心力衰竭临床诊断治疗培训课件

1、心力衰竭临床诊断治疗心力衰竭临床诊断治疗心力衰竭临床诊断治疗2心力衰竭临床诊断治疗2统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病所占比例则渐趋上升心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%） 慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95中国心力衰竭流行病学心力衰竭临床诊断治疗3统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者慢性心中国心力衰竭流行病学男0.7%、女1.0%；女性高于男性，可能与女性风心病较多有关随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上

2、升城市农村，北方南方1. 中华心血管病杂志 2007; 35(12): 1076-95. 2. 顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1): 3-6.心力衰竭临床诊断治疗4中国心力衰竭流行病学1. 中华心血管病杂志 2007; 35心力衰竭的分期心力衰竭临床诊断治疗5心力衰竭的分期心力衰竭临床诊断治疗5心力衰竭易患阶段（A期）的治疗目的：预防心脏重构和心力衰竭心力衰竭临床诊断治疗6心力衰竭易患阶段（A期）的治疗目的：预防心脏重构和心力衰竭心心力衰竭危险因素的控制高血压血脂异常冠状动脉疾病糖尿病肥胖心力衰竭临床诊断治疗7心力衰竭危险因素的控制高血压心力衰竭临床诊断治疗7血管紧张素转换酶

3、抑制剂（ACEI） 动脉粥样硬化血管疾病 糖尿病 高血压 并有心血管其他危险因素的心力衰竭高危患者预防心脏重塑心功能不全的药物心力衰竭临床诊断治疗8血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）预防心脏重塑心功能不全的无症状心力衰竭阶段（B期）的治疗目的逆转或减缓心脏重塑防止心脏病的进展防止负性心血管事件发生心力衰竭临床诊断治疗9无症状心力衰竭阶段目的心力衰竭临床诊断治疗9心肌梗死患者：遵循相应指南行冠脉血运重建，挽救缺血和冬眠心肌，逆转和阻断心室重塑，并积极进行二级预防高血压合并左室肥厚的患者：预示更多的心血管事件，ACEI或ARB可使患者获益瓣膜性心脏病：严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全，即使没有

4、心力衰竭的症状也应考虑行瓣膜置换或修复术 针对病因治疗心力衰竭临床诊断治疗10心肌梗死患者：遵循相应指南行冠脉血运重建，挽救缺血和冬眠心肌左室射血分数下降的器质性心脏病患者或心肌梗死（急性或陈旧性，无论射血分数是否下降）患者，必须应用ACEI和受体阻滞剂ACEI和阻滞剂应长期坚持使用，不能突然撤药，否则可引起心脏病的恶化。宜选择大规模临床试验证实有效的药物 逆转或延缓心室重构 心力衰竭临床诊断治疗11左室射血分数下降的器质性心脏病患者或心肌梗死（急性或陈旧性对射血分数降低，窦性心率，无心力衰竭症状的患者不应使用地高辛不主张的治疗心力衰竭临床诊断治疗12对射血分数降低，窦性心率，无心力衰竭症状的

5、患者不应使用地高有症状心力衰竭阶段（C期）的治疗目的逆转和阻断心室重塑的进程改善症状，提高生活质量降低致残率和住院率降低死亡率心力衰竭临床诊断治疗13有症状心力衰竭阶段目的心力衰竭临床诊断治疗13左室射血分数下降有症状心力衰竭阶段的治疗心力衰竭临床诊断治疗14左室射血分数下降心力衰竭临床诊断治疗14交待病情和预后，强调猝死的不可预测性指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3天内体重意外增加2公斤以上）强调药物治疗的重要性，了解用药的目的，剂量，副作用，中毒表现等指导患者进行生活方式的调整，危险因素和心脏病的预防等一般治疗卫生宣教心力衰竭临床诊断治疗15交待病情和预后，强调猝死的不可预测性一般治疗

6、卫生宣教心避免到高海拔，高温或高湿地区旅行，避免长途旅行在呼吸道疾病流行季节或冬春季节，注射流感和肺炎疫苗预防感染 避免竞争性的运动，无氧运动一般治疗生活方式心力衰竭临床诊断治疗16避免到高海拔，高温或高湿地区旅行，避免长途旅行一般治疗生盐：中度限盐(2-4g/d)，严重心衰，2g/d液体：重度心衰患者限制液体入量（1.52升/天）酒精：允许适量摄入酒精（一杯啤酒或12杯葡萄酒），酒精性心肌病严格禁酒一般治疗饮食 心力衰竭临床诊断治疗17盐：中度限盐(2-4g/d)，严重心衰，130mmol/L，进咸食血钠130mmol/L，10氯化钠50ml/iv 泵入5ml/h低钠血症 心力衰竭临床诊断治

