心血管病用药及进展培训课件

1、心血管病用药及进展心血管病用药及进展心血管病用药 抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用心血管病用药及进展2心血管病用药 抗高血压药物的应用心血管病用药及进展2新概念欧洲2003年(ESH/ESC)高血压治疗指南新概念1.血压从110/75开始每增加20/10-心血 管病死率增加1倍2.重视对收缩压的控制,联合用药,降压达标3.循证选择降压药物的原则,保护靶器官4.综合干预心血管危险因素,降低心血管事件发病率及病死率心血管病用药及进展3新概念欧洲2003年(ESH/ESC)高血压治疗指南新概念1第一线的抗高血压药物一、利尿剂二、 受体

2、阻滞剂三、钙离子拮抗剂四、ACEI五、 受体阻滞剂六、血管紧张素II受体阻滞剂心血管病用药及进展4第一线的抗高血压药物一、利尿剂心血管病用药及进展4降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。疗效不明显，且有副反应，改用另一类。联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药）(低剂量联合给药,降低各药副作用)心血管病用药及进展5降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量心血管病用药及降压药物治疗原则长效制剂，一日一次（T/P 50%）。小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。(既给药24小时,仍保持50%以上最大降压效应)固定小剂量复

3、方制剂。一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。心血管病用药及进展6降压药物治疗原则长效制剂，一日一次（T/P 50%）。利 尿 剂主要用于轻中度高血压尤其适用于老年、合并心力衰竭时增强其它降压药的疗效双氢克尿噻6 . 2525mg qd；吲哒帕胺1.252.5mg/d不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。心血管病用药及进展7利 尿 剂主要用于轻中度高血压心血管病用药及进展7 受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压 尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 与利尿剂合用疗效增强 禁用于传导阻滞、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰

4、竭 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常停药反跳 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等心血管病用药及进展8 受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压心血管病用药及进展8钙离子拮抗剂 用于各种程度高血压 尤其适用于老年人、冠心病 UA和AMI时禁用二氢吡啶类 不用于心力衰竭和传导阻滞 首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片 硝苯地平、尼群地平普通片心血管病用药及进展9钙离子拮抗剂 用于各种程度高血压心血管病用药及进展9ACEI 用于各种程度高血压 尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿、左心室肥厚患者 与利尿剂合用疗效增强 禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr3mg/dl 不良反应：干咳、

5、Cr升高、高钾、皮疹等，但对糖和脂质代谢无不良影响 卡托普利、依那普利、西拉普利等心血管病用药及进展10ACEI 用于各种程度高血压心血管病用药及进展10受体阻滞剂 适应症:各种程度的高血压，前列腺肥大 不良反应：体位性低血压、头晕嗜睡、心悸 哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔心血管病用药及进展11受体阻滞剂心血管病用药及进展11血管紧张素II受体阻滞剂 适用于各种类型高血压 适应症和疗效同ACEI 不良反应发生率低 氯沙坦、缬沙坦等心血管病用药及进展12血管紧张素II受体阻滞剂 适用于各种类型高血压心血管病用药联合用药合理的联合用药： ACEI利尿剂 钙拮抗剂阻滞剂 ACEI钙拮抗剂 阻滞剂利尿剂

6、阻滞剂 阻滞剂心血管病用药及进展13联合用药合理的联合用药：心血管病用药及进展13用药选择(个体化药物作用等)1心力衰竭ACEI, 利尿剂，CCB ?2老年收缩期高血压利尿剂，CCB (双氢吡啶类，长效）3糖尿病，蛋白尿ACEI, CCB4轻中度肾功能不全ACEI(非肾血管性）5心肌梗死-阻滞剂 （无内在拟交感作用），ACEI6稳定型心绞痛-阻滞剂，CCB7脂质代谢紊乱a阻滞剂，ACEI, CCB8妊娠甲基多巴， a阻滞剂9前列腺肥大a阻滞剂心血管病用药及进展14用药选择(个体化药物作用等)1心力衰竭ACEI, 其他药物治疗小剂量阿司匹林血压控制满意+高危冠心病+无胃肠道出血脂代谢紊乱 他丁类

7、 贝特类+对血脂影响小的降压药(钙离子拮抗剂 ACEI ARB)心血管病用药及进展15其他药物治疗小剂量阿司匹林心血管病用药及进展15心血管病用药 抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用心血管病用药及进展16心血管病用药 抗高血压药物的应用心血管病用药及进展16冠状动脉破裂斑块 致命性血栓斑块破裂处 形成血栓的脂质核心 胶原纤维帽心血管病用药及进展17冠状动脉破裂斑块 致命斑块 形成血栓 胶原心血管病用药AMI 的药物治疗溶栓药物：纤溶酶原激活剂-纤溶酶-降解纤维蛋白（血栓主要成分） 一.非纤维蛋白选择性（激活血液及血栓处） 尿激酶：

