心血管病患者的胰岛素治疗-课件

1、心血管病患者的胰岛素治疗 This presentation will probably involve audience discussion, which will create action items. Use PowerPoint to keep track of these action items during your presentationIn Slide Show, click on the right mouse buttonSelect “Meeting Minder”Select the “Action Items” tabType in action items

2、as they come upClick OK to dismiss this boxThis will automatically create an Action Item slide at the end of your presentation with your points entered.心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件1心血管病患者的胰岛素治疗 心血管病患者的胰2型糖尿病与心血管疾病常见的伴随疾病心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件22型糖尿病与心血管疾病常见的伴随疾病心血管病患者的胰岛欧洲心脏病患者中糖调节异常的患病率调查4961例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者的患者进

3、行OGTT试验70%的患者存在糖尿病、IGT或IFG已知糖尿病患病率31%，其中93%为2型糖尿病2/3的隐匿性糖调节异常是通过OGTT发现的Euro Heart Hournal (2004) 25心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件3欧洲心脏病患者中糖调节异常的患病率调查4961例心脏病患者糖尿病患者中心血管疾病的发生率新诊断的2型糖尿病患者25%总糖尿病人群50%占糖尿病死亡原因65-75%Am Heart J 1999;138:5330心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件4糖尿病患者中心血管疾病的发生率新诊断的2型糖尿病患者25糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者Diabe

4、tes Care 2004 27: 455-60糖尿病非糖尿病心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件5糖尿病患者心血管疾病住院死亡率远远高于非糖尿病患者Diabe糖尿病是心血管疾病的等危症Cardiovascular deaths051015202530354045507-year incidence of cardiovascular events (%)Myocardial infarctionStroke - +No diabetestype 2 diabetesprior myocardial infarction - + - + - + - + - +Haffner, NEJM 199

5、8, 229-234心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件6糖尿病是心血管疾病的等危症Cardiovascular deUKPDS : 降低血糖显著降低心血管病变及死亡10203040500Relative risk reduction per 1% decrease in HbA1c (%)Microvascular endpointDiabetes deathMIAll-cause mortalityStrokeAmputation/Death from PVDUKPDS 35: BMJ 2000;321:40512 any 1% decrease in HbA1c was associat

6、ed with risk reduction心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件7UKPDS : 降低血糖显著降低心血管病变及死亡102030糖尿病高血糖时降糖治疗最有效的措施胰岛素治疗心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件8糖尿病高血糖时降糖治疗最有效的措施胰岛素治疗心血管病患2型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件92型糖尿病合理治

7、疗方法 胰岛素剂型介绍按作用时间分类速效胰岛素类似物（诺和锐）/短效人胰岛素（R）中效人胰岛素（NPH）预混人胰岛素诺和灵30R诺和灵50R心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件10胰岛素剂型介绍按作用时间分类心血管病患者的胰岛素治疗 pp短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵R心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件11短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素起始作用时间:0.5小时0

8、 中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵 N心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件12中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：1.5小时0 预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺

9、和灵30R心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件13预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小时）诺和灵50R心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件14预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时2型糖尿病患者的高胰岛素血症实质 高胰岛素原血症心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件152型糖尿病患者的高胰岛素血症实质 胰岛素原的

10、转化 胰岛素原 PC3 PC2裂解32,33胰岛素原 裂解65,66胰岛素原 CPH CPH去31,33胰岛素原 去64,65胰岛素原 PC2 PC3 胰岛素（51肽） C肽（31肽） 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件16 胰岛素原的转化 对照 DM 对照 DM 非肥胖 肥胖 正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件17 对照 DM 胰岛素原是引发心血管病变的元凶瑞典Uppsala地区 1221例1991年-1995年期间年龄70岁的男性随访10年评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率之间的关系基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩压

11、、胆固醇、空腹血糖校正以上指标后，胰岛素敏感性与CHD发生呈负相关，而胰岛素原与CHD发生呈正相关，真胰岛素与CHD无关EASD 2004心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件18胰岛素原是引发心血管病变的元凶瑞典Uppsala地区 122心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件19心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖心血管病患者的胰岛素治应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗心血管病患者的胰岛素治疗

12、 ppt课件20应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1m应激性高血糖禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增血糖控制目标：710mmol/l心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件21应激性高血糖禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛 注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件22 注意高

