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文档简介

1、目的和要求了解 肺炎分类熟 悉 小儿肺炎的病因、病理、生理、并发症,几种不同病原菌肺炎特点。掌握 小儿肺炎的临床表现、体征、重症肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗。1小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022目的和要求了解 肺炎分类1小儿肺炎专业知识讲座1前 言 呼吸系统疾病占儿科疾病的首位,约占儿科门诊病人的 60以上,其中以呼吸道急性感染最为常见,全球每年约有350万5岁以下儿童死于肺炎。我国卫生部统计5岁以下儿童每年死于肺炎的约有35万人,占全世界肺炎死亡儿童的10。 2小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022前 言 呼吸系统疾病占儿科疾病的首位,约占儿科门诊 肺炎(pneumonia) 肺炎是由不同

2、病原体或其他因素引起的肺部炎症。其共同的临床特点为:发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及固定的中细湿啰音。本病是儿童的常见病,同时也是儿童死亡病因的第一位。3小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 肺炎(pneumonia) 肺炎是由不同病原体或其他因素 分 类 (1) 目前常用的有六种分类方法。1、病理分类:大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎2、病因分类:病毒性肺炎:从常见的有呼吸道合胞病毒细菌性肺炎:常见的有肺炎链球菌支原体肺炎:肺炎支原体引起,约占20 衣原体肺炎:沙眼衣原体,约占婴幼儿肺炎20真菌性肺炎:原虫性肺炎:非感染病因引起的肺炎: 吸入、坠积、过敏。4小儿肺炎专业知识讲座10/

3、6/2022 分 类 (1) 4 3、病程分类: 急性肺炎:病程在1个月以内, 迁延性肺炎:病程1个月3个月为, 慢性肺炎:病程超过3个月者为 4、病情分类: 按病情分为轻症和重症。 轻症:以呼吸道症状为主,无全身中毒症状。 重症:除呼吸系统症状较重外,还累及其他系统 并且全身中毒症状重。 分 类 (2) 5小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 3、病程分类: 分 类 (2) 5小儿肺 5、临床表现典型与否分类: a、典型性肺炎: 包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 、肺炎杆菌等细菌性肺炎 b、非典型肺炎: 包括支原体、衣原体、军团菌、病毒性等(新型冠状病毒属于特殊类型)禽流感肺炎、甲型H1N1

4、肺炎。 新生儿肺炎。 6、发生肺炎的地区性分类: a、社区获得性肺炎 b、院内获得性肺炎 分 类 (3) 6小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 5、临床表现典型与否分类: 分 类 支气管肺炎(bronchopneumonia ) 支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症,是小儿时期最常见的肺炎。2岁以内儿童多发。一年四季均可发病。7小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022支气管肺炎(bronchopneumonia ) 支 病 因发达国家中以病毒感染为主发展中国家则以细菌为主。肺炎链球菌为主。肺炎链球菌人支原体病毒8小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 病 因肺炎链球菌人支原体病毒8小 病 理

5、 主要是肺组织的充血、水肿、炎性浸润、 肺泡内充满分泌物,呈点片状的炎症病灶。 细菌性肺炎以肺实质炎症为主。 病毒性肺炎以间质炎症为主。当支气管、 毛细支气管炎症时,可引起 阻塞、肺不张、肺气肿。 病 理 生 理(见下图表) 9小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 病 理9小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022肺炎病理、生理示意图病原体(细菌、病毒) 上呼吸道炎症 支气管炎 肺炎 毒素支气管粘膜水肿、管腔狭窄 肺泡壁充血、水肿、渗出 通气障碍 换气障碍 毒血症 缺氧、CO2潴留、PaO2降低、PaCO2升高酸中毒 心肌营养不良 肺动脉高压 ( 周围性 ) 肠道出血 微循环障碍(代谢性、 肺循

6、环阻力升高 呼吸衰竭 粘膜糜烂、 休克呼吸性 ( 中枢性) 上皮脱落 DIC或混合型) 低钠血症 中毒性肠麻痹 颅内压升高(间质性脑水肿) 右心负荷升高 脑水肿 (细胞性脑水肿) 心力衰竭 中毒性脑病 中毒性心肌炎10小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022肺炎病理、生理示意图病原体(细菌、病毒)10小儿肺炎专业知识 临 床 表 现(1) 1、主要症状: 发热:多为不规则发热,新生儿、 重度营养不良儿可不发热或者体温不升。 咳嗽:较频繁,在早期表现为刺激性干咳, 恢复期咳嗽有痰。 新生儿、12月小婴 儿(可无咳嗽),而表现为口吐白沫。 气促:多在发热、咳嗽后出现。 全身症状:精神不振,食欲减退,

