急性co中毒与高压氧治疗课件

1、急性CO中毒与高压氧治疗Acute CO Poisoning & Hyperbaric Oxygen Therapy海军总医院全军高压氧治疗中心胡慧军急性co中毒与高压氧治疗急性CO中毒与高压氧治疗Acute CO PoisoniCarbon monoxide poisoning is common, resulting in more than 50,000 emergency department visits per year in the United States .1Sources of carbon monoxide include faulty furnaces, inadeq

2、uate ventilation of heating sources, and exposure to engine exhaust. In China,1Hampson NB, Weaver LK. Carbon monoxide poisoning: a new incidence for an old disease. Undersea Hyperb Med 2007;34:163-168.急性co中毒与高压氧治疗Carbon monoxide poisoning is c一、中毒原因（etiology） 1、职业性CO中毒：炼焦、炼铁、铸造、煅烧、矿井放炮、瓦斯爆炸、火灾事故、内燃机

3、试车。2、生活性CO中毒：家庭取暖煮饭用的煤炉、北方烧炕生地炉、使用家庭热水器淋浴、使用木炭火锅、在密闭的汽车内打开发动机取暖。3、军事相关：射击、爆炸、坦克中发射榴弹、发射火箭、在帐蓬和坑道内用烧油煮饭取暖等。4、自杀手段：此种事故在国外较多见。 急性co中毒与高压氧治疗一、中毒原因（etiology） 1、职业性CO中毒：炼焦、山西矿难升井315人一氧化碳中毒2009年2月22日，山西焦煤集团西山煤电屯兰煤矿发生瓦斯爆炸事故，当班入井436人，已经有14人丧生，107人被困井下，315人升井。在升井的315人中，114人已送医院抢救，其中已有14人遇难。已升井的315人中均有不同程度的一氧

4、化碳中毒表现。急性co中毒与高压氧治疗山西矿难升井315人一氧化碳中毒2009年2月22日，山西焦吉林延边277人一氧化碳中毒15人死亡 急性co中毒与高压氧治疗吉林延边277人一氧化碳中毒15人死亡 急性co中毒与高压氧部分中毒群众在延边大学医院接受治疗 急性co中毒与高压氧治疗部分中毒群众在延边大学医院接受治疗 急性co中毒与高压氧治疗燃气热水器排风不畅致CO中毒2008年11月7日新疆一餐厅宿舍燃气热水器使用不当，19名女工CO中毒。急性co中毒与高压氧治疗燃气热水器排风不畅致CO中毒2008年11月7日新疆一餐厅宿中毒而亡的猫急性co中毒与高压氧治疗中毒而亡的猫急性co中毒与高压氧治疗

5、日常生活中的其他可能的CO中毒急性co中毒与高压氧治疗日常生活中的其他可能的CO中毒急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗二、毒 理（toxicology） CO 的物理特性：1、CO与空气相比略轻，相对密度0.967；2、CO微溶于水，易溶于酒精。急性co中毒与高压氧治疗二、毒 理（toxicology） CO 的物理特性：急性c二、毒 理（toxicology） 1、CO大部分（ 90左右 ）与血红蛋白发生紧密而可逆的结合，形成碳氧血红蛋白（COHb），丧失携氧功能，氧离曲线左移，使组织缺氧。 2、CO尚有1

6、015存在于血管外，与肌红蛋白、二价铁的细胞色素a3，细胞色素P450，以及过氧化氢酶，过氧化物酶相结合。损害线粒体功能，抑制细胞内呼吸。CO对细胞的直接毒性作用是中毒机制中的最重要因素。急性co中毒与高压氧治疗二、毒 理（toxicology） 1、CO大部分（ 90中国新闻网2006年12月9日安徽商报报道，“傻子瓜子”创始人年广久的长子年金宝11月28日与其公司一名女下属在该市一民房内神秘死亡。关于其死因，一直众说纷纭。急性co中毒与高压氧治疗中国新闻网2006年12月9日安徽商报报道，“傻子瓜子”创始经现场勘查、尸体检验、毒化检验，芜湖警方首先排除他杀和服毒自杀的可能性。经毒化检验，死

7、者心脏血液的一氧化碳饱和度高达34.08%。芜湖市公安局正式通报：两人确系一氧化碳中毒死亡，一氧化碳的产生是两人在封闭环境下长时间使用液化石油气热水器所致。（问题：病理特点？） 急性co中毒与高压氧治疗经现场勘查、尸体检验、毒化检验，芜湖警方首先排除他杀和服毒自三、病理（pathology）CO中毒对各个器官组织均有损害，尤其是大脑、心脏受损最为严重。大脑急性期脑充血、水肿、点状出血、坏死；慢性期基底节坏死、脱髓鞘病变。心脏急性期心肌细胞水肿、变性、多发坏死，心内膜下病灶多，心肌纤维断裂。 急性co中毒与高压氧治疗三、病理（pathology）急性co中毒与高压氧治疗三、病理（patholog

