复杂感染性心内膜炎病例讨论参考课件

1、疑难病例讨论广东省人民医院急诊科 李欣12022/10/6疑难病例讨论广东省人民医院急诊科 李欣12022/1病史陈xx，男，86岁主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力，突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送至我院急诊。既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术22022/10/6病史陈xx，男，86岁22022/10/2外院检查T 38.9; BP 80/60mm

2、Hg;P 80次/分头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可能性大；肺部CT:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查PCT：0.94ng/ML;D-二聚体：5400ug/LWBC 14.54*109;HGB 105g/L;PLT 76*109;GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围32022/10/6外院检查T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次入院查体构音稍不清；对答尚切题双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音心律齐，未闻及明显杂音腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引

3、出42022/10/6入院查体构音稍不清；对答尚切题42022/10/2入院时CT52022/10/6入院时CT52022/10/2问题一您的诊断？鉴别诊断？入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板减少查因62022/10/6问题一您的诊断？入院诊断： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查B超72022/10/6B超72022/10/2诊断：急性感染性心内膜炎治疗：万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。诊断治疗82022/10/6诊断：急性感染性心内膜炎诊断治疗82022/10/2白细胞的变化92022/10/6白细胞的变化92022/10/2PLT的变化

4、102022/10/6PLT的变化102022/10/2PCT的变化112022/10/6PCT的变化112022/10/2CRP的变化122022/10/6CRP的变化122022/10/2132022/10/6132022/10/2病情突变体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.5患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整，心脏杂音改变不明显142022/10/6病情突变体温逐渐正常后又突然升高， T 最高39.51420白细胞的变化152022/10/6白细胞的变化152022/10/2PCT的变化162022/10/6PCT的变化162022/10/2CRP的变化172022/10/

5、6CRP的变化172022/10/2问题二再次发热的原因？怎样治疗？182022/10/6问题二再次发热的原因？182022/10/2肺脓肿的治疗万古霉素 1.0 ivdrop q12h亚胺培南 2.0 ivdrop q8h（8月27日）192022/10/6肺脓肿的治疗万古霉素 1.0 ivdrop 治疗中CT202022/10/6治疗中CT202022/10/2治疗前后胸片对比212022/10/6治疗前后胸片对比212022/10/2白细胞的变化222022/10/6白细胞的变化222022/10/2PCT的变化232022/10/6PCT的变化232022/10/2CRP的变化2420

6、22/10/6CRP的变化242022/10/2治疗后期CT252022/10/6治疗后期CT252022/10/2262022/10/6262022/10/2问题三能否停抗生素（已超过6周）？是否需要外科治疗？272022/10/6问题三能否停抗生素（已超过6周）？272022/10/2白细胞的变化282022/10/6白细胞的变化282022/10/2PCT的变化292022/10/6PCT的变化292022/10/2CRP的变化302022/10/6CRP的变化302022/10/2讨论与学习312022/10/6讨论与学习312022/10/2定义感染性心内膜炎（infective e

7、ndocarditis, IE）为心 脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜322022/10/6定义感染性心内膜炎（infective endocardit332022/10/6332022/10/234诊断标准-主要标准主要标准：（1）血培养阳性： 2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 持续血培养阳性检测出IE致病微生物： 至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； 单次血培养立克次体阳性或逆相IgG

8、抗体 滴度1:8002022/10/634诊断标准-主要标准主要标准：2022/10/235诊断标准-主要标准主要标准：（2）心内膜感染证据： 心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂； 新出现的瓣膜返流 2022/10/635诊断标准-主要标准主要标准：2022/10/236诊断标准-次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温38（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体

9、感染的血清学证据2022/10/636诊断标准-次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况37确诊及疑诊确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准2022/10/637确诊及疑诊确诊2022/10/2分类（病程）急性中毒症状明显病程进展迅速，数天数周感染迁移多见金葡菌为主亚急性中毒症状轻病程相对较长，数周数月感染迁移少见草绿色链球菌多见，次为肠球菌382022/10/6分类（病程）急性382022/10/2 关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有