13、血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要胰岛素治疗降低心梗后的CK-MBChaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件23胰岛素治疗降低心梗后的CK-MBChaudhuri A. e胰岛素治疗降低心梗患者的CRPChaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件24胰岛素治疗降低心梗患者的CRPChaudhuri A. et胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1Chaudhuri A. et al. Circulati

14、on. 2004;109:849-854 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件25胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1Chaudhuri A. e应激状态可进餐胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ 睡前NPH或三餐前30分钟注射短效人胰岛素类似物+ 睡前NPH心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件26应激状态可进餐胰岛素强化治疗心血管病患者的胰岛素治疗 起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day剂量分配早餐前20-45%午餐前 20-30% 晚餐前20-30%睡前N 20-30%心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件27起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day心血管病患者的胰岛血糖监测血糖

15、监测全天78点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点）控制目标空腹57mmol/l餐后血糖11mmol/l的急性心梗患者在溶栓和使用B阻滞剂的基础上随机分为两组：常规降糖治疗组；胰岛素治疗组（静脉输注至少24小时-皮下胰岛素治疗至少3个月）心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件29DIGAMI 1研究：胰岛素治疗降低心梗患者的死亡率199胰岛素治疗组血糖显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件30胰岛素治疗组血糖显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组心胰岛素治疗组死亡率显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件31胰岛素

16、治疗组死亡率显著低于常规治疗组胰岛素治疗组常规治疗组非应激状态治疗原则同普通2型糖尿病患者胰岛素使用指征经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不能达标者心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件32非应激状态治疗原则同普通2型糖尿病患者心血管病患者的胰岛素治胰岛素分泌与血糖的关系 3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件33胰岛素分泌与

17、血糖的关系 3020100789101112124:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern8:0012:008:00Time心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件344:0025507516:0020:00 24:004:0胰岛素初始之选在已有口服降糖药物基础上加用睡前NPH初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU空腹血糖控制在4-8 mmol/L心血管病患者的胰岛素治

18、疗 ppt课件35胰岛素初始之选在已有口服降糖药物基础上加用睡前NPH心血管病如果睡前NPH剂量 20IU，或仍不能使血糖达标，可改为每日2次注射预混人胰岛素（30R或50R）推荐保留原有的双胍类、糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物，停用胰岛素促泌剂全天胰岛素剂量约1 IU/Kg/day心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件36如果睡前NPH剂量 20IU，或仍不能使血糖达标，可改为每替代治疗的方法如何利用简单方案？：一，两次注射/日：两次预混或自己混合R中长效 注意点1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较 难控制 量血糖 波

19、动午餐后血糖升高 NPH不能覆 盖 午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中NPH过量前半夜低血糖 NPH不足FPG 控制不满意心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件37替代治疗的方法如何利用简单方案？：心血管病患者的胰岛素治疗 替代治疗的方法如何使用预混胰岛素？早餐前2/3日剂量左右，30R多用： 70 NPH覆盖白天 晚餐前1/3日剂量左右 30R或 50R(注意NPH量) R : 以餐后血糖高低调整 NPH ：以空腹和下餐前血糖调整 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件38替代治疗的方法如何使用预混胰岛素？心血管病患者的胰岛素治疗 空腹血糖

20、较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚餐前剂量为全天总量的1/3调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件39空腹血糖较高者宜选用30R心血管病患者的胰岛素治疗 ppt 注意每日2次预混胰岛素注射往往对午餐后的血糖控制欠佳，可在午餐时服用二甲双胍或糖苷酶抑制剂心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件40 注意每日2次预混胰岛素注射往往对午餐后的血糖 胰岛素替代治疗的注意点 基础设定： NPH: 起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间 1416小时。 睡前 对FBG最好 故NPH 一次/日， 不能全部覆盖 NPH, 10Pm 基础 空白区 2Pm - 晚餐前 (若用超短效晚餐后3小时12N) 因此NPH一般两次注射/日： 8Am 10Pm 长效胰岛素， 能覆盖24小时较好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意， 造成餐前R用量 过大 心血管病患者的胰岛素治疗 ppt课件41 胰岛素替代治疗的注意点 基础设定：心血管病患者的