头痛诊断及鉴别课件

1、CephalgiaCephalgiaGeneral Statistics仅次于背痛的第二位的主诉。“每个人” 都患过头痛。 每年急诊8千万患者。General Statistics仅次于背痛的第二位的主诉History: Questions to ask疼痛的特征起病方式停止的方式起病时间缓解因素诱发因素History: Questions to ask疼痛的特征History: Questions to ask治疗频率持续时间相关症状家族史History: Questions to ask治疗Overall Approach主诉: 头痛头痛警惕症状病史和体检恶性头痛的证据原发性头痛诊断 确诊

2、或除外继发性头痛治疗原发性头痛NOYESYESNO考虑继发性头痛Overall Approach主诉: 头痛头痛警惕症状原发Red Flags on headache突然发作 “首次” 头痛年龄 55 years用力时头痛严重的头痛Red Flags on headacheRed Flags on headache频率和严重程度增加伴随癫痫神经科查体异常 内科查体:高热Red Flags on headache神经科查体步态生命体征眼底面纹头颈结构深反射病理征肌力神经科查体步态内科查体生命体征：T BP R头面：外伤 杂音 压痛眼：结膜 角膜 瞳孔 眼底耳朵： 出血口腔：牙齿 颞颌关节Teet

3、h, TMJ颈：疼痛/强直/触痛颈动脉/椎动脉杂音皮肤：皮疹内科查体生命体征：T BP R口腔：牙齿 颞颌关节Diagnostic TestsEEGCT and/or MRIEMGTMJ 放射片颈椎片实验室心理测查Diagnostic TestsEEGOverall Approach主诉: 头痛头痛警惕症状病史和体检恶性头痛的证据原发性头痛诊断 确诊或除外继发性头痛治疗原发性头痛NOYESYESNO考虑继发性头痛Overall Approach主诉: 头痛头痛警惕症状原发分类原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和其他三叉神经自主性头痛 其他原发性头痛分类Primary Headache偏

4、头痛紧张型头痛丛集性头痛Primary Headache偏头痛紧张型头痛丛集性头痛如何判定是原发性头痛还是继发性头痛或者两者均有?继发性头痛的诊断标准：头痛伴有下列一个（或更多）特征，同时满足C和D；另一种疾病能够引起头痛且已被证实；头痛的发生与另一种疾病在时间上密切相关和/或存在有因果关联的其它证据；经过成功治疗或致因疾病的自发消除后，3个月内头痛明显减轻或缓解（对某些疾病来说，这个时间可能更短）。 如何判定是原发性头痛还是继发性头痛或者两者均有?继发性头痛的1偏头痛1偏头痛Migraine女性-17%, 男性-6%中重度疼痛单侧, 波动性4 72 hours恶心、呕吐、畏声、畏光伴或不伴先

5、兆静Migraine女性-17%, 男性-6%偏头痛的流行病学偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病患病率：西方国家较高德国：28%； ：8-12%； ：8%中国大陆：986/10万偏头痛的流行病学偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病偏头痛的年龄及性别分布20100406080302010女性男性患病率年龄（岁）偏头痛的年龄及性别分布20100406080302010女性偏头痛的发病机制血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说偏头痛的发病机制血管源性学说持续性：脑肿瘤、SAH、TTH使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。频繁偏头痛发作的患者 (大于 2次/周)1-2 mg/d; max-6 g/d

6、6可疑性偏头痛头痛发作平均每月至少15天，持续3个月以上（每年发作时间180天），符合B-D至少5次发作满足标准BD3慢性紧张型头痛每天或很频繁地发作，持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。概述：此类头痛从发作性紧张型头痛进展而成。无中度或重度恶心、无呕吐1偏头痛1.1 无先兆偏头痛1.2 有先兆偏头痛1.3 前驱症状通常为偏头痛的儿童周期性综合征1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛并发症1.6可疑性偏头痛持续性：脑肿瘤、SAH、TTH1偏头痛1.1 无先兆概述：经常发作的偏头痛持续时间为4-72小时。头痛的典型特征是：单侧、搏动性、中等或重度、日常活动时加重

7、，常伴有恶心和/或畏光和畏声。概述：经常发作的偏头痛持续时间为4-72小时。头痛的典型特征11 无先兆的偏头痛 A、至少发作5次，符合B-DB、头痛持续4-72小时（未经治疗或不成功的治疗）；C、头痛至少具有以下特征中的2条：1. 单侧2. 搏动性3. 中等或重度4. 日常活动可加重头痛或不愿进行日常活动（如走路或爬楼梯）D、头痛时至少具备以下之一：1、恶心和/或呕吐2、畏光和畏声E、排除其他疾病导致头痛的可能11 无先兆的偏头痛 A、至少发作5次，符合B-DMigraines - Causation诱发因素应激月经口服避孕药感染外伤血管扩张剂饮酒奶酪Migraines - Causation

