心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解培训课件

1、心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解主要内容前言分类房颤的抗凝治疗 心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解2主要内容前言心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解2前 言普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 2004年80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的2-7倍心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解3前 言普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 2房颤分类初发 AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性AF持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性AF复律

2、失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续1年。心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解4房颤分类初发 AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（48h肝素化）心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解5抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分心房颤动抗凝治疗中国专危险分层-CHADS2评分新拓展 危险因素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分 2010 ESC 房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 1高血压（H） 1 1年龄75岁（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）

3、 22血管疾病（V） 1年龄65-74岁（A） 1性别（女性）（Sc） 1最高积分 69老新 2分口服抗凝药治疗心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解6危险分层-CHADS2评分新拓展 危险因素 抗凝药的选择CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗CHADS2评分1分：ASA 100-300mg或华法林CHADS2评分2分: 华法林心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解7抗凝药的选择CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗心房颤动抗华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后

4、达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解8华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥凝血过程心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解9凝血过程心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解9华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解10华法林禁忌围手术期或外伤心房颤动抗凝治疗中国

5、专家共识讲解10影响INR的因素Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解11影响INR的因素Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR3.0，但5.0，无出血并发症减量或停服一次INR5.0，但9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR3后重新以小剂量华法林开始治疗INR9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1

6、（5mg），6-12小时后复查INR，INR3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；静滴VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解12INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR3HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险心房颤动

7、抗凝治疗中国专家共识讲解13HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解14抗凝药种类心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解14Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;1

8、19:95S.口服 达比加群酯（Dabigatran） 希美加群（Ximelagatran）静脉 比伐卢定（Bivalirudin）纤维蛋白心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解15Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIa口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010 ESC指南推荐：当需要口服

9、抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂：达比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解16口服前体药物，转化为达比加群起效新型口服抗凝剂：达比加群酯达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型 直接凝血酶抑制剂 维生素K拮抗剂起效 快

10、(2小时内达峰) 较慢(达峰时间个体差异大)INR监测不需要需要，治疗窗窄(INR2-3)药物-药物相互作用很少常见药物-食物相互作用无常见剂量调整不需要需要(遗传代谢变异性)Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解17达比加群酯与华法林的比较达比加群酯华法林类型 直接凝血酶抑制达比加群酯与华法林的比较-RELY研究心房颤动抗

11、凝治疗中国专家共识讲解18达比加群酯与华法林的比较-RELY研究心房颤动抗凝治疗中国专19RE-LY: 研究设计Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951主要目的: 证实达比加群非劣效于华法林 随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年AF，伴有 1 项高危因素无禁忌症*R达比加群110 mg BIDn=6000华法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000达比加群150 mg BIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，

12、筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解1919RE-LY: 研究设计Ezekowitz MD et 20达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR 0.65 (95% CI: 0.520.81)卒中/全身性栓塞 (%/年)事件数量:183/6015134/6076202/6022达比加群110 mg BID达比加群150 mg BID华法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001 (S

13、up)P0.001 (NI)RR 0.90 (95% CI: 0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756BID = 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解2020达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR 021达比加群110和150mg显著降低总体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群110 mg BID达比加群150 mg BID华法

14、林01025总体出血事件 (%/年)20155RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解31特殊人群的抗凝治疗围手术期合并房颤：心房颤动抗凝治疗中国专家特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病合并房颤： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解32特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病合并房颤：心房颤特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛与

15、冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解33特殊人群的抗凝治疗不稳定型心

16、绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房特殊人群的抗凝治疗 非ST抬高心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯毗格雷进行双重抗血小板疗法。伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。 心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解34特殊人群的抗凝治疗 非ST抬高心肌梗死患者应联

17、合应用阿司匹特殊人群的抗凝治疗急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。 心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解35特殊人群的抗凝治疗心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解35特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中合并房颤：在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始

18、抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。 心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解36特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中合并房颤：心房颤动抗凝治疗中特殊人群的抗凝治疗心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。 心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解37特殊人群的抗凝治疗心房扑动 心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解特殊人群的抗凝治疗房颤复律 房颤发作48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。 心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解38特殊人群的抗凝治疗房颤复律 心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解 遵循指南，给每一个病人最好的保护！心房颤动抗凝治疗中国专家共识讲解39 遵循指南，给每一个病人最好的保护！心房颤动抗凝治疗中国专家中国及其它国家房颤的发生率5.5%5.4% 50 yrs, 美国