8、150万U iv30分内(配合低分子肝素12小时一次) （重组）链激酶：150万U iv1小时内(配合低分子肝素12小时一次)心血管病用药及进展18AMI 的药物治疗溶栓药物：纤溶酶原激活剂-纤溶酶-降 APSAC (甲酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物)心血管病用药及进展19 APSAC (甲酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物)心血二.纤维蛋白选择性（选择血栓部位） 直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶 1. rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)： 50mg iv(8mg iv-42mg 90分iv) 2.葡激酶等 3.出血少 再通率高 有前途的是 -TNK-t-PA心血管病用药及进展20

9、二.纤维蛋白选择性（选择血栓部位）心血管病用药及进展20AMI 的溶栓治疗溶栓治疗的并发症 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应 低血压心血管病用药及进展21AMI 的溶栓治疗溶栓治疗的并发症心血管病用药及进展21心绞痛的药物治疗（1）硝酸酯类药物：扩张静脉系统减少回心血流，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉。 硝酸甘油：舌下含服，12起效，30作用消失。也可静脉用药 二硝酸异山梨醇：最常用。520mg，23次/天。生物利用度40%欣康 5单硝酸异山梨醇酯：吸收完全，20mg，1-2次/天。生物利用度100%异乐定心血管病用药及进展22心绞痛的药物治疗（1）硝酸酯类药物：扩张

10、静脉系统减少回心血使用硝酸酯类药物的注意事项：1、副作用：头痛、头晕、心悸、面部潮红，多发生在用药初期。减少剂量可以减轻或消除症状。2、耐药性：与体内巯基过度消耗有关。3、忌用于青光眼患者。4、皮肤贴膜的贴用部位：前胸、腹部、上肢。 少数可出现皮肤的过敏反应。5、硝酸酯类药物应避光保存： 硝酸甘油片剂最长保存时间不超过3个月 心绞痛的治疗心血管病用药及进展23使用硝酸酯类药物的注意事项：心绞痛的治疗心血管病用药及进展2心绞痛的药物治疗（2）受体阻滞剂：降低心率、降低心肌收缩力、降低血压。适用于MI副作用：乏力、血脂升高、负性频率及负性传导、抑郁、支气管或血管痉挛、阳痿。突然停药可致症状反跳倍他

11、乐克：2550mg 每日两次 阿替洛尔：12.525mg 每日两次心血管病用药及进展24心绞痛的药物治疗（2）受体阻滞剂：降低心率、降低心肌收缩力应用受体阻滞剂时，应注意以下各点：1、与硝酸酯类合用可获得协同作用。 2、长期应用受体阻滞剂的患者，应避免突然停药。3、避免用于哮喘、慢喘支或心力衰竭患者。 4、不用或慎用于外周血管阻塞性疾病：可慎用 1受体高选择性的药物如康可3、定期复查血糖、胆固醇和甘油三酯；对糖尿病患者应选用高 1受体选择性的阻断剂。4、用药后心率变化：药物的治疗作用。要求将心率控制在5060次/分。心绞痛的治疗心血管病用药及进展25应用受体阻滞剂时，应注意以下各点：心绞痛的治

12、疗心血管病用药心绞痛的治疗（3）钙离子拮抗剂：扩张冠状动脉，抑制心肌收缩力，降低血压。 硝苯地平：10mg 每日三次。 地尔硫唑：3060mg每日三次 心血管病用药及进展26心绞痛的治疗（3）钙离子拮抗剂：扩张冠状动脉，抑制心肌收缩心绞痛的治疗应用钙拮抗剂时，应注意以下各点：1、对冠状动脉痉挛为主导致的心肌缺血效果好。2、适合于治疗心绞痛伴高血压的患者。3、与硝酸酯类药物同时服用，获得药物的协同效应。4、可与受体阻滞剂合用，获得药物的协同效应。但应注意药物的负性频率和负性传导作用。5、停药应逐渐减量，勿骤停，以免引起冠脉痉挛。6、不良反应：便秘、潮红、心悸、头痛、水肿等。 心血管病用药及进展2