8、诱发因素偏头痛的长期治疗目标发作频率和严重程度避免药物剂量的增加教育患者如何自己处理改善生活质量偏头痛的长期治疗目标发作频率和严重程度偏头痛的治疗非药物性治疗避免诱发因素放松治疗心理疗法药物 急性发作治疗 预防治疗非特异性特异性偏头痛的治疗非药物性治疗非特异性DrugDoseRouteAspirin500-650 mgOralParacetamol（扑热息痛 ）500 mg-4 g Oral Ibuprofen （布洛芬）200- 300 mgOralDiclofenac（双氯芬酸）50-100 mgOral/IMNaproxen（萘普生）500-750 mgOralMIGRAINE: ABO

9、RTIVE THERAPY非特异性治疗DrugDoseRouteAspirin500-650 mgABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINEDrugDoseRoute麦角生物碱麦角胺1-2 mg/d; max-6 g/dOral二氢麦角胺0.75-1 mgSC5-HT受体激动剂Sumatriptan25-300 mg6 mgOrallySCRizatriptan10 mgOrally特异性治疗ABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINED偏头痛预防按照 头痛协会：预防的指征频繁偏头痛发作的患者 (大于 2次/周)发作持续时间长（ 48 hours）头痛程度重长时间

10、的预防治疗能够减少发作的频度和严重程度，提高生活质量。80% 偏头痛患者需要预防治疗偏头痛预防按照 头痛协会：预防的指征偏头痛发作伴随长时间的先兆急性期治疗的副作用不能耐受急性期治疗禁忌尽管进行急性期治疗偏头痛干扰了患者的日常生活特殊类型的偏头痛（如基底动脉偏头痛）患者要求偏头痛预防偏头痛发作伴随长时间的先兆偏头痛预防DrugsDose (mg/d)-受体阻断剂 心得安40-320钙通道阻滞剂Flunarizine（西比灵）Verapamil（维拉帕米）10-20120-480三环抗忧郁药Amitriptyline（阿密替林）10-20SSRIsFluoxetine（氟西汀）20-60 PRE

11、VENTIVE THERAPY FOR MIGRAINEDrugsDose (mg/d)-受体阻断剂钙通道阻滞剂三DrugsDose (mg/d)抗癫痫药物Sodium valproate（丙戊酸钠）600-1200抗组胺药Cyproheptadine（赛庚啶）4-8PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE (CONTD.)DrugsDose (mg/d)抗癫痫药物抗组胺药PREVE2. 紧张型偏头痛 TTH紧张性头痛、肌收缩性头痛、应激性头痛、普通头痛、自发性头痛、心因性头痛2. 紧张型偏头痛发病率全世界人口一生中患此病的比例是30%-78% 女男发病率全世界人口一生中

12、患此病的比例是30%-78% 机制机制还不清楚 心理颅周肌肉机制机制还不清楚 TensionHeadacheTensionHeadacheTTH 特点30 minutes 7 D压迫或紧箍感轻中度部位不固定，常为双侧日常活动如走路或上楼不会加重头痛鲜有恶心、呕吐TTH 特点30 minutes 7 DTTH2.1非经常发作的紧张型头痛与颅周压痛有关的非经常发作的紧张型头痛2.2 频繁发作的紧张型头痛TTH2.1非经常发作的紧张型头痛TTH2.3慢性紧张型头痛2.4可疑的紧张型头痛TTH2.3慢性紧张型头痛2.1非经常发作性紧张型头痛概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或

13、紧箍样痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或畏声。2.1非经常发作性紧张型头痛2.1 诊断标准以前至少有10次头痛发作，平均每月发作少于1天（即一年少于12天），符合B-D。头痛持续时间为：30分钟至7天。头痛至少有以下特点中的两个特点： 双侧头痛 头痛性质为压痛/紧箍样痛（无搏动性头痛） 为轻或中度疼痛 日常活动如走路或上楼不会加重头痛具备以下特点： 1无恶心或呕吐（可出现厌食） 2最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声非其他疾病引起。2.1 诊断标准以前至少有10次头痛发作，平均每月发作少于2.2 频繁发作性紧张型头痛概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，

14、性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或怕声。2.2 频繁发作性紧张型头痛概述：此类头痛持续时间为几分钟2.2 诊断标准：以前至少有10次头痛发作，平均每月发作至少1天但少于15天，持续至少3个月（每年发作时间12天和180天），符合B-D。头痛持续时间为：30分钟至7天。头痛至少有以下两个特点： 双侧头痛 头痛性质为压痛和紧箍样头痛（无搏动性头痛） 为轻或中度疼痛日常活动如走路或上楼不会加重头痛D具备以下特点： 无恶心或呕吐（可出现厌食）最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声E非其他疾病引起。 2.2 诊断标准：以前至少有10次头痛发作，平均每月发作至

