心力衰竭的诊断培训课件

1、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断Heart Failure Problem: recent ProgressImproved Imaging ECGMRIProven effective of drugsACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blockerBiochemical correlates of diagnosis, Prognosis & treatmentNatriuretic peptides心力衰竭的诊断2Heart Failure Problem: recent Heart Failure ProblemBig: 0.4-2% (10 with

2、mean age: 74 years) of European PopulationDeadly: 50% mortality with 4 years from diagnosisEvasive: Clinical diagnosis inaccurate: 50% of patients asymptomaticComplex: multiple drug, complication challengeCostly: 1-2% of total health care costs Eur J heart 2001; 22: 1527-60心力衰竭的诊断3Heart Failure Prob

3、lemBig: 0.4-心衰的诊断心衰的危害性新的认识（DHF）治疗进展对诊断要求高，但标准仍存在问题心力衰竭的诊断4心衰的诊断心衰的危害性心力衰竭的诊断4Diagnosis of Heart Failure心力衰竭的诊断5Diagnosis of Heart Failure心力衰竭心力衰竭定义心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充盈和射血的能力而出现的一种复杂的临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者的工作能力和生活质量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104）心衰是指由于心功能不正常，心脏不能泵出满足代谢需要的血液，或只能通过增高充

4、盈压才能达此目的。（Braunwald E.）心力衰竭的诊断6心力衰竭定义心衰是指因各种心脏结构和功能异常损害了心室的充正常心功能不全纠正停止治疗无症状复发暂时心衰心功能不全无症状无症状心功能不全症状症状缓解须坚持治疗心力衰竭症状持续治疗心功能不全（cardiac dysfunction）心力衰竭的诊断7正常心功能不全纠正停止治疗暂时心衰心功能不全无症状无症状心功诊断心衰时存在的问题症状无特异性体征无特异性实验室检查无明确标准心力衰竭的诊断8诊断心衰时存在的问题症状无特异性心力衰竭的诊断8临床表现无特异性心衰的症状可由其它疾病产生临床表现和心功能状态相关性不好临床表现和实验室检查结果的不一致性

5、心力衰竭的诊断9临床表现无特异性心衰的症状可由其它疾病产生心力衰竭的诊断9症状无特异性的原因症状与病生的联系不明确 气促肺毛压，肺弥散功能，呼吸肌、 周围肌肉状态不佳 浮肿右室压力 ，毛细血管渗透性 疲劳？影响症状及其严重性估计的因素多老年人、肥胖者和妇女有时更难判断心力衰竭的诊断10症状无特异性的原因症状与病生的联系不明确 气促肺毛体征特异性差肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，检查者间一致性差心脏增大不意味心功能异常心力衰竭的诊断11体征特异性差肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，检查者间一致性依靠临床表现诊断心衰不十分可靠越多的表现同时存在可增加可靠性，但降低了敏感性须有客观检查心力衰竭的诊断1

6、2依靠临床表现诊断心衰不十分可靠心力衰竭的诊断12心衰诊断心衰的症状（休息或运动时）心功能不全的客观证据（休息时）对心衰治疗有反应 1和2是必须条件 3在诊断有怀疑时参考 Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60心力衰竭的诊断13心衰诊断心衰的症状（休息或运动时）心力衰竭的诊断13常规检查胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和PCWP不一定相关）血常规、血生化：了解病因，重要脏器 功能和电解质水平心电图：大多数患者异常心力衰竭的诊断14常规检查胸片：心影大伴肺上静脉扩张 超声心动图最重要的无创性检查，可了解：心腔，心室壁瓣

7、膜形态、功能跨瓣压差，肺静脉压收缩: LVEF舒张功能心力衰竭的诊断15超声心动图最重要的无创性检查，可了解：心腔，心室壁心力衰其它无创性检查同位素左右心室功能，心肌供血运动试验监测评价心功能心力衰竭的诊断16其它无创性检查同位素左右心室功能，心肌供血心力衰竭的诊断创伤性检查CO、PCWP是最重要参数数值和临床表现不一定相关可帮助排除舒张期心衰极限运动而反应正常可排除心衰病因诊断：冠造，心肌活检心力衰竭的诊断17创伤性检查CO、PCWP是最重要参数心力衰竭的诊断17观察中的诊断方法ANP，BNP负荷成像MRI动态心电图HRV心力衰竭的诊断18观察中的诊断方法ANP，BNP心力衰竭的诊断18左室

8、收缩功能指标左室面积变化分数LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）0.28-0.40左室射血分数*LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心输出量*CO（Cardiac Output）4-6L/min心脏指数CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61*为临床相关性较好的指标心力衰竭的诊断19左室收缩功能指标左室面积变化分数0.28-0.40左室射血分左室舒张功能指标早期快速充盈波E（the E

9、arly rapid filling）0.7-1.2m/s左房收缩波A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收缩流速*E/A1-2减速时间*DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒张时间*IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms心力衰竭的诊断20左室舒张功能指标早期快速充盈波0.7-1.2m/s左房收缩波左室舒张功能指标（续）左室收缩期肺静脉流速PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒张期肺静脉流速PVd（Velocit

10、y of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收缩期肺静脉流速PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）1610cm/s左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰值充盈时间TPFR（Time of Peak Filling Rate ）106.6 35ms心力衰竭的诊断21左室舒张功能指标（续）左室收缩期肺静脉流速4810cm/s明确心衰及其病因的评估心力衰竭的诊断22明确心衰及其病因的评估心力