10、协同作用的抗菌药物大剂量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程 一般为46周，人工瓣68周或更长39抗生素治疗原则2022/10/6 关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药39IE 40分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE） IE 40 自体瓣膜心内膜炎病因链球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黄色葡萄球菌亚急性：草绿色链球菌412022/10/6自体瓣膜心内膜炎病因412022/10/2自体瓣膜心内膜炎发病机制亚急性：占2/3因素血液动力学：器质性心脏病心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭赘生物位置高速射流和湍流的下游高速射流冲击心脏和大

11、血管的内膜422022/10/6自体瓣膜心内膜炎发病机制422022/10/2432022/10/6432022/10/2自体瓣膜心内膜炎临床表现发热最常见弛张性低热，一般39，午后和晚上高头痛、背痛和肌肉关节痛常见心脏杂音80-85%患者可闻及心脏杂音基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致442022/10/6自体瓣膜心内膜炎临床表现442022/10/2自体瓣膜心内膜炎临床表现动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位感染的非特异性症状脾大：15-50%贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致杵状指趾452022/10/6自体瓣膜心内膜炎临床表现452022/10/2自体瓣膜

12、心内膜炎实验室和其他检查常规检查尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高免疫学检查25%高丙种球蛋白血症80%出现循环中免疫复合物50%类风湿因子阳性462022/10/6自体瓣膜心内膜炎实验室和其他检查462022/10/2自体瓣膜心内膜炎治疗抗微生物药物治疗：最重要用药原则早期、大量、长程、联合、静脉病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：内酰胺类+氨基甙类病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物外科治疗严重心内并发症或抗生素

13、治疗无效时考虑手术治疗472022/10/6自体瓣膜心内膜炎治疗472022/10/248 NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄西林或青霉素2g、1次/4h静滴；3g、1次/6h静滴；12001800万U/d、分46次静滴如患者病情稳定，等待血培养结果对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0 g/d，静滴联合庆大霉素1mg/kg实际体质量静滴在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论2022/10/648 NVE，轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或氨苄49 NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）抗生

14、素剂量及给药途径备注万古霉素1520mg/kg、1次/812h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古霉素过敏，改用达托霉素6mg/kg，q12h，静滴联合庆大霉素1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星2022/10/649 NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染50 NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）抗生素剂量及给药途径备注万古霉素1520 mg/kg、1次/q812 h静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联合美罗培南1 g

15、、1次/8 h静滴2022/10/650 NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处，致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管；晚期常位于人工瓣瓣叶，致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型，赘生物检出率低，TEE诊断价值高住院死亡率国外20%40%，我国13.5%，强预测因素为心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染51PVE512022/10/6病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌51PVE51252 PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注万古霉素联合庆大霉素和利福平万古霉素1 g、1次/12 h静滴，庆

16、大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴，利福平300600 mg、1次/12 h口服或静滴在严重肾损伤患者中使用小剂量利福平2022/10/652 PVE，等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径53制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林2 g、1次/46 h静滴4如体质量85 kg，采用1次/4 h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）2022/10/653制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林2 g、1次/454制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1 g、1次/12 h静滴4根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度1520 mg/L联合利福平300600 mg、1次/12 h口服4如

17、肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏2022/10/654制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1 g、1次/155制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大霉素氟氯西林2 g、1次/46 h静滴，利福平300600 mg，1次/12 h口服，庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴6如体质量85 kg，采用1次/4 h方案如肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感2022/10/655制剂剂量及给药途径疗程（周）备注氟氯西林联合利福平和庆大56制剂剂量

18、及给药途径疗程（周）备注万古霉素1 g，1次/12 h静滴6根据肾功能调整剂量并且维持谷浓度1520 mg/L联合利福平300600 mg、1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴2如无毒性症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素过敏2022/10/656制剂剂量及给药途径疗程（周）备注万古霉素1 g，1次/157制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素6 mg/kg、1次/24 h静滴6如肌酐清除率30 ml/min，延长达托霉素给药间隔至每48 h联合利福平300600

