急性心肌梗死-护理查房课件

1、急性心肌梗死急性心肌梗死定义近期心梗的最新定义为：心肌坏死的生化标记物如肌钙蛋白的典型升高和逐渐降低，或肌酸激酶同工酶的快速升高及降低，并伴随至少一项以下表现：缺血症状；心电图上病理性Q波的出现；提示心肌缺血的心电图改变；曾行冠脉介入治疗；或病理解剖发现急性心梗。定义近期心梗的最新定义为：心肌坏死的生化标记物如肌钙蛋白的典病理生理学冠状动脉粥样斑块出现裂缝或破裂是AMI的始动事件。简言之，冠状动脉粥样斑块纤维帽的破裂使其内皮下基质暴露于血液循环的有形成分之中，引起血小板激活，产生凝血酶，最终导致血栓形成。这是一个动态过程，包括血管完全阻塞、部分阻塞及再灌注之间的转换。缺乏侧支循环的完全闭塞性血

2、栓常导致急性ST段抬高的心梗（STEMI）。STEMI和NSTEMI病理生理学机制相似，这就解释了在急性冠脉综合征中两者在最终结果、梗死范围及死亡率方面的实质性重叠，但因其需要即刻再灌注治疗，识别STEMI仍很重要。病理生理学冠状动脉粥样斑块出现裂缝或破裂是AMI的始动事件。临床诊断对于任何怀疑有心源性胸痛病史而就医的患者，均应立即行心电图检查并迅速解读，确定是否适合再灌注治疗。如果ECG提示急性ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞（LBBB），则具有再灌注治疗（直接PCI或溶栓治疗）的指征。典型症状+心电图改变+酶学异常临床诊断对于任何怀疑有心源性胸痛病史而就医的患者，均应立即行症状和体征典型

3、症状为剧烈的、胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，可放射至左臂，常伴有濒死感。这种不适类似于心绞痛，但程度更重、持续时间更长（常大于20分钟），且休息和硝酸甘油不能缓解。疼痛的高峰通常不立即出现，因此不同于肺栓塞和主动脉夹层。 A.发生AMI时可无胸痛，尤其是外科手术后患者、老年人或糖尿病患者。 B.若疼痛放射至背部，且为撕裂样或刀割样疼痛，应考虑有主动脉夹层的可能。伴随症状可包括出汗、呼吸困难、乏力、头昏、心悸、精神错乱、消化不良、恶心或呕吐。下壁心梗时胃肠道症状尤其常见。症状和体征典型症状为剧烈的、胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，可放射体格检查一般体格检查对帮助诊断AMI价值不大。但在排除类似AMI的其他

4、疾病、危险性分层、诊断即将发生的心力衰竭、作为基础检查以监测可能发生的AMI机械性并发症等方面意义重大。体格检查一般体格检查对帮助诊断AMI价值不大。但在排除类似A心肌标志物及正常值出现时间达峰时间恢复正常时间CK-MB（0.6-6.3）ng/ml4-6h18-24h36-72hTNI（0-0.04）ng/ml36h1-2d79dCK（38-174）u/l4-6h24h48-72hAST（8-40）u/l6-12h48h3-5dLDH（140-271）u/l12-24h48-72h1-2W心肌标志物出现时间达峰时间恢复正常时间CK-MB4-6h18实验室检查-1肌酸激酶同工酶（CK-MB）：C

5、K具有将磷酸肌酸和ADP转化为肌酸和ATP的功能，是有两个亚单位组成的复合体（M肌肉，B脑）CK-BB见于脑和肾脏，心肌和骨骼肌的CK同工酶主要是CK-MM，而CK-MB在心肌CK中约占25%，骨骼肌CK中占0-3%。开始采用酶学活性，现在几乎采用免疫学方法进行质量分析。在透壁性AMI患者，CK-MB在症状发作后4-6小时升高，18-24小时达峰，36-72小时恢复到基线水平。实验室检查-1肌酸激酶同工酶（CK-MB）：CK具有将磷酸肌实验室检查-2肌钙蛋白：肌钙蛋白复合物由TNT、TNI、TNC构成。 TNC在心肌和骨骼肌里完全相同，而TNT和TNI是不同的。因此TNT和TNI是心肌特异性的

