心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南培训课件

1、心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南急性心衰患者常常发展为慢性心力衰竭慢性心衰患者常常发生心衰急性失代偿心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南2急性心衰患者常常发展为慢性心力衰竭心力衰竭治疗进展ESC急慢心衰的定义心衰是一个临床综合症，特征如下：典型症状：劳力或休息时呼吸困难，乏力、疲劳感，踝部水肿典型体征：心动过速、呼吸急促、胸腔积 液、颈静脉压升高、外周水肿、肝脏肿大心脏功能或结构异常的证据：心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声异常、BNP升高心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南3心衰的定义心衰是一个临床综合症，特征如下：心力衰竭治疗进展E心

2、衰的常见临床状况临床特征症状体征外周水肿/充血气短 疲乏 厌食外周水肿 颈静脉压升高 肺水肿 腹水 液体过负荷（充血） 恶液质肺水肿静息时严重呼吸困难满肺捻发音 罗音，积液心动过速 呼吸急促心源性休克意识模糊 虚弱 外周冷外周低灌注SBP90mmHg少尿或无尿高血压呼吸困难通常血压升高 LVHPLVEF右心衰气短 疲乏右室功能异常的证据外周水肿 颈静脉压升高 肝大 胃肠充血心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南4心衰的常见临床状况临床特征症状体征外周水肿/充血气短 疲乏 心衰的分类新发生 首次出现 急性或缓慢发生短暂的 再发或短时的慢性 持续 稳定 、恶化 、或失代偿心力衰竭治疗进展ESC急

3、慢性心衰治疗指南5心衰的分类新发生 首次出现心力衰竭治以结构的异常 以心功能分级(ACC/AHA) (NYHA)以心肌结构/功能的异常划分以症状和体力的程度划分A 处于发展为心衰的高危状态 无明显结构或功能异常 无症状和体征.体力活动不受限 日常活动不引起心 悸乏力或呼吸困难B 患有与心衰发生密切相关的器质性心脏病，但无心衰症状或体征.体力活动轻度受限 日常活动引起心悸乏力或呼吸困难C 与基础心脏疾病相关的症状性心衰.体力活动显著受限，低于日常活动的体力活动即引起症状D 器质性心脏病晚期，显著心衰症状尽管接受密切治疗仍有显著心衰症状.不能从事任何体力活动，休息时有 症状心力衰竭治疗进展ESC急

4、慢性心衰治疗指南6以结构的异常 以心功能分级(ACC/AHA) 常见导致心衰的心肌病变冠心病高血压 常有LVH 和 PLVEF心肌病 家族性 非家族性（包括获得性如心 肌炎） HCM DCM RCMARVC未分类药物 -B ，钙拮抗剂，抗心律失常药物，细胞毒药物，毒物 酒精 药物 可卡因 汞、钴、砒霜内分泌 DM,甲亢/甲减，Cushing综合症，营养障碍 VB1、硒缺乏、肥胖、恶液质浸润性 结节病，淀粉样变性，血色病，结缔组织病其它 Chagas病 HIV感染 终末期肾衰 围产期心肌病心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南7常见导致心衰的心肌病变冠心病心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰AMI

5、 心衰的两种分级Killip 分级 I级 无心衰 无心脏失代 偿的临床迹象 II级 心衰 诊断标准包括：罗音 第三心音奔马律 肺静脉高压 肺淤血（肺野下半部分湿性罗音） III级 严重心衰 肺水肿，罗音占整个肺野 IV级 心源性休克 低血压（SBP400pg/mlNT-proBNP 2000pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP 400-2000pg/mlBNP100pg/mlNT-proBNP 400p心衰时常见UCG异常测量异常临床意义LVEF（50-55mm）容量过负荷可能为心衰收缩末期直径（ESD）(45mm)容量过负荷可能为收缩功能异常缩短分数（40mm）充盈压增