13、7心绞痛的治疗应用钙拮抗剂时，应注意以下各点：心血管病用药及进心绞痛的治疗（4）抗血小板药物： 阿司匹林：最常用。100300mg/日。副作用：胃肠 道反应、过敏、出血。(抑制TXA2形成)氯吡格雷： ADP受体拮抗剂 75mg Bid，不良反应发生率低 (干扰ADP介导的血小板激活抑制血小板凝集) 服药2小时其效 47小时最大作用心血管病用药及进展28心绞痛的治疗（4）抗血小板药物：心血管病用药及进展28心绞痛的治疗（4）抗血小板药物： 血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂： 血小板糖蛋白b/a受体的激活是血小板凝集的最后共同通道 抑制各种原因导致的血小板激活，主要用于介入治疗 时预防血管再狭窄 阿

14、昔单抗(abciximab ,reopro)、替罗非班(Tirofiban)等不良反应：出血、血小板缺乏症心血管病用药及进展29心绞痛的治疗（4）抗血小板药物：心血管病用药及进展29（5）抗凝药物：抑制凝血酶 用于UA、AMI溶栓治疗或介入治疗后。禁用于出血者、严重高血压、严重肝、肾疾病、中风、孕妇等 。不良反应：出血。低分子肝素：0.3-0.6ml或5000u每日12次，腹部皮下注射普通肝素： 5000u静脉注射，以500-1000u/小时维持，保持ACT为正常对照的1.52倍心绞痛的治疗心血管病用药及进展30（5）抗凝药物：抑制凝血酶心绞痛的治疗心血管病用药及进展3受体阻滞剂 1.减慢心率

15、 降低体循环压 减弱心肌收缩力 -减少心肌耗氧量-控制心绞痛症状,改善缺血区氧供失衡 缩小梗塞面积 降低急性期病死率 无禁忌证常规使用 禁忌证:肺水肿 严重左心衰 收缩压90 支气管哮喘 严重窦缓 高度AVB 心血管病用药及进展31受体阻滞剂心血管病用药及进展31AMIACEI 影响心肌重塑 减轻心室过度扩张-减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率 小剂量-前壁心梗+左心功能衰竭获益最大 禁忌:AMI+收缩压A 降低心肌负荷-降低耗氧量 扩张冠状A-侧枝循环-预防心肌重塑洋地黄 24小时内不用 AMI恢复期+ACEI+利尿剂仍有充血性心衰- 可使用镁 不主张常规用 GIK AMI早期 可行 未定

16、心血管病用药及进展34硝酸酯类心血管病用药及进展34AMI后预防再梗二级预防 调脂+倍它阻滞剂+阿斯匹林+ ACEI 抗心律失常胺碘酮-可减少梗后室性心律 失常的死亡率 对总死亡率无影响 二级预防 -倍它受体阻滞剂 ICD-致命性心律失常戒烟 吸烟-心血管病死亡率增加50%心血管病用药及进展35AMI后预防再梗二级预防心血管病用药及进展35使血栓形成 斑块不稳定 心律失常戒烟-使心脏事件发生率下降7%-47%心血管病用药及进展36使血栓形成 斑块不稳定 心律失常心血管病用药及进展3心血管病用药 抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用心

17、血管病用药及进展37心血管病用药 抗高血压药物的应用心血管病用药及进展37地高辛利尿剂延缓疾病进展治疗残余临床症状ACE抑制剂b阻滞剂控制血容量心力衰竭药物治疗心血管病用药及进展38地高辛利尿剂延缓疾病进展治疗残余临床症状ACE抑制剂b阻滞剂应用洋地黄的注意事项 对心衰死亡率下降无作用-不主张早期使用 不用于无症状患者（房颤除外）心功能一级 与ACEI利尿剂合并使用 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与Beta阻滞剂合用时 定期复查电解质心血管病用药及进展39应用洋地黄的注意事项 对心衰死亡率下降无作用-心衰应用ACEI注意事项ACEI 抑制RAS激活 使缓激肽 降解

18、减少 -血管扩张 抗增生 AngII-培养心肌成纤维细胞DNA和蛋白质合成增加 组织 RAS激活在心肌重塑中起关键性作用 尽早使用，小剂量起始 37天剂量加倍(全部收缩性心力衰竭 -必须用 包括无症状心衰 EF3mg/I 高钾血症 低血压心血管病用药及进展40心衰应用ACEI注意事项ACEI 抑制RAS激活 使缓激死亡或心血管住院卡维地洛(n=696)安慰剂(n=398)Days050100200250300350400卡维地洛(n=696)安慰剂(n=398)病死率Days0501001502002503003504001.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.51.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5Risk reduction = 65%p0.001p0.001US 卡维地洛心力衰竭研究对严重临床事件的影响Packer et al (1996)Risk reduction = 38%心血管病用药及进展41死亡或心血管住院卡维地洛安慰剂Days05010020025The MERIT-HF Study Group (1999)随访月数%0369