀、Isolocated pregnancyA、有闭经史，阴道流血； B、尿妊娠试验（+）C、下腹痛全腹痛；D、腹膜刺激征轻； E、宫颈触痛+后穹隆穿刺有血；8 宫外孕常见急腹症的特点29急腹症的诊治Isolocated pregnancyA、有闭经史，阴道流A、下腹部剧痛B、下腹部包块C、妇检阳性发现D、超声检查有助诊断Rotation of overr

12、an cyst9 卵巢囊肿扭转常见急腹症的特点30急腹症的诊治A、下腹部剧痛Rotation of overran cysA、腰腹部绞痛+外阴部放射痛B、血尿C、无腹膜刺激征D、X线片可见结石影Urololiathesias10 肾盂及输尿管结石常见急腹症的特点31急腹症的诊治A、腰腹部绞痛+外阴部放射痛UrololiathesiasA. 腰背部突然持续胀痛B. 腹部逐渐增大的、搏动性肿块C. 可有血压下降，但无发热D. 白细胞不高比较少见急腹症的特点血管病变相关：胸、腹主动脉夹层32急腹症的诊治A. 腰背部突然持续胀痛比较少见急腹症的特点血管病变相关：胸比较少见急腹症的特点A.有高血压病史；

13、B.胸背部撕裂样剧痛；C.腹部体检无阳性体征；D.伴有肢体或脏器缺血；E.白细胞不高。血管病变相关：腹主动脉瘤破裂33急腹症的诊治比较少见急腹症的特点A.有高血压病史；血管病变相关：腹主动脉比较少见急腹症的特点肠系膜上动脉栓塞A. 老年或慢性房颤患者，多消瘦；B. 症状重，体征轻；C. 肠鸣音减弱；D. 后期可有腹膜刺激征。34急腹症的诊治比较少见急腹症的特点肠系膜上动脉栓塞A. 老年或慢性房颤患者比较少见急腹症的特点肠系膜上静脉血栓形成A. 有长期卧床或血液高凝史；B. 症状渐重，有轻度发热；C. 腹胀明显，后期有腹膜刺激征；D. 直肠指诊：洗肉水样便；E. 术前诊断困难，常发生肠坏死35急

14、腹症的诊治比较少见急腹症的特点肠系膜上静脉血栓形成A. 有长期卧床或血（一）病史（二）体征（三）辅检（四）分析判断外科急腹症诊断与治疗策略外科急腹症诊断步骤36急腹症的诊治（一）病史外科急腹症诊断与治疗策略外科急腹症诊断步骤36急腹（一）病史现病史既往史社会背景药物史（包括吸毒）家族史月经史全面 详细 准确37急腹症的诊治（一）病史现病史全面 详细 准确37急腹症的诊治（一）病史现病史年龄发病诱因疼痛发作时间和当时的活动部位、性质、程度及变化情况加重或缓解的因素伴随症状有无放射痛或转移痛38急腹症的诊治（一）病史现病史年龄38急腹症的诊治（一）病史现病史：年龄肠套叠多见于2岁以内肠系膜淋巴结炎

15、一般见于青少年恶性梗阻或穿孔少见40岁以内39急腹症的诊治（一）病史现病史：年龄肠套叠多见于2岁以内39急腹症的诊（一）病史现病史：诱因暴饮暴食急性胰腺炎，急性胃扩张，急性胃扭转腹痛前感冒病史肠系膜淋巴结炎饱食后剧烈活动小肠扭转小儿严重腹泻肠套叠40急腹症的诊治（一）病史现病史：诱因暴饮暴食40急腹症的诊治（一）病史现病史：腹痛腹痛部位腹痛特点伴随症状类似发作41急腹症的诊治（一）病史现病史：腹痛腹痛部位41急腹症的诊治（一）病史腹痛：部位前肠（食管、胃、十二指肠、胆、胰）上腹部中肠（空肠、回肠到横结肠右半）脐部 后肠（远端结肠）背、腰和腹股沟生殖泌尿器官耻骨上部和背部42急腹症的诊治（一）病