6、高，二尖瓣功能异常 房颤左室厚度肥厚（11-12mm）HBP，主动脉瓣狭窄，HCM心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南10心衰时常见UCG异常测量异常临床意义LVEF（45-50%）舒张功能异常的证据心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南11收缩功能代偿的心衰(HFPEF)CHF的症状或体征心力衰竭治心衰预后不良相关因素基本状况临床电生理学功能状况实验室检查影像高龄缺血性猝死复苏后顺应性差肾功不全糖尿病贫血COPD抑郁低血压NYHA III-IV近期因心衰住院心动过速肺部罗音主动脉瓣狭窄BMI睡眠相关呼吸障碍心动过速Q波宽QRSLVH复杂室性心律失常心率变异性T波交替房颤工作减少低VO2

7、峰值低6分钟步行距离高VE/VCO2斜率周期性呼吸BNP/NT-proBNP显著低钠血症肌钙蛋白生化标记物神经体液激活Cr/BUN 胆红素贫血尿酸LVEFLV容量心指数高LV充盈压限制性二尖瓣充盈模式肺动脉高压右室功能受损心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南12心衰预后不良相关因素基本状况临床电生理学功能状况实验室检查影CHF治疗目标预后 减少死亡发病 减少症状和体征 改善生活质量 去除水肿和液体潴留 增加运动能力 减少乏力和呼吸困难 减少再住院 提供临终关怀防止 心肌损伤发生 心肌损伤的进展 心肌重构 症状再发和液体积聚 住院 心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南13CHF治疗目标预

8、后 减少死亡心力衰CRT/CRT-D是加醛固酮拮抗剂或ARB否寻找主要的合并症和诱因非心血管因素贫血肺部疾病肾功能不全甲状腺疾病糖尿病心血管因素缺血/CADHBP瓣膜异常舒张功能异常房颤室性心律失常心动过缓是QRS120ms地高辛 肼苯哒嗪 硝酸酯 LVAD 心脏移植症状和体征持续存在？考虑ICD不需进一步治疗否否症状性心衰+LVEF利尿剂ACEI(ARB) 滴定至临床状况稳定-B症状和体征持续存在？是LVEF40d I,A非缺血性 I,BCRTNYHA III/IV 且QRS120ms I,A为改善症状/减少再住院 I,A为减少死亡率 I,A心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南20收缩功

9、能异常使用治疗装置的I类建议ICD心力衰竭治疗进展ES合并AF的心衰患者的治疗一般建议明确诱因和合并症优化心衰治疗方案节律控制新发AF 心肌缺血 低血压症状 肺淤血症状 快速心室率药物控制不良 立即电转复心室率控制地高辛或合用-B防止血栓栓塞如无禁忌，抗栓治疗基于危险分层选择理想方案高危（中风史 TIA 体循环栓塞） Vk拮抗剂心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南21合并AF的心衰患者的治疗一般建议心力衰竭治疗进展ESC急慢性 -心衰症状和体征的迅速出现或改变， 需要紧急治疗可能为新发 HF 或 CHF患者HF 恶化 可能伴随症状或体征的恶化或表现为急症如肺水肿多种心血管和非心血管疾病的发

10、病可能诱发AHF急性心衰 (AHF)心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南22 -心衰症状和体征的迅速出现或改变，急性心衰 AHF 的原因缺血性心脏病ACSAMI机械并发症右室梗死瓣膜瓣膜狭窄瓣膜反流心内膜炎主动脉撕裂肌病产后心肌病急性心肌炎HBP/心律失常HBP急性心律失常循环衰竭败血症甲状腺毒症贫血填塞肺栓塞心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南23AHF 的原因缺血性心脏病HBP/心律失常心力衰竭治疗进展ECHF失代偿的诱因未坚持治疗容量过负荷感染尤其肺炎脑血管损伤外科手术肾功能不全哮喘 CAPD药物滥用酒精滥用心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南24CHF失代偿的诱因心力衰竭治