7、疗25 缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症全部收缩性心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，都应该使用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受ACEI应用指征心力衰竭临床诊断治疗26全部收缩性心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，都应该使用A无液体潴留时作为初始治疗，有液体潴留，在使用利尿剂的基础上选用应从小剂量开始，每隔3-7天剂量加倍，逐渐增加到大型临床研究证明有效的剂量（依那普利20mg/d，卡托普利 100mg/d 雷米普利 10mg/d 群多普利 4mg/d），并长期坚持服用ACEI 应用的注意事项心力衰竭临床诊断治疗27无液体潴留时作为初始治疗，有液体潴留，在使用利尿剂的基础上应监测肾功能和血钾用药

8、之前，每次加量12周后及每36个月增加其它可能影响肾功能的治疗，如ARB或醛固酮拮抗剂对过去或目前肾功能不全或电解质失衡的患者应增加检测频率任何住院期间ACEI 应用的注意事项心力衰竭临床诊断治疗28应监测肾功能和血钾ACEI 应用的注意事项心力衰竭临床诊断禁用：使用ACEI后出现致命性不良反应的患者，如血管性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠和哺乳期等。慎用：对收缩压3mg/dl、 双侧肾动脉狭窄、血钾增高5.5mmol/lACEI 应用的注意事项心力衰竭临床诊断治疗29禁用：使用ACEI后出现致命性不良反应的患者，如血管性水肿所有慢性收缩性心力衰竭，病情稳定，没有液体潴留，且体重恒定，近期内（至

9、少四天）不需要静脉给予正性肌力药者，必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受-受体阻滞剂应用指征心力衰竭临床诊断治疗30所有慢性收缩性心力衰竭，病情稳定，没有液体潴留，且体重恒定支气管痉挛性疾病心动过缓(心率60次/分)II度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)-受体阻滞剂禁忌征心力衰竭临床诊断治疗31支气管痉挛性疾病-受体阻滞剂禁忌征心力衰竭临床诊断治疗3-阻滞剂治疗心衰无类效应，仅在比索洛尔、控释/缓释琥珀酸美托洛尔和卡维地洛中选择一种起始治疗前病人体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量-受体阻滞剂注意事项 心力衰竭临床诊断治疗32-阻滞剂治疗心衰无类效应，仅在比索洛尔、控释/缓

10、释琥珀酸-阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔 12.5mg/日、比索洛尔 1.25mg/日、卡维地洛 3.125mg 一日二次），每2-4周剂量加倍，达最大耐受量后长期维持最大耐受量：即达到受体有效阻滞的剂量，以目标心率为准，至清晨静息心率55-60次/分；血压；心力衰竭症状-受体阻滞剂注意事项 心力衰竭临床诊断治疗33-阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔 12.5mg/日、低血压 特别是有阻滞作用的制剂易于发生 一般在首剂或加量的2448小时内发生首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它不必要的血管扩张剂 也可将ACE抑制剂减量 一般不将利尿剂减量-受体阻滞剂副作用的处理心力衰竭临床诊断治疗3

11、4低血压-受体阻滞剂副作用的处理心力衰竭临床诊断治疗34液体潴留和心衰恶化常在起始治疗35天体重增加，如不处理12周后,常致心衰恶化每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量，并调整ACE抑制剂用量，以达到临床稳定如病情恶化需静脉用药时，可将受体阻滞剂暂时减量或停用，减量过程应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完因心衰加重，需应用正性肌力药时，推荐静脉应用磷酸二酯酶抑制剂米力农（见我国心衰治疗建议），而不宜应用多巴酚丁胺等受体激动剂 -受体阻滞剂副作用的处理心力衰竭临床诊断治疗35液体潴留和心衰恶化 -受体阻滞剂副作用的处理心力衰竭临心动过缓和房室阻滞 阻滞剂剂量大小成正比 如：心率30ml/m

