医院各项流程

1、患者医疗投诉处理流程电话投诉电话投诉向主管部门申诉信件反映接话人详细做好电话记录录接待员受理并做好登记对信件编号、登记投诉者单位、性别、年龄、工作单位、住址反应事由解决要求联系方式当事科室了解情况，当事人写出书面事情经过，科室提出相关建议向医务科长汇报重大问题及时报告院长经医院研究，做出处理决定对当事人及所在科室按照医院有关奖罚规定处理答复投诉人医疗投诉相关记录和资料留存患者医疗投诉制订措施，加以防范不合格标本拒收流程不合格标本按规定处理不合格标本按规定处理与相关医生或护理人员沟通，说明不合格标本对检验结果的影响对不合格标本拒收后，要做好记录，并请医生或护理人员签字标本收取人员发现不合格标本抗

2、凝真空管使用错误标本量采集不足经核对条码信息与病人相关信息不符高血酯、重度黄疸、肉眼观察有溶血的标本留取粪便标本超过1小时、用不适当容器留取粪便标本留取尿液标本超过2小时、容器不当、尿量不足、被污染的标本标本溢洒清清除程序序如有必要，如有必要，可重复以上步骤发生感染性或潜在感染性物质溢洒处理人员做好防护准备（戴手套，穿防护服，必要时需进行脸和眼睛防护）用布或纸巾覆盖并吸收溢出物向纸巾上倾倒适当的消毒剂（2000mg/L有效氯溶液），并立即覆盖周围区域使用消毒剂时，从溢出区域的外围开始，由外向内进行处理作用适当时间（30min）后，将所处理物质清理掉。如果含有碎玻璃或其它锐器，则要使用簸箕或硬的

3、厚纸板来收集处理过的物品，并将其置于可防刺透的锐利器械盒中以待处理对溢出区域再次清洁并消毒物成功消毒后，通知相关工作人员溢出区域清除污染工作已经完成将污染材料置于防漏、防穿透的器械盒中，按规定处理病案借阅流流程医务科批准病案室护士长同意科主任申请签字病案室护士长批准录入电脑借阅系统，限期归还，交押金，提供病案提供病案并详细登记，定期归还本院主管医师申请并签字病案室工作人员核实医疗服务监控人员对患者实施医疗活动的医务人员再次入院患者 的老病历提供病案并详细登记定期归还病案借阅申请医务科批准病案室护士长同意科主任申请签字病案室护士长批准录入电脑借阅系统，限期归还，交押金，提供病案提供病案并详细登记

4、，定期归还本院主管医师申请并签字病案室工作人员核实医疗服务监控人员对患者实施医疗活动的医务人员再次入院患者 的老病历提供病案并详细登记定期归还病案借阅申请复印病案流流程复印申请复印申请提供申请人证件规定为申请人复印病历，内容包括入院记录、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术麻醉记录单，手术记录、病理报告、护理记录、出院记录。正确提供病案按规定复印死亡患者近亲属保险机构公安司法机关死亡患者近亲属代理人患者本人患者代理人提供公安、司法机关出具的法定证明及其执行公务人员的有效身份证明提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明提供患者死亡证明、死亡患者近亲亲属及其代理人的

5、有效身份证明，死亡患者与其近亲亲属代理关系的法定证明材料提供患者死亡证明以及近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲亲属的法定证明材料患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料有效身份证明提供患者资料、查阅病案号提供申请人证件规定为申请人复印病历，内容包括入院记录、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术麻醉记录单，手术记录、病理报告、护理记录、出院记录。正确提供病案按规定复印死亡患者近亲属保险机构公安司法机关死亡患者近亲属代理人患者本人患者代理人提供公安、司法机关出具的法定证明及其执行公务人员的有效身份证明提供保险合同复印件，承办人员的有效身份

6、证明提供患者死亡证明、死亡患者近亲亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲亲属代理关系的法定证明材料提供患者死亡证明以及近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲亲属的法定证明材料患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料有效身份证明提供患者资料、查阅病案号非计划再次次手术上上报及监监管流程程各种原因导致的非计划再次手术各种原因导致的非计划再次手术进行手术术后针对非计划再次手术原因及手术情况进行讨论，并记录在病历和非计划手术记录本中术后履行书面补报手续科主任组织讨论，填写非计划再次手术报告表，上报医务科审批非急症手术急症手术电话通知医务科审批急症手术非急症手术手术室实