11、疗进展ESC急慢性心衰治疗指南2心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南培训课件AHF患者临床评估组织灌注临床分级干 暖湿 暖干 冷湿 冷 肺淤血心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南26AHF患者临床评估临床分级干 暖湿 暖干 冷湿 冷心AHF 起始治疗方案起搏 抗心律失常 电转复否增加FiO2 考虑机械通气CPAP,NIPPV,是药物治疗 利尿/扩血管是镇静 止痛SaO290mmHg10-20g/min200g/min低血压 头痛耐药硝酸异山梨酯肺淤血/水肿 BP90mmHg1mg/h10mg/h低血压 头痛耐药硝普钠高血压淤血/水肿 0.3g/kg/min5g/kg/min低血压异氰酸

12、盐毒性 光敏感奈西利肽肺淤血/水肿 BP90mmHg静注2g/kg静点 0.015-0.03g/kg/min低血压心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南29AHF 血管扩张剂指征和剂量血管扩张剂指征剂量主要副作用其它AHF 正性肌力药剂量静注静点速度多巴酚丁胺无2-20g/kg/min()多巴胺无5()米力农25-75g/kg 10-20min0.375-0.75g/kg/min依诺昔酮 0.25-0.75mg/kg1.25-7.5g/kg/min左西孟旦(兼有扩血管性质)12g/kg 10min(SBP100mmHgSBP100mmHgSBP100mmHg血管扩张剂硝酸甘油 硝普钠 奈西利

13、肽 左西孟旦改善前负荷正性肌力药物(多巴胺)血管扩张剂和/或正性肌力多巴胺 磷酸二脂酶抑制剂 左西孟旦心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南31依据SBP 治疗AHF策略供氧/无创通气反应良好反应不良SB依据LV充盈压 治疗AHF策略液体补充正性肌力药物血管扩张剂机械支持漂浮导管经常重复评估否否是血管扩张剂利尿剂（容量过负荷时）是充足的心输出量逆转酸中毒SvO265%充足的器官灌注足够的充盈压肺淤血 SBP90mmHg心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南32依据LV充盈压 治疗AHF策略液体补充正性肌力药物经常重复评 2009 Update of ACC / AHA CHF 政府要求规范

14、化治疗, 以切实降低 再住院率和死亡率心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南33 2009 Update 心力衰院内规范化治疗强调了静脉利尿剂对于明显液体储留的心衰患者的重要性，强调早期应用。建议原来使用的药物特别是ACEI/ARB及-受体阻滞剂继续使用对于LVEF 降低者如果从未使用过能够改善预后的口服药物，建议在出院前症状稳定时开始使用ACEI/ARB及受体阻滞剂心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南34院内规范化治疗强调了静脉利尿剂对于明显液体储留的心衰患者的重出院时要强调6方面的内容低盐饮食；出院带药的正确服用，特别强调服药依从性及持续性；ACEI/ARB及-受体阻滞剂应增量至推荐

15、剂量；运动水平；定期随访；监测每天的体重，以及心衰症状加重如何去做 心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南35出院时要强调6方面的内容心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗讨论的问题ACEI 总是先于-B使用吗？BNP水平指导治疗？醛固酮拮抗剂在症状较轻患者中的地位？四元治疗（ACEI+ARB+醛固酮拮抗剂+-B）优于三元治疗？低EF或EF代偿合并AF的患者维持窦性心律？CRT在宽QRS且有症状的HF患者中的地位？超声对评价心室不同步的作用？ICD在EF35%的HF患者中的作用？心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南36讨论的问题ACEI 总是先于-B使用吗？心力衰竭治疗进展E最本质的治疗是对心衰的早期识别 Sir Thomas Lewis 1933心力衰竭治疗进展ESC急慢性心衰治疗指南37最本质的治疗是对心衰的早期识别心力衰竭治疗进展ESC急慢性心Cardiovascular ContinuumRisk FactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisand LVHMyocardialInfarction RemodelingVentri