心房颤动的治疗培训课件

1、心房颤动的治疗心房颤动的治疗房 颤 分 类根据持续时间：“三P”分类 1.阵发性（paroxysm）：7天 多48h 可自行复律 2.持续性（persistent）：7天 多需药物或 电复律治疗 半年 3.永久性（permanent）： 多半年，长 期存在，无复律适应症，不能转复或转复24h内又复发 初发房颤(initial AF)：首次出现的房颤，不论其有无症状和能否自动复律。心房颤动的治疗2房 颤 分 类根据持续时间：“三P”分类心房 颤 的 病 因心脏本身：MV疾患：MI及MS 高心病 冠心病：冠造证实的冠心病中，约 0.5- 1% 心肌病：10-15% 肺心病：4-5% 先心病：50岁

2、的ASD约54% 预激：20-25% 心肌炎、心包炎心外疾病：甲亢心房颤动的治疗3房 颤 的 病 因心脏本身：MV疾患：MI及MS心外房颤的治疗心房颤动的治疗4房颤的治疗心房颤动的治疗4治疗目标 寻找和纠正诱因与病因 恢复窦性心律 室率控制 预防血栓栓塞 心房颤动的治疗5治疗目标 寻找和纠正诱因与病因 恢复窦性心律 室率控制 预防节律控制 or 室率控制 ？ AFFIRM试验认为在治疗Persistent AF上心律与心率控制是等效的。心房颤动的治疗6节律控制 or 室率控制 ？ AFFIRM试验认为在治疗P节律控制心房颤动的治疗7节律控制心房颤动的治疗7转复和维持窦性心律益处： 1.消除症状

3、 2.改善血流动力学 3.减少血栓栓塞性事件 4.消除或减轻心房电重构心房颤动的治疗8转复和维持窦性心律益处：心房颤动的治疗8复 律 条 件（1）明显的基础心脏病病因已消除，如 甲亢治愈（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长（3）无栓塞史：无房室内附壁血栓 心房颤动的治疗9复 律 条 件（1）明显的基础心脏病病因已不 宜 复 律（1）左房50mm（2）病窦或房颤室率60次/分（3）心功能II级（4）房颤的f波各导联都小（5）血栓及甲亢征象（6）房颤半年以上心房颤动的治疗10不 宜 复 律（1）左房50mm心房颤动转复窦律的抗凝治疗 房颤持续时间超过48小时或不详： 复律前至少3周和复律后4

4、周抗凝（INR:2.03.0）。 心房颤动的治疗11转复窦律的抗凝治疗 房颤持续时间超过48小时或不详：心房颤动药物复律与电复律 (1)二者都有效，电复律比药物复律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关 (3)电复律需镇静、麻醉，药物复律无需麻醉 (4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律 失常作用心房颤动的治疗12药物复律与电复律 (1)二者都有效，电复律比药物复律有效心药 物 复 律 48h内 药物复律起重要作用 48h 药物复律成功率，电复律成功率较高 药物选择：Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律 影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏 病、年龄、心功能状态及用药

5、剂量心房颤动的治疗13药 物 复 律 48h内 药物复律起重要作用心房颤动的7天的房颤复律推荐用药 药物 给药途径 推荐级别 证据水平证明为有效药物 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或静脉 I A依布利特 静脉 I A心律平 口服或静脉 I A胺碘酮 口服或静脉 IIa A奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C地高辛 口服或静脉 III A索他洛尔 口服或静脉 III A 心房颤动的治疗147天的房颤复律推荐用药 药物 推荐用于超过7天房颤病人药物转复 药物 给药途径 推荐级别 证据水平有效药物多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或静脉 a A依布利特 静脉 a

6、 A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或静脉 b B奎尼丁 口服 b B效果较差或尚未充分研究普酰胺 静脉 b C索他洛尔 口服或静脉 A地高辛 口服或静脉 C 心房颤动的治疗15推荐用于超过7天房颤病人药物转复 药物 推荐用于房颤复律有效药物和剂量 药物 给药途径 剂量 不良反应胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓 直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长，尖端扭转 维持或30mg/kg，单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d，分次 直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服

7、，到 总量10g，0.2-0.4/d维持心房颤动的治疗16推荐用于房颤复律有效药物和剂量 药物 给药途径药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 20ml/min 禁用氟尼卡 口服 200-300mg 低血压，房颤L时加快AV 静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导依布利特 静脉 1mg/10min，必要时可重 QT延长，TdP 复1mg心律平 口服 450-600mg/kg

8、10-20min 低血压，加快AV 静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长，TdP、 消化道症状、低血压 心房颤动的治疗17药物 给药途径 电复律心室率快、症状严重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾心房颤动的治疗18电复律心室率快、症状严重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经直 流 电 转 复 方 法采用R波同步触发，避免引起室颤；首次宜用150-200J递增(75%成功)，若失败可用至360J；一般连续4次无效 ，不宜再用。心房颤动的治疗19