7、烦躁不安, 轻度腹泻、呕吐。11小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 临 床 表 现(1)11 2、体征: a、呼吸增快: 40-80次/分, 可见鼻翼煽动、三凹征 b、发绀: 口周鼻唇沟和指趾端发绀 c、肺部罗音: 早期呼吸音增粗或降低, 以后可闻及固定的中、细湿罗音, 病灶融合可出现实变体征。 临 床 表 现(2)12小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 2、体征: 临 床 表 现(2)12小儿肺炎专业13小儿肺炎专业知识讲座10/6/202213小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022 3、重症肺炎表现: 除出现 呼吸道症状外, 还累及循环、神经、消化系统 而出现 相应的临床表现 临

8、床 表 现(3)14小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 3、重症肺炎表现: 临 床 表 现(3)14小儿肺炎 (1) 、循环系统 1)心肌炎:面色苍白、多汗、心动过速、心音低钝,奔马律,心电图提示:ST段下移和T波低平或倒置。 当出现心率加快、呼吸加快、呼吸困难、烦躁不安、肝大,此时应与心力衰竭相鉴别。 临 床 表 现重症肺炎15小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 (1) 、循环系统 临 床 表 现重症肺炎15小2)心力衰竭a. 呼吸突然加快,大于60次/分;b. 心率增快:婴儿大于180次/分,幼儿大于160次/分; (应除外发热、哭吵、缺氧所致的心率加快,体温 每升高1度,心率可增

9、快15次/分。)c. 突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍灰,指(趾) 甲血管充盈时间延长大于3秒。d. 心音低钝,呈奔马律,颈静脉怒张。e. 肝脏迅速增大,短时间内增大1.5cm以上,或肝大3 cm以上。f. 尿少或无尿,颜面眼 睑或双下肢水肿。 具备前5项即可诊断为肺炎合并心衰。 临 床 表 现重症肺炎16小儿肺炎专业知识讲座10/6/20222)心力衰竭 临 床 表 现重症肺炎16小儿肺炎专业 (2)、神经系统: 中毒性脑病:a.烦躁、嗜睡、凝视。b.球结膜水肿,前囟隆起。c. 昏睡、昏迷、惊厥。d. 瞳孔对光反射迟钝或消失。e.呼吸不规则,呼吸心跳离解(有心跳无呼吸)。f.脑膜刺激征阳性

10、,脑脊液检查压力增高,余正常。 a,b提示脑水肿 ,伴其他1项以上者确诊脑水肿。 临 床 表 现重症肺炎17小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 临 床 表 现重症肺炎17小儿肺炎专业知识讲座10(3)、消化系统: 食欲不振,恶心,呕吐,腹泻,严重时出现中毒性肠麻痹、消化道出血(4)、DIC: 可表现为血压下降,四肢冰凉,脉速而弱,皮肤、粘膜及胃肠道出血。 临 床 表 现重症肺炎18小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022(3)、消化系统: 临 床 表 现重症肺炎18小儿肺(5)、抗利尿激素异常分泌(SIADH)a.血钠130mmol/L ,渗透压小于275mmol/L。b.肾排钠增加大于20

11、mmol/L。c.临床上无血容量不足,皮肤弹性正常。d.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。e.肾功能正常。f.肾上腺皮质功能正常。g.ADH增高。 临 床 表 现重症肺炎19小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022(5)、抗利尿激素异常分泌(SIADH) 临 床 表 并 发 症 肺炎在治疗过程中出现呼吸困难症状突然加重,体温持续不退或退而复升,全身中毒情况加重,应想到并发症(如:肺大疱、脓气胸、脓胸)的可能 。 常见于金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌感染.20小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022并 发 症 肺炎在治疗 1、外周血检查白细胞检查: 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高,核左

12、移、中毒颗粒。病毒感染时白细胞正常或偏低,并见异型淋巴细胞。C反应蛋白(CRP) 细菌感染时,浓度升高大于10,有诊断意义。辅 助 检 查(1)21小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 1、外周血检查辅 助 检 查(1)21小儿肺炎 辅 助 检 查(2) 2、病原学检查: 细菌培养和涂片:气管吸取物、肺泡灌洗液、胸 水、脓液、血液等,同时做敏感试验。 病毒学检查: a病毒分离和血清学试验: 只能做回顾性诊断, 不能早期诊断。 b快速诊断:各种特异性抗体、抗原的检测可早期快 速地得到相应的致病的抗原及抗体,对早期诊断价值大。 其他病原菌检查: a、肺炎支原体:冷凝集试验1:64有诊断价值; M

