前哨淋巴结活检现状

1、关于前哨淋巴结活检的现状第1页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四第2页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四墨尔本肿瘤中心第3页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四乳腺癌腋窝淋巴结清扫对于 cN1 患者的意义获得预后信息控制局部/区域复发提高生存率对于 cN0 患者的意义为全身性治疗方案的制订提供指导意见并发症发生率较高第4页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四前哨淋巴结活检评价 cN0患者腋窝淋巴结情况的替代方法 通常情况下较为有效通常情况下较为准确可减少并发症的发生第5页，共52页，2022年，5月20日，12

2、点14分，星期四前哨淋巴结活检 目前存在的问题是否任何 cN0 患者均需接受腋窝淋巴结清扫?微转移病灶以及孤立的肿瘤细胞 非腋窝前哨淋巴结是否重要?前哨淋巴结活检阳性的患者是否需要接受腋窝淋巴结清扫?第6页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四前哨淋巴结 定义1) 蓝染的淋巴结2) 核素浓集度高的结节3) 可触及的淋巴结第7页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四前哨淋巴结活检 有效性 病例数前哨淋巴结检出率假阴性率(前哨淋巴结-/腋窝淋巴结+) 准确率(结果准确的病例数/总病例数) 805996%7%97%Kim T et.al. Cancer 2006;

3、106:4-16第8页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四假阴性率研究名称假阴性率前哨淋巴结数量Milan 8.8% - 8/91不详Almanac6.7% - 263/282有10%的检出1个SN；有1.1%的检出 3个SNNSABP B329.8% - 75/766有17.7%的检出1个SN, 有3%检出3个SNSNAC5.5% - 8/145不详Veronesi, Lancet Oncol, 2006Goyal, Breast Ca Treat Res 2006Krag, Lancet Oncol 2007Gill, Annals of Surg Onc, 2009第

4、9页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四双重定位技术McMasters et.al.,JCO 2000;18:2560-2566第10页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四NSABP B-32研究 假阴性率前哨淋巴结检出数量患者例数假阴性率1209 (27%)17.7%2210 (27%)10%3173 (23%)6.9%473 (10%)5.5%5101 (13%)1%第11页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四并发症发生率的比较(ALMANAC研究)并发症SLNB(术后12个月)ALND(术后12个月)p肿胀 (主观感觉)5%13

5、%0.001肿胀 (客观检测)1.0221.028无差异感觉缺失(主观感觉)11%31%0.001感觉缺失(客观检测)9%31%0.001Mansel RE et.al. JNCI 2006;98:599-609第12页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四局部/区域并发症发生率腋网症候群疼痛, 僵硬, 细小的淋巴管沿上臂的内侧从腋窝延伸至前臂。750例接受ALND的患者中发生率为6%，在接受SLNB的患者中也可出现术后1-8周出现, 可自愈, 无需治疗Moskovitz AH et.al. Am J Surg 2001;181:434-39第13页，共52页，2022年，5

6、月20日，12点14分，星期四新辅助化疗与SLN对于接受新辅助化疗的患者, 何时接受前哨淋巴结活检是目前面临的主要问题对于肿瘤体积较大并且接受新辅助化疗的患者，难度更小第14页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四新辅助化疗与SLN化疗前SLN vs 化疗后SLN(对于cN0患者)MDACC 1994-2007T1-3, cN0n=3746前哨淋巴结检出率前哨淋巴结假阴性率化疗前行前SLNn=317198.7%4.2% (23/542)化疗后SLNn=57597.4%(p=0.017)5.9% (5/84)(p=0.48)Guerrero C et.al. ASA Abstr

7、act 2009第15页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四新辅助化疗与SLN 化疗后SLN(对于pN1患者)56例行腋窝细针穿刺的T1-4 患者接受新辅助化疗后,再接受前哨淋巴结活检+腋窝淋巴结清扫16 (29%) 例患者经治疗后达到病理学完全缓解 ， “不必要的腋窝淋巴结清扫”但是10 例患者前哨淋巴结活检结果为假阴性, 假阴性率 = 25% (10/40)ALND+ALND-SLN+22(TP)8(TP)SLN-10(FN)16Shen J et.al. Cancer 2007;109:1255-63第16页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四新辅

8、助化疗与前哨淋巴结活检 (个人意见) 应对肿瘤体积较大的患者采用新辅助化疗肿瘤体积较大的患者淋巴结转移率高腋窝淋巴结转移情况是判断预后的最佳依据一般情况下建议采用腋窝淋巴结清扫第17页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四对cN0患者行腋窝淋巴结清扫不需要?很有可能出现淋巴结转移?肿瘤体积大，分级较高多病灶广泛的淋巴管浸润在新辅助化疗之后行清扫术?第18页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四微转移病灶及孤立的肿瘤细胞微转移病灶 - 2mm 孤立的肿瘤细胞 - 0.2mm 第19页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四微转移病灶对于预后的意