8、y）肺脏肺水肿、出血、渗出、坏死。 肝脏点状出血、坏死、肝窦扩张、充血。肾脏充血、肾实质间质肿胀、变性、坏死。肌肉肌肉出血、肿胀、横纹肌溶解。骨骼慢性CO接触性低氧者骨髓增生。皮肤红斑、水疱、坏疽。 急性co中毒与高压氧治疗三、病理（pathology）肺脏肺水肿、出血、渗出、坏四、临床表现 clinical manifestation1、CO对细胞的直接毒性作用使临床表现广泛多样，而特异性不强，且比单纯缺氧症更复杂，更严重。2、脑组织对缺氧最为敏感，故脑缺氧的症状与体征构成CO中毒的主要临床表现，也是诊断的重要依据。（问题：关于表现）3、皮肤、肌肉表现。急性co中毒与高压氧治疗四、临床表现

9、clinical manifestation皮肤和粘膜樱桃红色少见；是CO中毒的特征性表现，这是由于血中COHb浓度升高到一定程度而产生的；重度中毒幸存者才有可能呈现这种色泽。急性co中毒与高压氧治疗皮肤和粘膜樱桃红色少见；急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗四、临床表现 程度分级内科学上的分类方法中毒程度 症状 COHb浓度 并发症 转归 轻度多样 10%20 无 一般痊愈 中度 更严重 30%40 无一般无明显后

10、遗症 重度 昏迷等 超过50% 有 一般有后遗症 急性co中毒与高压氧治疗四、临床表现 程度分级内科学上的分类方法中毒四、临床表现 目前临床上常用的分类方法更简便中毒程度 昏迷时间并发症 转归 轻度无 无 一般痊愈 中度 小于4h 无一般无明显后遗症 重度 大于4h有 一般有后遗症 急性co中毒与高压氧治疗四、临床表现 目前临床上常用的分类方法更简便中毒0. 病例 （a case）患者男性，58岁。被人发现意识不清1小时。患者入院前一天约20时许，独自一人睡于一生有煤炉的房间，次日8时，其女儿推开门后，发现窗户紧闭，患者意识不清，呼之不应，卧于地上，可见呕吐物，小便失禁，立即呼叫急救中心。 急

11、性co中毒与高压氧治疗0. 病例 （a case）患者男性，58岁。被人发现意识不1. 询问病史 (case history )1房间大小、所处位置（？）及滞留的时间2同在一个房间的人症状3房间是否有煤炉、药瓶、凶器等，锁门方式4是否有心肺脑疾病史5曾做过哪些急救治疗 急性co中毒与高压氧治疗1. 询问病史 (case history )1房间大2.查体 (signs) 1生命体征2心肺3瞳孔4神经系统体征是否对称5皮肤、肌肉 急性co中毒与高压氧治疗2.查体 (signs) 1生命体征急性co中毒与高压氧既往有冠心病、慢性支气管炎病史2年余；一年前体检发现血糖增高，未进一步治疗。体检所见：呼

12、吸28次/分，血压90/50mmHg，心率122次/分，律不齐，可闻及早搏6次/分，无杂音。右下肺可闻及少许湿性罗音。右股外侧、右踝可见红斑及水疱，右上臂肿硬；浅昏迷，四肢肌张力高，四肢有不自主抽动，双侧腱反射（+），双侧巴彬斯基征可疑阳性。 急性co中毒与高压氧治疗既往有冠心病、慢性支气管炎病史2年余；急性co中毒与高压氧治3.辅助检查(auxiliary examination) A类：1HbCO定量或定性分析 2床边心电图 3头颅CT（中老年？）B类：1心肌酶谱 2血糖（糖尿病A类） 3血常规 4动脉血气分析（糖尿病A类） 5胸片（A类？B类？） 辅助检查的先后顺序 急性co中毒与高压氧

13、治疗3.辅助检查(auxiliary examination) 急性co中毒与高压氧治疗急性co中毒与高压氧治疗经高流量面罩吸氧、输液、导尿处理后，患者病情略好转。部分急诊检查结果已回报。血常规：白细胞计数 14.8109/L，中性粒细胞90%；HbCO定量 40；血气分析：PaO2 111mmHg，pH7.325，BE 4.1；血糖12.1mmol/L；CK 5560 U/L，CK-MB 152 U/L；心电图显示：窦性心律，110次/分，PR间期0.16秒，V1导联ST段抬高，V2、V3、V4导联ST段压低，V3V6导联T波倒置，房性早搏；头颅CT：未见明显异常。 急性co中毒与高压氧治疗