13、P分离培养;MP-IgG、IgM的检测对诊断有诊断价值。 b、衣原体:CT、CP的抗体检测。22小儿肺炎专业知识讲座10/6/202222小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022 3、X线检查: 早期肺纹理增粗,继而出现小片状阴影,以双肺下野、中内带及心膈区为多,可融合成大片,可伴肺不张和肺气肿,可见脓气胸, 肺大疱。 辅 助 检 查(3)23小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 3、X线检查: 辅 助 检 查(3)23小儿肺炎专业正常胸片支气管肺炎24小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022正常胸片支气管肺炎24小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022大叶性肺炎正常胸片25小儿肺炎专业知识讲座1

14、0/6/2022大叶性肺炎正常胸片25小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022间质性肺炎正常胸片26小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022间质性肺炎正常胸片26小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022脓气胸正常胸片27小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022脓气胸正常胸片27小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022肺脓肿正常胸片28小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022肺脓肿正常胸片28小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022肺脓肿示意图29小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022肺脓肿示意图29小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022脓胸示意图30小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022脓胸示意图30小儿肺

15、炎专业知识讲座10/2/2022脓气胸示意图31小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022脓气胸示意图31小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022肺大疱示意图32小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022肺大疱示意图32小儿肺炎专业知识讲座10/2/2022 分三步:1、判断是否肺炎: 临床典型的表现:发热、咳嗽、气促、呼吸困难,肺部听诊有较固定的中细湿啰音或X线有肺炎改变即可作出诊断。但新生儿、小婴儿肺炎仅表现为气促、发绀、鼻扇、三凹征、口吐泡沫呛奶,可无发热,无咳嗽,肺部湿啰音不明显。2、判断病情轻重: 除呼吸系统外的其他系统受累,或有无并发症。3、病原学检查: 作病原学的检查,以便指导治疗。诊 断

16、33小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 分三步:诊 断33小儿肺炎专业知识讲座1 鉴 别 诊 断(1) 1、急性支气管炎: 可闻及痰鸣音和或不固定的干鸣音、粗中湿啰音,当难与肺炎相鉴别时,按肺炎治疗。 2、支气管异物: 可根据异物吸入史、突发性呛咳,见吸入性凹陷,胸片见有肺气肿或肺不张作出鉴别 34小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 鉴 别 诊 断(1)34小儿肺炎专业知鉴 别 诊 断 (2) 3、支气管哮喘: 过敏体质,阵发性咳喘、双肺满布哮鸣音,咳嗽变异性哮喘,(表现为持续性的咳嗽,无明显喘息发作,舒张实验有效。)4 、肺结核: 肺部啰音常不明显,可根据结合接触史、结核菌素试验、结

17、核中毒症状,血清结核抗体(大于100),X线胸片加以鉴别,病灶为上肺。35小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022鉴 别 诊 断 (2) 3、支气管哮喘:35小儿肺炎 治 疗(1) 原则: 积极控制感染,改善通气功能,对症 治疗,防治并发症等综合性治疗措施。 1、一般治疗及护理: 空气流通,呼吸道畅通,变换体位拍背, 饮食以清淡应少量多餐,静脉内营养, 纠正水盐电解质紊乱。 防止交叉感染。36小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 治 疗( 2、抗感染治疗 (1)抗生素治疗: a、使用原则: 在用药前作培养和药物敏感试验;选用在肺组织 中浓度较高的药物;重者患儿宜静脉联合用药。早期用药,联合用药

18、,足量,足疗程。 b 、用药时间: 用药至体温正常后的5-7天,症状体征、基本消失 后3天,支原体至少用药2-3周,葡萄球菌用至 体温正常后2-3周,总疗程6周。 治 疗(2) 37小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 2、抗感染治疗 治 疗(2) 37小 c、应按不同病原体而选择用药: 肺炎链球菌 首选青霉素或者阿莫西林,过敏者选用红霉素; 金葡菌 首选苯唑青霉素或氯唑青霉素,耐药者选用 万古或联用利福平; 流感嗜血杆菌: 首选阿莫西林加克拉维酸钾(或舒巴坦); 大肠杆菌和肺炎杆菌: 首选头孢曲松或头孢噻肟; 支原体和衣原体 首选大环内酯类如红霉素、罗红及阿奇霉素。 卡他莫拉菌 首选,阿莫

19、西林加克拉维酸 治 疗(2) 38小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 c、应按不同病原体而选择用药: 治 疗(2)(2)、抗病毒治疗 利巴韦林(病毒唑): 1015mg/kg/日。 a- 干扰素: 50-100万u/日肌注或雾化吸入,疗程 5-7天. 治 疗(3) 39小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 治 疗(3) 39小儿肺炎专业知识讲座10/2/ 3 、对症治疗: (1)、氧疗: 鼻前庭给氧,浓度约40%; 面罩吸氧为5060%。 (2)、气道管理: 保持呼吸道通畅, 祛痰剂、雾化吸入、 支气管解痉剂的应用 呼衰时气管插管,机械通气。 治 疗(4) 40小儿肺炎专业知识讲座10/