6、。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6小时后，开始在血液中升高，升高的TNI能在血液中保持很长时间6-10天。 TNI具有高度心肌特异性和灵敏度，所以TNI已成为目前最理想的心肌梗死标志物。cTnT和cTnI在AMI后(36h)血中浓度很快升高，和CK-MB相当或稍早，它们测定的特异性和灵敏度明显高于CK-MB.cTn具有相当长的诊断窗口期(cTnI79天，cTnT更长).cTn对急性胸痛病人(无论有无骨骼肌损伤)的诊断均优于CK-MB.实验室检查-2肌钙蛋白：肌钙蛋白复合物由TNT、TNI、TN实验室检查-3肌酸激酶（CK）：CK在起病4-6小时升高，峰值在起病后24小时出现

7、，成功进行心肌再灌注的患者CK峰值可提前出现。CK水平升高对诊断STEMI帮助不大，对估计梗死心肌范围和AMI所处阶段方面价值更大。但许多情况下CK可出现假阳性升高，如骨骼肌疾病或创伤，心包炎心肌炎等。实验室检查-3肌酸激酶（CK）：CK在起病4-6小时升高，峰实验室检查-4谷草转氨酶（AST）：广泛分布于心、肝、骨骼肌、肾、胰、脾、肺、RBC中。其中以心肌细胞含量最丰富。主要存在线粒体中（MAST）。胞浆中（CAST）仅占12%，是可溶性的正常血清中AST很少，只有上述组织发生病变 时，才释放入血。溶血标本不能用于AST测定，因为RBC中AST是血清10倍。AST在心肌中含量最多，所以在急性

8、心梗时6-12h，48h达高峰，3-5d恢复正常 实验室检查-4谷草转氨酶（AST）：广泛分布于心、肝、骨骼肌实验室检查-5乳酸脱氢酶（LDH）：广泛分布在肾，其次心，骨骼肌，其它肝、脾、胰、肺，上述组织病变，血清中出现LDH。标本严禁溶血：因为RBC内LDH活力是血清内的100倍。急性心梗：12-24h，LDH，48-72h达高峰，1-2W后恢复正常。实验室检查-5乳酸脱氢酶（LDH）：广泛分布在肾，其次心，骨AMI：心电图分组与梗死相关动脉的关系分类堵塞的解剖部位心电图表现1.LAD近端2.LAD中段3.LAD远端或对角支4.中到大面积下壁（后壁、侧壁、右室）5.小范围下壁第一间隔支近端大

9、对角支近端，但在第一间隔支远端大对角支远端或对角支本身RCA近端或LCXRCA近端或LCXV1V6、aVL导联ST，束支或分支阻滞V1V6、aVL导联STV1V4或、aVL、V5V6导联ST、aVF导联ST段和下列任何一项：1.V1、V3R、V4R2.V5V63.V1R、V2RS、aVF导联ST段无其他AMI：心电图分组与梗死相关动脉的关系分类堵塞的解剖部位心电治疗-11.口服抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）2.吸氧3.硝酸甘油或硝酸酯类止痛，无效可以静脉给予吗啡4.再灌注治疗（直接PCI和溶栓，症状发生12小时内、ST段抬高、新发LBBB）治疗-1治疗-2辅助治疗1.卧床休息，持续心电监护

10、2.戒烟3.调脂4.抗凝血酶：肝素及低分子肝素5.-受体阻滞剂6.ACE-I7.钙通道阻滞剂8.镁9.控制糖尿病10抗心律失常11.主动脉球囊反搏（IABP）12.正性肌力药物治疗-2辅助治疗治疗-3内科介入治疗冠状动脉旁路移植治疗-3内科介入治疗护理休息吸氧止痛饮食排便心理护理病情观察护理休息关于卧床时间除重症患者外，一般情况下卧床时间不宜过长，病情稳定鼓励患者早期活动。若无并发症，24h后可在床上进行肢体活动，如坐起、进食、洗漱等，注意动作要缓慢，第3天可在床边活动，以后逐渐增加活动量，以活动不出现胸闷，心悸为宜。关于卧床时间关于病情观察心源性休克、恶性心律失常、心衰是本病的三大严重并发症，多发生在发病后的一周左右，尤其是24h内。AMI后心律失常多在24h内发生，而且有明显的时间段，即在上午7：00下午6：00易发生。恶性心律失常包括室速、室颤的发生也以凌晨5：00下午4：00的频率最高 ，因此，急性心梗患者发生后的第1个24h内更应加强监护，尤其早上交接班后，治