15、1-2 mg/d; max-6 g/dTTH 的治疗指南患者教育以前至少有10次头痛发作，平均每月发作少于1天（即一年少于12天），符合B-D。仅次于背痛的第二位的主诉。Overall Approach使用泰诺林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛药。1非经常发作的紧张型头痛2 频繁发作的紧张型头痛使用强镇痛药，有时甚至使用右丙氧芬、可待因等。注意镇痛药物的使用，防止反跳痛。概述：此类头痛从发作性紧张型头痛进展而成。2 频繁发作性紧张型头痛Overall Approach使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。Diagnostic Tests病史和体检恶性头痛的证据头痛性质为压痛/紧箍样痛（无搏

16、动性头痛）大多数患者在发作期间休息不好或情绪容易激动。2.3 慢性紧张型头痛概述：此类头痛从发作性紧张型头痛进展而成。每天或很频繁地发作，持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛。可有轻微恶心、畏光或畏声。 1-2 mg/d; max-6 g/d2.3 慢性紧张型头2.3 诊断标准：头痛发作平均每月至少15天，持续3个月以上（每年发作时间180天），符合B-D头痛持续几小时或可能一直持续头痛至少有以下的两个特点： 双侧头痛 头痛性质为压痛/紧箍样头痛（无搏动性头痛）为轻度或中度疼痛日常活动如走路或上楼不会加重头痛D具备以下特点：最多只有以

17、下的一种症状：畏光、畏声或轻微恶心无中度或重度恶心、无呕吐非其他疾病引起。 2.3 诊断标准：头痛发作平均每月至少15天，持续3个月以2.4 可疑的紧张型头痛如病人符合紧张型头痛的其中一套诊断标准，可能又符合1.6可疑性偏头痛的其中一个子类型的诊断标准时，医生应该收集其他的有用信息来做出更准确的诊断。 2.4 可疑的紧张型头痛如病人符合紧张型头痛的其中一套诊断TTH 诊断的时间标准类型曾发作次数天/月月/年每次发作持续时间非经常TTH 10次 112天30 MIN7D 频繁TTH10次1 1512 180 30 MIN7D 慢性TTH15 180 几H或一直持续 可疑TTH TTH 诊断的时间

18、标准类型曾发作次数天/月月/年每次发作持续TTH 的治疗指南-原则让患者了解病情及治疗目的、治疗及治疗计划。D治疗后36月，进行再评估。D对怀疑存在生命危险的头痛，应该请神经内科专家和神经外科医生会诊。D评估生活方式需要调整的必要性：坚持生活规律，规律锻炼，学习处理应激事件的处理方法，避免诱发因素。D TTH 的治疗指南-原则让患者了解病情及治疗目的、治疗及治疗TTH 的治疗指南药物频繁发作性紧张性头痛：使用泰诺林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛药。C慢性紧张性头痛：使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。使用强镇痛药，有时甚至使用右丙氧芬、可待因等。CTTH 的治疗指南药物频繁发作性紧张性

19、头痛：TTH 的治疗指南患者教育指导患者避免应激（通常头痛在应激事件结束后出现）和疲劳。C某些躯体姿势可以是使头颈肌肉紧张。C使用某些方法可以放松头颈肌肉，如：按摩、针灸、热水淋浴、加热板或冷敷。C注意镇痛药物的使用，防止反跳痛。C TTH 的治疗指南患者教育指导患者避免应激（通常头痛在应激3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛 3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛3.1丛集性头痛3.2阵发性偏侧头痛3.3伴结膜充血和流泪的（SUNCT）历时短暂的单侧神经痛样头痛发作3.4可能的三叉神经自发性头痛 3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛3.1丛集

20、性头痛丛集性头痛概述：剧烈的限于单侧的疼痛，位于眶部、眶上部、颞部或这些部位的任意组合，持续15180分钟，发作频率隔日一次到一天8次不等。其发作存在以下一种或多种的关联症状，所有症状均发生在同侧：结膜充血、流泪、鼻充血、流涕、前额和面部多汗、瞳孔缩小、上睑下垂、眼睑水肿。大多数患者在发作期间休息不好或情绪容易激动。丛集性头痛概述：剧烈的限于单侧的疼痛，位于眶部、眶上部、颞部Cluster重度单侧眼眶周围的15 180 minutes恶心呕吐不常见无先兆乙醇不耐受男性多见植物神经症状明显结膜充血流泪鼻充血上睑下垂Cluster重度乙醇不耐受诊断标准：A.至少5次发作满足标准BDB.剧烈或非常剧烈的单侧眶部、眶上和/或颞部疼痛。如果不治疗，可持续15180分钟。C.头痛至少伴发以下一种症状：1.同侧结膜充血和/或流泪2.同侧鼻充血和/或流涕3.同侧眼睑水肿4.同侧前额和面部多汗5.同侧同侧缩小和上睑下垂6.烦乱不安或易激动D.发作频率隔日一次到8次/天E.除外引起头痛的其他疾病诊断标准：A.至少5次发作满足标准BDCluster 治疗预防钙通道阻滞剂锂剂二甲麦角新碱类固醇丙戊酸盐抗组织胺类中止发作吸氧5-HT 受体拮抗剂利多卡因鼻点Cluster 治疗预防