7、时上报二次手术情况医务科督导评估，及时反馈科室医务科汇总分析，作为手术科室质量评价指标和对手术医师资格评价及再授权依据医务科汇总分析，作为手术科室质量评价指标和对手术医师资格评价及再授权依据注：患者原原手术或或特殊诊诊疗操作作导致并发症需再再次手术术的，主主管医师师同时上报医疗不不良事件件。医疗安全（不不良）事件报报告流程程医疗安全（不良）事件发生的当事人和科室医疗安全（不良）事件发生的当事人和科室事件严重程度判断行政总值班主管职能科室核查、分析、及时处理持续质量改进一般不良事件严重不良事件电话上报(3h内)工作时间非工作时间填写医疗安全（不良）事件报告表医务科医疗安全（不良）事件上报系统进行

8、网络直报上级行政主管部门院领导48h反馈科室处理群体性性（3人人以上）伤伤害事件件工作流流程立即上报医务部立即上报医务部立即上报院领导报卫生局医政科急诊二线相关科室（值班）和二线(值班)医师120急救车司机协调院内各方面工作，做好接待伤病员的准备通知的急救人员必须在十分钟内赶到急救领导小组组长承担现场指挥，组长未到达前，由值班医师承担进入绿色生命安全通道急救中心接到群体性伤害事件通知，明确时间、到达时间、人数立即通知急诊科室主任、护士长院领导下达应急命令，成立急救领导小组，各部门应急响应医务科、护理部、门诊部、总务科、器械科、信息科、保卫科等应急响应科内人员、床位调配准备传染病网络络直报流流程

9、相关科室每天收集传染病卡片相关科室每天收集传染病卡片后交直报人员审核卡片的完整性、准确性录入卡片，进行网络直报登记传染病卡片定期查重卡片及时订正卡片制作卡片电子文档保存疫情资料传染病疫情情信息检检测报告告流程传染病疫情信息实行网络直报，并按要求进行电话报告传染病疫情信息实行网络直报，并按要求进行电话报告报告病种和报告时限应于2小时内以最快方式向兰山区疾控中心报告甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者按规定要求进行报告由国家确认实验室进行审核确认其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾等病

10、原携带者在诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情个别病种须由相关单位认可确认后方能上报脊髓灰质炎甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认艾滋病医院传染病病防治流流程成立医院感染管理体系成立医院感染管理体系制订工作计划与各部门职责分析当前问题实施各项工作检查及质量考核评价工作效果院内消毒隔离医院感染监测消毒灭菌效果监测病例监测检查结果判断总结医院传染病漏报检查传染病访视传染病报告环境卫生学监测多学科诊疗疗工作流流程科室内病例例讨论找出需要解解决的问问题 填写综合诊诊疗会诊诊申请表表报医务部组组织会诊诊

11、实施会诊记录会诊意意见和诊诊疗方案案每半年对实实施院内内多学科科会诊流流程及质质量进行行总结、评价价和反馈馈高风险技术术操作人人员授权权审批流流程本人填写申请表本人填写申请表科主任审核申请人是否达申报相应资质规定，科室专家组评价、考核，科主任签字报医务科审核医疗质量管理委员会专家审批医务科授权高风险技术操作人员（手术、介入、放疗等）辐射安全管管理流程程放射性同位素与射线装置场所安全和防护放射性同位素与射线装置场所安全和防护辐射安全和防护管理制度制定、落实及技术指导医院辐射安全防护管理领导小组从事辐射相关工作人员进行辐射安全和防护相关法律、法规和规范的教育与培训定期检查，进行辐射安全应急演练，发

12、现安全隐患，立即整改操作人员资质准入：具有国家认可卫生专业技术资格证书，并经过辐射安全和技能培训合格对直接从事放射性同位素和射线装置的工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查，建立个人计量档案和职业健康监护档案对受检者进行辐射相关检查时，应按照医疗照射正当化和辐射防护最优化的原则，避免一切不必要的照射，并事先告知患者和受检者辐射对健康的潜在影响。评价结果反馈科室，进行整改和持续改进医务科联合器械科、总务科、保卫部等相关职能科室应定期对辐射安全和防护工作情况进行评价辐射损伤事事故处置置流程辐射事件应急处理领导小组接到现场报告后，立即启动医院应急指挥系统，指挥其他各应急小组迅速赶赴现场辐射事件应急处

13、理领导小组接到现场报告后，立即启动医院应急指挥系统，指挥其他各应急小组迅速赶赴现场，最大限度控制事态发展发生辐射损伤事故现场报告现场处置当事科室报告医院辐射事件应急处理领导小组总体善后处理迅速确定现场的辐射强度及影响范围，划定紧急隔离区；根据具体情况迅速制定事故处理方案，各应急处理小组开展工作辐射事故发生时间、地点、造成事故的核素、核素现有活度、危害程度和范围及射线装置的名称等报告市卫生局、环保局、公安局等相关部门剂量事故应记录现场辐射强度和有关情况，迅速估算受辐射人员的辐射剂量迅速安置受辐射人员就医，应急处理医疗抢救组紧急救治组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延