16、史腹痛：部位前肠（食管、胃、十二指肠、胆、胰）4腹 部 分 区右上腹右下腹左上腹左下腹耻骨联合上区脐周上腹部43急腹症的诊治腹 部 分 区右上腹右下腹左上腹左下腹耻骨联合上区脐周上腹部1.胆绞痛放射至右肩胛区2.胆绞痛及阑尾炎早期3.十二指肠溃疡穿孔4.胆囊炎5.急性胰腺炎6.肠绞痛或阑尾炎早期7.阑尾炎8.左输尿管结石 9.右髂窝脓肿 10.横结肠梗阻 11.宫外孕疼痛部位与外科急腹症的关系44急腹症的诊治1.胆绞痛放射至右肩胛区2.胆绞痛及阑尾炎早期3.十二指（一）病史腹痛：发生状态无预兆突发剧痛空腔脏器穿孔肠系膜动脉血栓 导致原来活动终止腹痛缓慢加重(1)急性胆囊炎急性胰腺炎近端小肠梗阻

17、不适疼痛剧烈(数)急性阑尾炎嵌顿性疝远端小肠梗阻结肠梗阻 憩室炎 45急腹症的诊治（一）病史腹痛：发生状态无预兆突发剧痛腹痛缓慢加重(1（一）病史腹痛：疼痛性质（1）钝痛，定位模糊局限在脏层腹膜炎症胃肠道胀气 脏器缺血泌尿系疾病锐痛，定位准确局限在壁层腹膜炎症往往有手术指证46急腹症的诊治（一）病史腹痛：疼痛性质（1）钝痛，定位模糊锐痛，定位准（一）病史腹痛：疼痛性质（2）持续性钝痛或隐痛一般是炎症或出血刺激腹膜阵发性绞痛可蠕动空腔脏器发生梗阻持续性腹痛阵发性加剧炎症与梗阻并存47急腹症的诊治（一）病史腹痛：疼痛性质（2）持续性钝痛或隐痛47急腹症（一）病史腹痛：伴随疼痛放射痛右侧肩背部疼痛：

18、胆道疾病左侧肩背部疼痛：左膈下积血或积脓大腿内侧或阴部痛：输尿管结石沿肋弓到后背：急性胰腺炎转移痛转移性右下腹痛急性阑尾炎十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎48急腹症的诊治（一）病史腹痛：伴随疼痛放射痛48急腹症的诊治（一）病史腹痛伴随症状：呕吐疾病本身引起呕吐内科性呕吐：吐在痛前外科性呕吐：痛在吐前腹痛引起的胃肠道反应引起呕吐的常见外科疾病急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎肠梗阻泌尿系结石引起呕吐的非外科疾病急性胃肠炎痛经子宫内膜移位49急腹症的诊治（一）病史腹痛伴随症状：呕吐疾病本身引起呕吐引起呕吐的常（一）病史腹痛伴随症状：发热外科疾病发热在腹痛后内科疾病发热在腹痛前低热 急性阑尾炎急性胆囊炎憩室炎

19、心肌梗塞高热 化脓性胆管炎泌尿系感染妇科感染肺炎50急腹症的诊治（一）病史腹痛伴随症状：发热外科疾病低热 50急腹症的诊外科急腹症疼痛的原因病因需紧急手术无需紧急手术炎症胆管炎阑尾炎，胆囊炎，迈克尔憩室炎，肝脓肿，腰大肌脓肿穿孔结肠穿孔憩室穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、自发性食管破裂、梗阻肠扭转嵌顿疝粘连性肠梗阻、炎性肠病、胃肠道恶性肿瘤、肠套叠缺血卵巢扭转肠系膜扭转伯格氏病、肠系膜栓塞、缺血性结肠炎、或睾丸扭转出血宫外孕破裂腹主动脉瘤破裂自发性脾破裂、胃肠道出血、出血性坏死胰腺炎51急腹症的诊治外科急腹症疼痛的原因病因需紧急手术无需紧急手术炎症胆管炎阑尾（1）持续性（没有间歇期）；（2

20、）由轻到重；（3）病变部位症状最明显。四种腹痛临床特点A、炎症性腹痛（急性阑尾炎）52急腹症的诊治（1）持续性（没有间歇期）；四种腹痛临床特点A、炎症性腹痛（1）发作突然；（2）持续性，范围广泛；（3）剧烈，如刀割样。四种腹痛临床特点B、穿孔性腹痛（溃疡穿孔）53急腹症的诊治（1）发作突然；四种腹痛临床特点B、穿孔性腹痛（溃疡穿孔）5（1）有受伤或停经史；（2）有循环或凝血指标改变为主；（3）主诉症状明显；（4）腹膜刺激征较轻；（5）症状和体征“分离”。四种腹痛临床特点C、出血或缺血性腹痛54急腹症的诊治（1）有受伤或停经史；四种腹痛临床特点C、出血或缺血性腹痛5（1）起病急；（2）阵发性；（