11、衰竭的诊断22诊断不明时的辅助检查项目支持反对鉴别或合并诊断运动试验+（如异常）+（如正常）肺功能肺部病变甲状腺功能甲状腺疾病心导管 心输出+（如静息时减少）+（如正常，尤运动时） 心房压+（如静息时升高）+（如正常，治疗时可缺如） 冠造有冠脉病变提示症状由可逆性缺血所致心力衰竭的诊断23诊断不明时的辅助检查项目支持反对鉴别或合并诊断运动试验+（如诊断心衰的检查方法检查支持反对合并症BNP +如升高 + 如正常（未治疗时）肾功能不全时也可升高动态ECG监测心律失常- +如无心率变异性 + 如降低 + 如正常负荷显像可逆性心肌缺血心力衰竭的诊断24诊断心衰的检查方法检查支持反对合并症BNP +

12、+ 诊断心衰的简易步骤必需反对支持排除心衰症状正常ECG治疗后症状改善生化，尿检+，血象（肾病，贫血）心功能异常（多由心超发现）胸片示心影增大胸片（肺病）运动试验运动时间缩短肺功能（肺病）血浆ANP水平升高心力衰竭的诊断25 诊断心衰的简易步骤必需反对支持排除心衰症状正常ECG治疗诊断心衰有价值的辅助检查项目支持反对鉴别或合并诊断BNP+（如升高）+（如正常，治疗后缺如）肾病亦可升高动态心电图 心律失常-+（如无） 心率变异性+（如降低）+（如正常）负荷显像可逆性心肌缺血心力衰竭的诊断26诊断心衰有价值的辅助检查项目支持反对鉴别或合并诊断BNP+Natriuretic PeptidesANP

13、BNP CNPNP-A NP-B NP-C心力衰竭的诊断27Natriuretic PeptidesANP ANP and BNP 组织浓度Regional distribution within human heartNormal heart Failing heartANPBNPANPBNPAtrium960031002506012300370018060Ventricle3714183330944011Units p mol/gJ Clin Invest 1991; 87: 1402-10心力衰竭的诊断28ANP and BNP 组织浓度Regional dist心力衰竭的诊断培训课件A

14、NP and BNP Physiologic ContrastsANPBNPLocalization with heartAtrialA & VAtrial Storage poolLargeSmallGene transcription response to stimulusSlowRapidmRNA Stability StableUnstableRelation increase with heart failure + + +心力衰竭的诊断30ANP and BNP Physiologic ContraNT-pro BNP and Causes of Dyspnea心力衰竭的诊断31

15、NT-pro BNP and Causes of DyspnBNP1586急性呼吸困难患者：急查BNPCHF: 744例（47%）非心源性气急（但有心功能不全病史）：72例（5%）无CHF：770例（49%）BNP界值100 pgmL: 准确性83.4%BNP界值50 pgmL：阴性预测值：96%N Eng J Med 2002; 347: 161-7心力衰竭的诊断32BNP1586急性呼吸困难患者：急查BNPN Eng J MDHF指不合并有SHF者（primary DHF）占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人）年病死率月8%（SDF19%）花费多须针对性治疗？心力衰竭的诊断33DHF指不合

16、并有SHF者（primary DHF）心力衰竭DHF诊断欧洲DHF研究组的建议:有CHF的症状体征左室收缩功能正常或仅轻度异常（LVEF45%）左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常（须LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外继发于高收缩末期负荷时的异常）心力衰竭的诊断34DHF诊断欧洲DHF研究组的建议:有CHF的症状体征心力收缩功能正常LVEF45%LVEDIDI3.2cm.m-2或LVEDVI102ml. m-2心力衰竭的诊断35收缩功能正常LVEF45%心力衰竭的诊断35舒张功能异常LV等容舒张减慢：早期LV充盈减慢：PFR，E/A，S/DLV舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCWL

17、V腔或心肌僵硬性增加：b，b心力衰竭的诊断36舒张功能异常LV等容舒张减慢：心力衰竭的诊断36收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别收缩性舒张性病史 冠心病+ 高血压+ 糖尿病+ 瓣膜病+- 呼吸困难+心力衰竭的诊断37收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别收缩性舒张性病史 收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性体格检查 心脏扩大+ 心音减低+ S3奔马律+ S4奔马律+ 高血压+ 二尖瓣反流+ 肺部罗音+ 浮肿+ 颈静脉怒张+心力衰竭的诊断38收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性体收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性X线检查 心脏扩大+ 肺充血+超声心动图 射血分数低+- 左室扩大+- 左室肥厚+心力衰竭的诊断39收缩功能不全和舒张功能不全性心衰的鉴别（续）收缩性舒张性XVasan RS等的建议标准根据诊断的肯定程度分类DHF 肯定，拟似，可能 Circulation 2000 (101): 2118 心力衰竭的诊断40Vasan RS等的建议标准心力衰竭的诊断40肯定的DHF诊断CHF临床表现，实验室检查（胸片），利尿剂的反应。LV收缩功能正常，LVEF50%（心衰发生72小时内）。LV舒张功能异常，心导管（LVED容量不高压力升高），LV舒张，充盈，可扩张指数异