14、医护人员预预防艾滋滋病等经经血液传传播性疾疾病的职职业防护护流程医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触有病人的血液、体液医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触有病人的血液、体液手接触污染身体侵袭性操作戴手套脱去手套后，立即洗手，必要时进行手消毒戴帽子手套戴护目镜戴口罩戴帽子手套穿隔离衣或围裙戴口罩戴护目镜注意防止锐利器具刺伤锐利器具放入防水耐刺的容器内飞溅面部按要求将使用后的医疗垃圾放入指定位置待处理各科为医护人员备齐并提供必要的防护措施临床危急值值报告与与处理流流程医技科室发现并确认危急值医技科室发现并确认危急值门、急诊病人住院病人医技科室通知门、急诊护士（分诊员）或直接通知到诊室通知到

15、病人通知不到病人，门诊部或总值班备案首诊医师在岗情况立即接诊医技科室电话通知病区医护人员病区医护人员核对危急值信息并在危急值及处理措施登记本记录通知主管或值班医生医生复核、确认危急值报告并处理，病程记录中有记录门诊护士安排同一专科其他医生立即接诊急诊室护士安排同一专科值班医生立即接诊诊断、治疗，记录到门诊病历不在岗在岗突发公共卫卫生事件件报告流流程医务科医务科医院突发公共卫生事件医务科组织人员对报告的突发公共卫生事件及相关信息进行核实、确认和分级在2小时内以电话或传真的方式向兰山区疾控中心报告兰山区疾控中心对报告的信息进行审核2小时内进行网络直报同时报告兰山区卫生局、卫生监督所临时用药申申购流

16、程程科室需临时用药科室需临时用药科室医生填写临时用药申请表药剂科审核科室主任签字药事管理与药物治疗学委员会主任委员签字药品管理科采购、备案住院药房申请科室领取使用注：临时用药是是指上级级专家会会诊、紧紧急抢救救、特殊殊病种、特特殊需要要、诊断断及科研研所需的的而我院院尚未引引进的药药品。临时用药引引进仅限限于一次次性采购购，再次次使用时时需再次次申请。申申请人应应保证该该药品在在有效期期内使用用完毕，若若造成滞滞销损失失由申请请人负责责处理。以临时用药药名义过过量申购购药品，又又无正当当理由造造成所申申购药品品的积压压或浪费费者，该该损失由由申购科科室或申申购医生生承担。门诊就诊流流程导医接待

17、，询问来院目的导医接待，询问来院目的服务咨询分诊台分诊、挂号复诊患者患者了解医院，了解各科专家特长，帮助病人选择科室就诊，负责引导病人为初诊病人建立病历导医按照分诊挂号情况将患者引领至相关诊室普通门诊专家门诊普通检查特殊检查医师询问病史仪器检查实验室检查患者候诊室等候领取检查结果交至门诊医师医师进行诊断并实施治疗处方住院治疗划价收费结束治疗，回至门诊医师，交待注意事项离院患者来院就诊手术安全核核查流程程手术开始前手术开始前三方共同执行手术安全核查，并逐项填写手术安全核查表麻醉实施前三方确认无误后，在手术安全核查表上签名手术医师、麻醉医师、手术室护士核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、知

18、情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等患者离开手术室前住院患者手术安全核查表归入病历中保管非住院患者手术安全核查表由手术室保存一年核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、确认风险预警等；手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等手术风险评评估流程程评估结果评估结果物手术医师、麻醉医师制定

19、安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式术前知情告知，患者或委托人签字实施手术手术医师、麻醉医师对患者进行手术风险评估患者手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间等进行风险评估经评估，本院不能治疗或治疗效果不能肯定与家属沟通，协商转院治疗，并做好知情告知经评估高风险患者请医疗组长和科主任再次评估，必要时报告医务科申请院内大会诊进行评估术中用血流流程临床医师临床医师于术前24小时应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意医生逐项填写临床输血申请单手术室护士接到手术患者应核对住院号、手术间号、输血治疗同意书在取送血液制品的交接中，认真做好与手术室及输血科之间的

20、签收记录患者或家属在输血治疗同意书上签字择期手术备血患者血液在取送过程中注意保证血液的质量，避免剧烈震荡，取血护士在全血、血制品出库后15min之内必须送至手术室患者在术中需要用血浆或冷沉淀时，可电话通知输血科患者姓名、住院号、所需剂量，取血人员到输血科取血，查看血液外观及有效期等，与输血科人员共同核对血型及交叉配血结果签字确认血液报废处处理流程程输血科主任分析原因做好记录签字输血科主任分析原因做好记录签字由供血机构所致的由供血机构负责医务科备案报废血液制品应按作废要求消毒处理由输血科工作人员填写报废血液登记单不合格血液附： 报废血液登登记单报废日期：血液类别：献血码：产品码：血型：血量报废原