14、经高流量面罩吸氧、输液、导尿处理后，患者病情略好转。部分急诊五、诊断与鉴别诊断 (diagnosis)1糖尿病导致的昏迷2脑血管病： 急性脑梗死、急性脑出血、蛛网膜下腔出血3药物中毒4急性心肌梗死、心律失常5肺性脑病6其它有害气体：沼气、液化石油气、天然气7烫伤 急性CO中毒合并上述疾病？急性co中毒与高压氧治疗五、诊断与鉴别诊断 (diagnosis)1糖尿病导致的昏六、治 疗 (management)CO中毒的治疗目的是：加速CO从体内排出，解除CO对组织的直接毒性作用，纠正机体组织缺氧状态并恢复其功能。 急性co中毒与高压氧治疗六、治 疗 (management)急性co中毒与高压氧治疗

15、1 ATM - AirArterial PO2100 mmHgVenous PO234 mmHgCylinder RadiusArterial - 64 micronsVenous - 36 microns3 ATM - OxygenArterial PO22000 mmHgVenous PO2100 mmHgDiffusion RadiusArterial-247 micronsVenous-64 microns 急性co中毒与高压氧治疗1 ATM - AirArterial PO2Venous half-eliminating time of CO in dogsgaspressure（M

16、Pa） time（min）air0.1188oxygen0.132oxygen0.1925oxygen0.2812急性co中毒与高压氧治疗half-eliminating time of CO in七、高压氧治疗的指征 急性中、重度CO中毒，有并发症。中毒后昏迷时间超过4h，或长期暴露于高浓度CO环境超过8h，虽经抢救后苏醒，但不久病情又有反复者。中毒后恢复不良，出现精神、神经症状，如智能低下，思维障碍，失语、肢体活动障碍等。 意识虽有恢复，但血COHb曾一度升高；尤其是超过25%30%者。轻度中毒病人持续存在头痛、头晕、乏力等，或年龄40岁以上，或以脑力劳动为职业者。辅助检查：EEG,脑CT

17、异常者。 急性co中毒与高压氧治疗七、高压氧治疗的指征 急性中、重度CO中毒，有并发症。急性八、预后 (prognosis)中毒程度 并发症 转归 轻度无 一般痊愈 中度 无一般无明显后遗症 重度 有 痊愈、有后遗症、植物状态、死亡 急性co中毒与高压氧治疗八、预后 (prognosis)中毒程度 并发症 转归 轻度Areas of UncertaintySequelae Although carbon monoxide poisoning can cause myriad neurologic and neuropsychological problems, the incidence of

18、 sequelae after carbon monoxide poisoning is not clearly known.22Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2009;360:1217-1225.急性co中毒与高压氧治疗Areas of UncertaintySequelae 急Areas of UncertaintyVariability among Patients Responses to carbon monoxide exposures are variable. Exposed children often

19、become symptomatic earlier, and recover faster, than similarly exposed adults.33 Weaver LK, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002;347:1057-1067.急性co中毒与高压氧治疗Areas of UncertaintyVariabilitAreas of UncertaintyHyperbaric Oxygen Therapy It is not clear which pati

20、ents should receive hyperbaric oxygen therapy. Additional uncertainties about this therapy include the optimal chamber pressure, the optimal number of hyperbaric oxygen sessions, and the maximal interval after poisoning during which hyperbaric oxygen may still have a favorable effect.44Hampson NB, e

21、t al. Selection criteria utilized for hyperbaric oxygen treatment of carbon monoxide poisoning. J Emerg Med 1995;13:227-231.急性co中毒与高压氧治疗Areas of UncertaintyHyperbaricGuidelinesThe Undersea and Hyperbaric Medical Society recommends hyperbaric oxygen therapy for ：patients with serious carbon monoxide

22、poisoning as manifested by transient or prolonged unconsciousness, abnormal neurologic signs,cardiovascular dysfunction, or severe acidosis；patients who are 36 years of age or older, were exposed for 24 hours or more (including intermittent exposures), or have a carboxyhemoglobin level of 25% or mor

23、e. Undersea and Hyperbaric Medical Society, 2008.急性co中毒与高压氧治疗GuidelinesThe Undersea and HypGuidelinesA Clinical Policies Subcommittee of the American College of Emergency Physicians states that hyperbaric oxygen is a therapeutic option for carbon monoxidepoisoned patients; however, its use cannot be mandatedNo clinical variables, including carboxyhemoglobin levels, identify a subgroup of patients for whom hyperbaric oxygen is most likely to provide benefit or cause harm. American College of Emergency Physicians，2008急性co中毒与高压氧治疗GuidelinesA Clinical Policies 中国的