21、3）腹痛为绞痛，剧烈。四种腹痛临床特点D、梗阻性腹痛55急腹症的诊治（1）起病急；四种腹痛临床特点D、梗阻性腹痛55急腹症的诊治（二）体征、全身（）一般情况：生命体征、体位（）眼：有无黄染（）胸部：除外心、 肺疾症（）阴囊及股部：有无疝的嵌顿、腹部：视、触、叩、听、直肠指诊和阴道检查56急腹症的诊治（二）体征、全身、腹部：视、触、叩、听、直肠指诊和阴道（三）辅检 1、血常规+出凝血时间; 2、尿常规; 3、肝功、淀粉酶测定; 4、影像学检查： X线、超声; 5、腹腔穿刺; 6、造影检查; 7、腹腔镜; 8、CT.57急腹症的诊治（三）辅检 1、血常规+出凝血时间;57急腹症的诊治诊断性腹腔穿刺

22、术（三）辅检58急腹症的诊治诊断性腹腔穿刺术（三）辅检58急腹症的诊治(四)分析判断1、有无外科急腹症？2、病变在腹部哪一个器官？3、什么性质（炎症、梗阻、穿孔、缺血，还是出血）？明确三个问题：59急腹症的诊治(四)分析判断1、有无外科急腹症？明确三个问题：59急腹症的急腹症的诊治培训课件动口:认真“问” (询问病史) 动眼:认真“看” (察颜观色)动手:认真“查” (腹部触诊)动耳:认真“听” (腹部听诊)动脑:认真“想” (思维分析)经验与体会-“五动”61急腹症的诊治动口:认真“问” (询问病史) 动眼:认真“第一步：病史腹痛部位、性质、伴随症状第二步：体检腹部体征及其部位、范围第三步：

23、实验室第四步：影像学血常规、尿常规、血淀粉酶超声波、X线、CT明确诊断腹腔穿刺科室会诊请示上级病人主诉腹痛62急腹症的诊治第一步：病史腹痛部位、性质、伴随症状第二步：体检腹部体征及其 对于各类外科急腹症，及时采取包括手术在内的有效治疗，是最大限度保证疗效、减少并发症、降低病残率和死亡率的重要环节。急腹症的治疗原则63急腹症的诊治 对于各类外科急腹症，及时采取包括手术在内的有1、观察症状的变化2、定期复查体征的变化及趋势3、实验室检查4、生命体征的变化5、必要的影像学复查6、反复腹腔穿刺或灌洗诊断未确定病人的处置64急腹症的诊治1、观察症状的变化诊断未确定病人的处置64急腹症的诊治四禁：禁食 禁

24、止痛剂 禁泻剂 禁钡剂检查四抗：抗休克 抗感染 抗胀气 抗水电紊乱非手术治疗时，要“四禁四抗”65急腹症的诊治四禁：禁食 禁止痛剂非手术治疗时，要“四禁四抗”651、生命体征不稳定2、合并出血性休克3、合并中毒性休克4、血供障碍发生内脏绞窄5、非手术治疗8h以上，症状加重6、65岁以上老人更需及早手术急腹症手术治疗适应证66急腹症的诊治1、生命体征不稳定急腹症手术治疗适应证66急腹症的诊治1、止痛剂镇痛2、胃管减压3、维持体液平衡4、控制感染5、留置导尿6、控制并存病术前准备措施67急腹症的诊治1、止痛剂镇痛术前准备措施67急腹症的诊治中西医结合治疗西医（外科手术）治疗急腹症为主中医为辅，重在调理，具有疗程长、疗效慢的特点68急腹症的诊治中西医结合治疗西医（外科手术）治疗急腹症为主68急腹症的诊治治法：通里攻下，泻实通滞，缓解疼痛； 佐以清热、消毒、散瘀以调气血。 方剂：大承气汤加减大黄 15g