21、因 血血液漏袋袋血液失效血液过期血液质量问问题 其它它报废人员：复核人员：审批人：应急用血流流程应急用血应急用血患者医护人员组织协调抢救，填写输血申请单、输血检测单、输血治疗同意书抽血样送检，并告知输血科需要血液的大约时间输血科工作人员急查血型，库存血量不足时应及时和血站联系，血站血液不足时请求调配，同时输血科主任报和医务科或总值班准确完成交叉配血血液送到抢救现场急危重病人人抢救工工作流程程急救患者就诊初步判断病情急诊抢救室 陪人禁禁入急救患者就诊初步判断病情急诊抢救室 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）向陪

22、人交待病情及签危重通知单向陪人交待病情及签危重通知单 记录（医生记录抢救病历、护士记录抢救项目清单）记录（医生记录抢救病历、护士记录抢救项目清单） 进一步抢救或收入病房请相关二线班会诊进一步抢救或收入病房请相关二线班会诊观察病情、化验单、影像检查结果，观察病情、化验单、影像检查结果，进一步评估 抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 留观室留观室 说明：1、CCT、XX、检验验等检查查项目需需根据患患者病情情而定。 2、急急救药物物若缺可可由护士士去药房房借用后后一起结结算。危重病人转转运流程程危重病人需要

23、转运危重病人需要转运主管医生评估病人，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字护士做好转运准备，通知接收科室，填写转科病人交接记录单主管医生、护士和护工转运病人，妥善安置病人，进行交接，转入科室护士评估病人后填写转科病人交接记录单药品不良良反应与与药害事事件报告告、处置流流程医疗技术损损害处置置流程按照轻重程度进行分类按照轻重程度进行分类出现严重医疗差错事故科室提出处理意见和整改措施落实处理结果，实施整改措施对当事人及科室进行教育，并兑现奖罚制度主管部门定期检查整改情况对整改不利、落实不到位者，将按照医院有关规定进行相应的处理，并与综合科室综合考评挂钩一般不合格行为当即纠正、改进科室及主

24、管部门进行登记定期汇总、分析经常发生者患者医疗投诉主管部门及科室进行调查了解确认责任医疗技术损害由主管部门报院领导审批医疗质量投投诉及处处理流程程患者或家属有关医疗质量投诉患者或家属有关医疗质量投诉听取患者或家属陈述，复习、审阅(复制)有关医疗记录可以现场处理答复的科室负责人或相关医务人员对患者或家属作解释协调工作患者或家属不接受患者或家属接受认为无法做出现场处理答复的请患者或家属填写医疗投诉登记表，并提供应当由患方提供的医疗记录（复印件），提交医务科资料齐全后7个工作日之内给予患者或家属书面答复或当面沟通、协调患者或家属接受患者或家属不接受，必要时再次沟通解释、协商患者或家属提请卫生行政部门

25、处理解决患者或家属向人民法院起诉解决患者或家属向医疗纠纷第三方调解委员会申请调解医疗新技术术准入审审批流程程医师外出会会诊流程程医务科医务科医务科根据所要求的专业范围，通知相关专业科室主任拟派医师，或由医务科直接指派指定的医师会诊办理外出会诊手续、离院邀请医院医务科门发出书面会诊邀请函被邀科室被邀医师科室主任签字医务科登记备案备注：各科室正、副科主任不得同时外出会诊。急诊会诊，用电话提出会诊邀请的，会诊医师会诊结束后，将补办的书面邀请函（加盖医务部门公章）带回医院，在返回本单位2个工作日内交医务科存档，补办手续，并及时将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。受上级卫生行政部门调遣开展诊疗活动、紧急医疗会诊和抢救任务的，接到命令后可电话报告医务科，待完成任务后 2个工作日内应到医务科补办手续。夜间、非工作日发生的急会诊，由医院行政总值班行使医务科的职责，联系科主任；相关的书面手续，由医务科和相关科室在此后的正常工作日补办。医学技术伦伦理审核核流程科室科室拟开展医疗技术填写拟开展新技术申报审批表，科室主任签字所在科室提交可行性研究报告（安全性、有效性、技术条件、人员、设施）提交医院医学伦理委员会医务科医学伦理委员会召开会议，进行充分论证（出席会议委员需超过委员人数的2/3）确认符合医学伦理学原则，出具