12、in血钾5.0mmol/l大剂量ACEI或ARB可增加高钾血症危险 醛固酮受体拮抗剂 心力衰竭临床诊断治疗39起始剂量：螺内酯10mg/天，依普利酮25mg/天；加量至避免使用非甾体类抗炎药和环氧化酶抑制剂避免使用其他保钾利尿剂一旦出现腹泻或其他原因的脱水，紧急评估是否需要停用醛固酮受体拮抗剂若出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性月经紊乱等应停用螺内酯或换用依普利酮醛固酮受体拮抗剂 心力衰竭临床诊断治疗40避免使用非甾体类抗炎药和环氧化酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂 适应症EF值下降的有症状心力衰竭的患者，经心衰的常规治疗仍有症状时，应使用地高辛心力衰竭合并快速房颤，使用-受体阻滞剂和地高辛减慢房颤心室

13、率 地高辛 心力衰竭临床诊断治疗41适应症地高辛 心力衰竭临床诊断治疗41根据病人的体重，肾功能，合并用药的情况决定地高辛的用量，大多数病人宜0.125mg/d, 血地高辛浓度应70岁；或肾功能不全；或低体重的心衰患者使用小剂量0.125mg/天，或0.125mg隔天使用 不主张使用大剂量0.25mg/d地高辛控制房颤地高辛 心力衰竭临床诊断治疗42根据病人的体重，肾功能，合并用药的情况决定地高辛的用量，大禁忌症：心动过缓、-度AVB、SSS、颈动脉窦综合征、WPW综合征、肥厚性梗阻性心肌病、舒张性心力衰竭、低钾血症和高钾血症、AMI后24小时内副作用：心律失常、胃肠道反应和神经系统症状，通过

14、监测地高辛血药浓度，联合用药因素，以及纠正电解质紊乱等措施防止发生地高辛中毒地高辛 心力衰竭临床诊断治疗43禁忌症：心动过缓、-度AVB、SSS、颈动脉窦综合征、快速室性心律失常是猝死最常见的原因各种原因引起的心力衰竭，受体阻滞剂均降低猝死发生率醛固酮受体拮抗剂依普诺酮降低心肌梗死后心功能不全患者的猝死率和全因死亡率室性心律失常与猝死的预防 心力衰竭临床诊断治疗44快速室性心律失常是猝死最常见的原因室性心律失常与猝死的预防一级预防缺血性心脏病，MI后至少40天，LVEF35，经理想的药物治疗NYHA级的患者非缺血性心脏病，LVEF35，理想药物治疗NYHA级的患者 ICD应用的适应症 心力衰竭

15、临床诊断治疗45一级预防 ICD应用的适应症 心力衰竭临床诊断治二级预防左室EF下降、有症状心力衰竭期、既往有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速 ICD应用的适应症 心力衰竭临床诊断治疗46二级预防ICD应用的适应症 心力衰竭临床诊断治疗46抗心律失常药物不推荐应用抗心律失常的药物，包括胺碘酮，预防猝死已经植入ICD的患者，可以考虑应用胺碘酮减少反复放电心力衰竭临床诊断治疗47抗心律失常药物不推荐应用抗心律失常的药物，包括胺碘酮，预防猝胺碘酮应用的适应征无法安置ICD的患者，作为猝死的二级预防的替代治疗慢性心力衰竭的患者合并快速室性心律失常伴有血液动力学紊乱慢性心力衰竭合并快速房颤

16、，转复或维持窦性心律 不主张对慢性心力衰竭患者伴室性早搏或无症状的非持续性室速的患者使用胺碘酮使用胺碘酮期间应密切观察胺碘酮的副作用，定期复查甲状腺功能，肝功能，胸片等 心力衰竭临床诊断治疗48胺碘酮应用的适应征无法安置ICD的患者，作为猝死的二级预防的ACC/AHA已将心脏同步化治疗列为I类推荐（A级证据）左室射血分数35%窦性心律尽管药物治疗最佳化，心功能为NYHA分级级或可以走动的级心脏收缩不同步，定义为 QRS间期120ms 心脏同步化治疗 心力衰竭临床诊断治疗49ACC/AHA已将心脏同步化治疗列为I类推荐（A级证据）心心衰病人的抗凝治疗心衰合并持续性或阵发性房颤心衰，既往栓塞史 体

17、循环或肺循环，卒中，一过性脑缺血无华法令禁忌症 推荐应用华法令，INR 2-3心力衰竭临床诊断治疗50心衰病人的抗凝治疗心衰合并持续性或阵发性房颤心力衰竭临床诊断心衰病人的抗凝治疗缺血性心肌病伴或不伴有症状，近期大面积前壁心梗近期心梗伴有左室血栓无华法令禁忌症 推荐在心梗的头三月应用华法令 INR 2-3心力衰竭临床诊断治疗51心衰病人的抗凝治疗缺血性心肌病伴或不伴有症状，近期大面积前壁心衰病人的抗凝治疗缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓，考虑慢性抗凝扩张性心肌病，LVEF35%, 权衡危险及获益，个体化处理，可以抗凝 心力衰竭临床诊断治疗52心衰病人的抗凝治疗缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓，考虑