9、义?对于控制局部复发的意义?治疗原则?微转移病灶的淋巴结是阳性还是阴性呢?第20页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四预后- MSKCC研究368 名患者, 1976年-1978年间全乳切除+腋窝淋巴结清扫, 淋巴结无转移, 未接受全身治疗所有的病例都做了腋窝淋巴结病理切片的HE和免疫组化23% (83/368) 的患者病理切片结果提示存在淋巴结转移40% (33/83) 免疫组化染色证实为淋巴结转移60% (50/83) HE染色证实为淋巴结转移71% 的患者存在单一淋巴结的转移 Tan LK et.al. J Clin Oncol 2008; 26: 1803-9第21

10、页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四MSKCC 研究Tan LK et.al. JCO 2008; 26: 1803-9第22页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四治疗原则 MIRROR研究在荷兰进行的一项人群调查研究患者分为3 组2006年以前行前哨淋巴结活检、存在孤立肿瘤细胞或微转移病灶并接受Tx辅助治疗的患者2006年以前行前哨淋巴结活检、存在孤立肿瘤细胞或微转移病灶未接受Tx辅助治疗的患者2000-2001年间前哨淋巴结活检阴性，未行Tx辅助治疗的患者肿瘤情况尚可1cm, 或 1-3cm 以及非 Grade 3的肿瘤多数情况下为 ER阳性, G

11、rade1 或 2, 2cmDe Boer et al, NEJM 2009: 361:653-663第23页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四MIRROR 研究Tx辅助治疗在存在微转移病灶患者中的作用?淋巴结转移(+)但未接受Tx辅助治疗 VS 淋巴结转移(+)接受Tx辅助治疗 76.5% vs 86.2% (p10%第37页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四对生存率的影响 局部/区域复发率10%第38页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四非前哨淋巴结转移的预测列线图根据一系列研究得出识别并衡量影响结果的因素NSN 列线图预估非

12、前哨淋巴结转移灶残留的可能性提高预测的准确性未说明该采取哪些措施第39页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四/nomogramsVan Zee KJ. Ann Surg Oncol 2003;10:1140-51第40页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四腋窝手术控制区域复发腋窝残留病灶多长时间后会导致复发?前哨淋巴结区域肿瘤复发率比想象中的要低第41页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四Milan研究腋窝肿瘤复发情况Veronesi U et.al. Lancet Oncol 2006;7:983-90生存率无差异 (随访时间：79

13、个月)在167例前哨淋巴结阴性、未行腋窝淋巴结清扫的患者中, 预计有6人出现局部复发，但实际仅1人复发。第42页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四MIRROR 研究 腋窝肿瘤复发情况pN0(i-) 腋窝淋巴结清扫1131.91.00pN0(i-) 前哨淋巴结活检7222.21.07 (0.23 - 4.94)pN0(i+) 腋窝淋巴结清扫或腋窝放疗4591.11.00pN0(i+) 前哨淋巴结活检3401.72.14 (0.57 - 7.96)pN1mi腋窝淋巴结清扫或腋窝放疗8281.21.00pN1mi 前哨淋巴结活检1306.24.45 (1.46 - 13.54)

14、* AST, 年龄, 肿瘤大小, 肿瘤分级, 激素受体情况已经过校正病例数 AR (%) 危害比 (95% 置信区间)V. C. Tjan-Heijnen et al J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr CRA506) 第43页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四Giuliano AE. Ann Surg 2010; 252: 426-433Giuliano AE. JAMA 2011; 305: 569-575 第44页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四ACOSOG Z0011研究: 简介研究设计: cN0

15、患者，HE染色提示1-2个前哨淋巴结阳性 腋窝淋巴结清扫vs 腋窝未接受进一步治疗 所有患者接受全身放疗及全身辅助治疗主要研究结果: 总体生存率, 无病生存率以及肿瘤局部控制情况Giuliano AE et al. Proc ASCO 2010;Abstract CRA506.第45页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四ACOSOG Z0011研究: 结果仅行前哨淋巴结活检 (n = 436)腋窝淋巴结清扫 (n = 420)P值局部区域复发率1 局部 (乳腺) 区域 (腋窝, 锁骨下) 总复发率1.8%0.9%2.8%3.6%0.5%4.1%0.115年总生存率292.5

16、%91.8%0.255年无病生存率283.9%82.2%0.141 平均随访时间 6.3 年2 平均随访时间 6.2 年“仅行前哨淋巴结活检（局部区域复发率为0.9%或2.8%）不会显著影响生存率”Giuliano AE et al. Proc ASCO 2010;Abstract CRA506.第46页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四ACOSOG Z11研究 生存曲线第47页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四ACOSOG Z0011研究: 结论对于淋巴结转移较局限的患者，需重新考虑腋窝淋巴结清扫的作用何时需要行全淋巴结清扫? 腋窝残留肿瘤病灶会导致肿瘤复发Giuliano AE et al. Proc ASCO 2010;Abstract CRA506.第48页，共52页，2022年，5月20日，12点14分，星期四总结微转移病灶及孤立的肿瘤细胞对预后有重要意义，但对于指导辅助治疗意义不大对于腋窝病变局限的患者即使不采用全淋巴结清扫，其复发率也不高腋窝淋巴结清扫可能会影响辅助治疗方案的选择, 但不会改变基因组检测的地位如果选择恰当的方法，列线图是较为有用的目前仍无最终定