产科剖宫-电子病历模板

1、*妇幼保健院病历记录姓名：*科别：妇产科床号：1-1 住院号*第1页共10页姓名：*职 业：待业性别:女工作单位：*年龄：43岁住 址： *婚姻：已婚供史者：本人出生地：*入院时间：2018年*民族：汉族记录时间：2018年*主 诉：停经9月余，要求手术。现病史：患者平时月经规律上工，LMP ( 2017-12-26 ) , EDC(2018-10-03)。停经1月自测尿早早孕(+ ),孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢 水肿，晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，门诊B超：BPD94mm 羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级

2、，厚40mm。无产兆，要求手术， 入我院治疗。既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等 传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。月经生育史：14 3,，无痛经史月经量、色均正常，G4P2，白带量、 色均正常。家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史。体 格 检 查1*妇幼保健院病历记录姓名：*科别：妇产科 床号： 1-1 住院号*第2页共10页T： 36.2 P： 76次/分 R： 18次/分 BP: 110/70 mmH

3、g发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛 发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形， 耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自 如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常 分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。 颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活 动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。 听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次/分，律 齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击 痛

4、，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在， 棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征（一）, 布氏征（-）。产 科 检 查一般情况：宫高36cm,腹围98cm,估计胎儿体重3600g,纵产式，先 露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次/分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm,质软。S-2,双侧坐骨棘平伏， 棘间径约10cm,舐凹弧度适中，舐尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC6.4X109/LRBC 3.99X1012/L PLT 195 X 109 /L*妇幼保健院病历记录姓名：*科别：

5、妇产科 床号： 1-1 住院号*第3页共10页HGB119 g/L尿常规：PH7.5尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。PT： 9.5 APTT： 29.5 FIB:3.16 TT:15.1。乙肝五项：HBsAg（-）HBsAb（-）HBeAg（-）HBeAb（-） HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。乙肝初筛：阴性。B超：BPD94mm羊水深水mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。 初步诊断：1.宫内孕39+2周.孕4产2.待产医师签名：*2018年09月28日*妇幼保健院病历记录姓名:科别：妇产科 床号： 姓名:科别：妇产科 床号： 1-1 住院号*首次病程记录20

6、18年09月28日15： 30*，女，43岁，已婚，汉族，今因“停经9月余，要求手术”， 于2018年09月28日15时入院。其病例特点及诊断依据总结如下：一、病例特点：主诉：停经9月余，要求手术。现病史：患者平 3-7天、时月经规律”工，LMP(2017-12-26)，EDC(2018-10-03)。 28-30天停经1月自测尿早早孕(+)，孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎 动至今。孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢水肿，晚 期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，门诊B超：BPD94mm 羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。无产兆，要求 手术，入我院治

7、疗。二、初步诊断：1.宫内孕39+2周 2.孕4产23.待产三、诊断依据：门诊B超：BPD94mm羊水深水mm。单胎成活，胎 盘后壁，11+级，厚40mm。四、诊疗计划:1、完善相关基础检查：三大常规、血型、凝血功能、肝肾功能、 心电图。2.监测生命体征及胎心宫缩变化。3、积极完善相关术前检查，术前沟通，签订术前协议书。*妇幼保健院病历记录姓名：*科别：妇产科 床号： 1-1 住院号*4、请求上级医师指导进一步诊疗共。10页医师签名：*2018年*术前小结孕妇*，女，43岁，已婚，汉族，今因“停经9月余，要求手 术”为主诉入院，查心肺无异常，腹部隆起如孕月，胎心140次/分， 无宫缩，未见红。

8、入院后积极术前准备完善必要的辅助检查，严密观 察胎心，病人病情稳定，家属及孕妇本人考虑孕妇现年龄问题，要求 手术结束分娩，有关术前术中术后可能出现的意外情况已向家属讲 明，家属及本人表示理解并知情，已签字，术前准备工作已做，术中 注意事项：1.分清解剖层次，2.认真止血，3.避免损伤周围脏器。医师签名：*2018年*术后病程记录孕妇*，女，43岁，已婚，汉族，该产妇于今日在麻醉下 行子宫下段剖宫产术，打开腹腔见一游离乳白色包块，光滑完整，质 地硬，约2.3*1.5cm,送病检。术中以LOA位助娩一男婴，断脐后交手 术台下处理，体重3300 g，清理呼吸道并常规断脐，Apgar评分：1分 钟9分