18、慢性抗LVEF下降，有心力衰竭症状的患者不主张使用营养添加剂治疗心衰（如辅酶Q10, 卡尼丁，氨基乙磺酸和抗氧化剂）LVEF下降，有心力衰竭症状的患者不推荐使用激素疗法（如生长激素或甲状腺激素），除非存在激素水平低下进行补充未证明有价值和不主张应用的治疗心力衰竭临床诊断治疗53LVEF下降，有心力衰竭症状的患者不主张使用营养添加剂治疗左室射血分数正常有症状心力衰竭阶段的治疗心力衰竭临床诊断治疗54左室射血分数正常心力衰竭临床诊断治疗54心力衰竭临床诊断治疗培训课件针对病因治疗 积极控制血压血糖；血运重建；纠正贫血，甲状腺功能亢进，动静脉瘘等高动力学状态有可能转复房颤患者，恢复维持窦律等缓解症状

19、 有液体潴留征患者选用利尿剂；快速心房纤颤患者控制心室率LVEF正常有心力衰竭症状阶段的治疗心力衰竭临床诊断治疗56针对病因治疗 LVEF正常有心力衰竭症状阶段的治疗心力衰逆转心室重塑 ACEI或ARB，-受体阻滞剂，钙拮抗剂均能减轻和逆转高血压病人心脏肥厚，因此高血压病人即使血压得到控制也可从这些药物中获益不主张使用地高辛LVEF正常有心力衰竭症状阶段的治疗心力衰竭临床诊断治疗57逆转心室重塑 LVEF正常有心力衰竭症状阶段的治疗心力衰竭顽固性或终末期心衰阶段（D期）的治疗目的减少死亡率减少病残率和住院率改善症状提高生活质量心力衰竭临床诊断治疗58顽固性或终末期心衰阶段目的心力衰竭临床诊断治

20、疗58顽固性或终末阶段心衰排除因治疗不当或可逆性心衰诱因、病因未纠正等因素确认所有常规心衰治疗均得到合理应用患者仍有静息或轻微活动时气促和乏力，需反复住院甚至无法出院心力衰竭临床诊断治疗59顽固性或终末阶段心衰排除因治疗不当或可逆性心衰诱因、病因未纠每日监测项目体重 （排空后）出入量生命体征心衰的症状和体征（端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、夜间咳嗽、气促、乏力）电解质 （钾、钠）肾功能 及时调整治疗方案心力衰竭临床诊断治疗60每日监测项目体重 （排空后）心力衰竭临床诊断治疗60控制体液小剂量袢利尿剂结合饮食限盐（2g/d）作用方式互补的两种利尿剂合用大剂量静脉用利尿剂增加肾血流量药物超滤或血液透

21、析心力衰竭临床诊断治疗61控制体液小剂量袢利尿剂结合饮食限盐（2g/d）心力衰竭临床神经内分泌拮抗剂仅能耐受小剂量或者完全无法耐受能够耐受小剂量的应坚持使用血压80mmHg或呈外周低灌注状态的病人不要使用ACEI或阻滞剂有液体潴留或正在使用正性肌力药的病人不宜用阻滞剂终末期心衰的患者常常血压偏低，肾功能不全，合用ACEI易诱发低血压和肾功能衰竭，加用受体阻滞剂后心衰可进一步加重, 此时应权衡利弊，个体化处理心力衰竭临床诊断治疗62神经内分泌拮抗剂仅能耐受小剂量或者完全无法耐受心力衰竭临床诊血管扩张剂和正性肌力药物对不能耐受ACEI或阻滞剂的患者可选用硝酸酯类与肼苯哒嗪联合应用在临床症状恶化期，选用血管扩张剂（硝普纳，硝酸甘油和奈西立肽）和持续静脉滴注正性肌力药物缓解症状，作为姑息治疗手段，不主张常规间歇滴注正性肌力药试用钙增敏剂左西孟旦心力衰竭临床诊断治疗63血管扩张剂和正性肌力药物对不能耐受ACEI或阻滞剂的患者可正性肌力药的合