19、 mg、 1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小剂量利福平联合庆大霉素1 mg/kg、1次/12 h静滴2如无毒性的症状或体征，继续完整疗程PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2 mg/L）、达托敏感（MIC1 mg/L）2022/10/657制剂剂量及给药途径疗程（周）备注达托霉素6 mg/kg、58真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见需要特殊培养相对疗程长，预后差，易复发2022/10/658真菌性心内膜炎念珠菌属、曲霉属多见2022/10/259念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶疗程应610周左右，降阶梯治疗尽早行瓣膜置换术，术

20、后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。2022/10/659念珠菌心内膜炎初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸60曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要2022/10/660曲霉菌心内膜炎首选伏立康唑，疗程4周以上2022/10/外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽固性肺水肿或休克急诊IB瘘入心腔或心包致顽固性肺水肿或休克急诊IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液动力学恶化急诊IB61外科适应症急诊手术：指24 h内的外科手术2022/10/6外科推荐适应证手术时机推

21、荐级别证据水平瓣膜急性反流/梗阻致顽外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚急诊IB持续发热或血培养阳性大于710 d亚急诊IB抗感染治疗后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件亚急诊IB赘生物大于10 mm伴其它高危因素亚急诊IC孤立性赘生物大于15 mm亚急诊IIbC62外科适应症亚急诊手术：数天之内的外科手术2022/10/6外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平局灶性不易控制的感染亚外科推荐适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰竭择期IIaB真菌或多重耐药菌感染亚急诊/择期IB63外科适应症择期手术：至少12周抗生素治疗后的外科手术2022/10/6外科推荐

22、适应证手术时机推荐级别证据水平瓣膜重度反流，无心力衰与是否出现晚期并发症有关感染再发复发是指病原体和上次IE相同，多为初次感染6个月内再感染是指病原体和上次IE不同，多为初次感染6个月后心衰外科换瓣手术死亡64IE出院转归2022/10/6与是否出现晚期并发症有关64IE出院转归2022/10/2抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）耐药菌，如布鲁氏菌、巴尔通体、真菌等静脉吸毒者多重微生物感染培养阴性行经验性抗感染治疗感染沿瓣周进展人工瓣膜感染性心内膜炎持续出现感染转移灶（脓肿）常规抗感染方案抵抗瓣膜培养阳性65IE出院转归增加复发的因素2022/10/6抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）65

23、IE出院转归增加复置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累及心内膜和电极头端致病微生物多为金葡和凝固酶阴性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统TTE尤其是TEE和血培养是确诊的基石胸部CT和肺核素扫描可发现脓毒性肺栓塞灶66心脏置入电子装置IE2022/10/6置入过程直接污染、沿电极导管逆行感染、其他感染病灶血性传播累发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5% 常见并发症心功能不全及动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠孕13周至2

24、8周之间为最佳手术时机，孕26周以上建议剖宫产后再行外科手术67妊娠合并IE2022/10/6发病率0.006%，伴瓣膜或先心病发病率0.5% 67妊娠合主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见主要侵及三尖瓣/肺动脉瓣，少累及左心瓣膜临床表现为持续发热、菌血症及多发肺菌栓三尖瓣病变:TTE，肺动脉瓣病变:TEE预后不佳的因素为赘生物20 mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制一般避免手术，手术适应证：严重三闭致右心衰、病原菌难以根除、三尖瓣赘生物20 mm致反复肺栓塞68右心IE2022/10/6主要见于静脉药物滥用者，金葡菌常见68右心IE2022/10 IE并发症692022/10/6 IE并发症692022/10/2神经系统并发症：发生率20%40%，金葡菌IE易出现，赘生物脱落所致临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗70IE并发症2022/10/6神经系统并发症：70IE并发症2022/10/2急性肾功能衰竭： 发生率约30%，常见原因免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎肾动脉梗死心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类影像学检查时所用对比剂的肾毒性等71IE并发症2022/10