9、，5分钟10分，羊水清，量700 ml。胎盘人工+自然剥离娩出 完整。宫体注射缩宫素20U,肌肉注射安列克1支，促宫缩效果较好。 探查子宫切口无撕裂、无血肿，子宫无畸形，双侧附件无明显异常。 术中麻醉效果满意，术中出血约200ml,保留导尿畅，尿色清，量约*妇幼保健院病历记录姓名：*科别：妇产科 床号： 1-1 住院号*第6页共10页300ml,安返病房。术后给予抗生素预防感染，同时予补液、促宫缩 及对症治疗。密切观察生命体征、子宫复旧、阴道流血、保留导尿及 其它自主症状。医师签名：*2018年09月29日08： 30*主任医师查房记录该妇术后第一天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心 呕

10、吐，无腹胀，未排气。查体：体温：36.9，脉搏：82次/分，呼 吸：20次/分，血压：130/70mmHg。神志清，双乳不胀，泌乳少量。 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，未闻及病理 性杂音。腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露量少，保留导尿管在位 通畅，色清。新生儿面色红润，哭声响亮，心肺听诊未闻及异常。脐 部清洁。母乳喂养可，大便2次，小便5次。*主任医师查房嘱加 强母乳喂养，今日停腰麻术后护理常规，今日予流食，停保留导尿， 嘱患者适当活动，防血栓形成。继续予补液、促宫缩、对症治疗，密 切观察子宫复旧及恶露情况。医师签名：* 2018年*08： 00该妇今日术后第二天，无发热

11、，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无 腹胀。查体：体温：36.6，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血 压：105/71mmHg。神志清，双乳不胀，泌乳畅。双肺呼吸音清，未闻 及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部切口无*妇幼保健院病历记录姓名：*科别：妇产科 床号： 1-1 住院号*第7页共10页红肿渗液，宫缩好，恶露量少。肛门未排气。嘱今日予普食，复查血 常规，予切口换药。新生儿面色红润，哭声响亮，心肺听诊未闻及异 常。脐部清洁。母乳喂养可，大便3次，小便6次。嘱加强母乳喂养， 继续予补液、促宫缩、对症治疗，给予口服四磨汤口服液一支促进肠 功能恢复，密切观察子宫复旧及恶露情况。

12、医师签名：*2018年*该妇今日术后第三天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶 心呕吐，饮食睡眠可。查体：体温：36.8，脉搏：79次/分，呼吸: 19次/分，血压：123/74mmHg。神志清，双乳不胀，泌乳畅。双肺呼 吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 肛门已排气。腹部切口换药无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。继续予 补液、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。医师签名：* 2018年*该产妇今日术后第四天，一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰， 无恶心呕吐，饮食睡眠可。查体：体温：36.9，脉搏：82次/分，呼 吸：20次/分，血压：120/80mmHg。神志清，双

13、乳胀，泌乳畅。双肺 呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率律齐，未闻及病理性杂音。腹部切*妇幼保健院病历记录姓名：*科别：妇产科 床号： 1-1 住院号*第8页共10页口换药无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。继续予对症治疗，密切观察 子宫复旧及恶露情况。医师签名：* 2018年* 15： 00该产妇今日一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐， 饮食睡眠可。查体：生命体征平稳，神志清，双乳不胀，泌乳畅。双 肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率律齐，未闻及病理性杂音。腹部 切口无红肿渗液，愈合H/甲，宫缩好，恶露量少。产妇及家属要求 出院，出院嘱：1.注意休息，加强营养。2.禁性生活及盆浴2月。3. 产后42天门诊复查。4.严格避孕2年。5.纯母乳喂养46个月。6.新 生儿按时计划免疫。7.异常情况随诊。医师签名：*妇幼保健院病历记录姓名：*科别：妇产科 床号： 1-1 住院号*第9页共10页*妇幼保健院姓名：*出院记录科别：妇产科 床号： 1-1 住院号：*