9、直 流 电 转 复 方 法采用R波同步触发，避免引起复律后维持窦性心律常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。 心房颤动的治疗20复律后维持窦性心律常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、胺碘阵发性、持续性房颤病人维持窦律 心脏病？ 无 有 氟尼卡 HF CAD HP 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH(+) LVH(-) 多非利特 无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普罗帕酮 多非利特 双异丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索他洛尔 双异丙吡胺 普酰胺 非药物治疗 双异丙吡

10、胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁心房颤动的治疗21阵发性、持续性房颤病人维持窦律 注意须根据不同的药物进行监测：IC类药物QRS的宽度用药前的150%，运动试验有助于发现QRS的增宽（频率依赖性阻滞）；IA或III类药物应在窦性心律下QTc应520ms。同时应定期监测血K，Mg，和肾功能。对一些病人（HF）应注意监测左室功能心房颤动的治疗22注意须根据不同的药物进行监测：IC类药物QRS的宽度用药前手术治疗导管消融治疗外科心脏迷宫手术 房颤的起搏治疗：主要用于预防阵发房颤的发生 （有争议）心房颤动的治疗23手术治疗导管消融治疗心房颤动的治疗23导管消融治疗 ACC/AHA/ESC指南：药物治疗无效、

11、发作频繁的症状性阵发性房颤是导管消融的理想适应证，将导管消融定位为阵发性房颤的二线治疗。 中华医学会心电生理和起搏分会：对于年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径50mm的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手段； 心房颤动的治疗24导管消融治疗 ACC/AHA/ESC指南：药物治疗无效、发作室率控制心房颤动的治疗25室率控制心房颤动的治疗25控 制 心 室 率下列情况，控制心室率作为一线治疗1. 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状患者2. 有证据表明房颤已持续几年，即使 转复为窦律也 难以维持3. 用抗心律失常药转复心律的风险大于房颤本身的风 险心房

12、颤动的治疗26控 制 心 室 率下列情况，控制心室率作为一线治疗1推荐采用室率控制的情况对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。 心房颤动的治疗27推荐采用室率控制的情况对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病心房颤动的治疗28心房颤动的治疗28心室率控制的标准 静息时室率6080次/min 运动时室率90115次/min 可采用运动试验评定最佳运动耐量心房颤动的治疗29心室率控制的标准 静息时室率6080次/min心房减慢心室率的药物阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄类 心房颤动的治疗30减慢心室率的药物阻滞剂

13、心房颤动的治疗30 控制心室率药物休息状态：首选地高辛，伴心衰效果更好。活动状态：首选受体阻滞剂、非双氢吡啶类CCB、胺碘酮等。心房颤动的治疗31 控制心室率药物心房颤动的治疗31心房颤动的治疗培训课件注意失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。 不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。 心房颤动的治疗33注意失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂心房颤动的治疗33抗凝治疗心房颤动的治疗34抗凝治疗心房颤动的治疗34房颤患者最大的威胁 ？ 脑卒中 心房颤动的治疗35房颤患者最大的威胁 ？心房颤动的治疗35发生血栓栓塞的危险因素和抗凝治疗建议 心房颤动的治疗36

14、发生血栓栓塞的危险因素和抗凝治疗建议 心房颤动的治疗36抗 凝 药 物多中心研究里显示： 华法令可作为抗凝治疗预防脑血管栓塞的一级预防 对非瓣膜性房颤 INR2.0-3.0 瓣膜病房颤 人工瓣膜 阿斯匹林的抗凝效果与剂量有关 325mg/d 有肯定、明显的抗凝作用 对非瓣膜性房颤预防脑栓塞可作为一级预防INR3.0-4.0心房颤动的治疗37抗 凝 药 物多中心研究里显示：INR3.特殊情况下房颤的处理 心房颤动的治疗38特殊情况下房颤的处理 心房颤动的治疗38急性心肌梗死建议应用静脉胺碘酮控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能。 若血液动若血液动力学不稳定或药物控制室率不满意时，应选

15、择直流电复律。 不推荐应用IC类。 心房颤动的治疗39急性心肌梗死建议应用静脉胺碘酮控制发生房颤的急性心肌梗死患者预激综合征（WPW）旁路前传不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的房颤，应直流电复律。 血液动力学稳定的患者可应用胺碘酮和伊布利特。 禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。 心房颤动的治疗40预激综合征（WPW）旁路前传不应期短的患者发生伴有血液动力学肺脏疾病首先纠正低氧血症和酸中毒。 首选控制室率的药物是非二氢吡啶类钙拮抗剂。 发生房颤的阻塞型肺脏疾病不推荐使用阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷。 心房颤动的治疗41肺脏疾病首先纠正低氧血症和酸中毒。 心房颤动的治疗41甲状腺功能亢进症用阻滞剂控制室率 心房颤动的治疗42甲状腺功能亢进症用阻滞剂控制室率 心房颤动的治疗42术后发生的房颤接受心脏手术的患者应服用阻滞剂预防术后发生房颤。 术后发生房颤的高危患者