20、6/2022 3 、对症治疗: 治 疗(4) 40小儿肺炎 (3)、腹胀的治疗: (1)如为低钾所致者, 应及时补钾 (2)如系中毒性肠麻痹:禁食减压 近年来主张用酚妥拉明, 0.3-0.5mg/kg/次, 加入糖水2030ml中滴入。(4)、其它: 降温、镇静。 治 疗(5) 41小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 (3)、腹胀的治疗:(4)、其它: 降温、镇静。 治 4、糖皮质激素的应用: 用药指针:全身中毒症状明显;严重的喘憋或呼吸衰竭;出现中毒性脑病或脑水肿;合并感染性休克;胸膜有渗出。 地塞米松0.1-0.3mg/kg /日,疗程3-5天。 治 疗(6) 42小儿肺炎专业知识讲座

21、10/6/2022 4、糖皮质激素的应用: 治 疗(6) 45.并存症及并发症的治疗: (1)、心力衰竭的治疗 原则 镇静、吸氧、强心、利尿及血管活性药物。 1).一般治疗: a 卧床休息:半卧位,吸氧适当应用镇静剂; b 饮食: 宜清淡易消化。水肿和呼吸困难者 应限制钠的摄入,控制在0.51.0g以内。 治 疗(7) 43小儿肺炎专业知识讲座10/6/20225.并存症及并发症的治疗: 治 疗(7) 43小儿 2)洋地黄类药物的应用: 能增强心肌的收缩力,减慢心率,增加心搏出量,改善体、肺循环。患肺炎伴心衰多为急性充血性心衰,故选用快速洋地黄化的药物。毛花苷丙(西地兰)其洋地黄化总量为:小于

22、2岁:0.030.04mg/kg,大于2岁0.020.03mg/kg,首次给总量的1/2,余下量分2次,每隔46小时给药1次,多在812小时内达到洋地黄化。洋地黄应注意其副作用。 3)利尿剂的应用: 利尿剂为心衰治疗的一项重要措施。常用速尿(呋噻米)1mg/kg.次。 治 疗(8) 44小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 2)洋地黄类药物的应用: 治 4)其他药物的应用(血管活性药物): a多巴胺: 伴有血压降低时可用,以5 10g/kg/ min 的滴速,可直接兴奋心脏受体,增强心肌收缩力,增加心排出量,血压升高。 b酚妥拉明: 为受体阻滞剂,扩张血管药,减轻心脏后负荷,剂量为0.51m

23、g/kg/次,以糖水稀释后静滴。最大量小于10mg/次. 治 疗(9) 45小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022 4)其他药物的应用(血管活性药物): 治 (2).中毒性脑病、脑水肿、颅内高压治疗: 原则脱水、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素的应用、促进脑细胞恢复. 1).脱水疗法:甘露醇0.25-0.51.0g/kg/次,q6h 2).改善通气 3).扩血管药物:a.酚妥拉明,0.5-1.0mg/kg/次, q2-6h b.654-2, 1-2mg/kg/次, q2-4h 4).止痉:地西泮(安定), 0.2-0.3mg/kg/次, q1-2h 5).糖皮质激素:地塞米松, 0.25mg

24、/kg/次, q6h ,2-3天减量停药. 6).促进脑细胞功能恢复药物:ATP 、胞二磷胆碱、维生素B1 、B6 治 疗(10) 46小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022(2).中毒性脑病、脑水肿、颅内高压治疗: 治 疗(3). SIADH(抗利尿激素分泌失调综合征 )的治疗 原则限制水的入量,补充高渗盐水. a.血钠为120-130mmol/L,限制水的入量. b.血钠低于120mmol/L,有低钠血症,3%Nacl 12ml/kg,提高血钠10mmol/L,先补1/2量,在2-4小时静滴.(4).并发症的处理 脓胸,脓气胸穿刺引流.(5).并存症处理:佝偻病,贫血,营养不良等。 治 疗(11) 47小儿肺炎专业知识讲座10/6/2022(3). SIADH(抗利尿激素分泌失调综合征 )的治疗 6.生物制剂: 血浆,丙种球白(IVIG) 每天400mg/kg 疗程3-5天 用于重症肺炎。 治 疗(12) 48小儿肺炎专业知识讲座10/6/20226.生物制剂: 治 疗(12) 48小

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