临床路径实施方案版w之欧阳音创编

1、欧阳音创编欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编2021.03.11湖北民族学院附属民大医院时间：2021.03.11创作：欧阳音单病种与临床路径管理实施方案（2015版）为持续改进我院临床路径管理工作，进一步规范 临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根 据各级行政部门及三级综合医院评审标准实施细 则（2011年版）等相关要求，结合我院实际情 况，特修订湖北民族学院附属民大医院单病种与 临床路径管理实施方案，请各科认真组织实施。 一、组织体系为了保证单病种与临床路径工作的顺利运行，由质 控部、医务部、护理部、药学部、院感办、信息工 程部等多部门负责单病种与临床路径管理的总体研 究、设计

2、、质控及协调工作，各临床/医技科室负 责各入径病种的实施，单病种均纳入临床路径管 理。医院成立以下组织：（一）单病种与临床路径管理委员会暨指导评 价小组主任（组长）：黄强副主任（副组长）：汪莲开成员：石磊陈磊宋丽君吴长坤 彭芳覃正 碧向辉华 周发为刘锦红 田国红翟东升 杨 华 吴素英陈文革唐萍质控部负责单病种与临床路径质量管理的日常 工作。（二）单病种与临床路径实施小组各科室主任为组长，副主任和护士长为副组 长，科室推荐个案管理员，具体实施小组名单如 下。2015年临床路径科室实施小组管理人员名单科室组长副组长个案管理员开展病种数欧阳音创编 2021.03.11欧阳音创编2021.03.11欧

3、阳音创编欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编2021.03.11内分泌血液内科姚平姚茂篪崔琳向靖3神经内科郑龙张朝贵谭黎黎孟祥武瞿昌华6心血管内科胡建华李华波饶春燕李华波张祥4肿瘤科方呈祥陈世勇刘思妤徐旻4呼吸内科杨华李明伟漆红艳李明伟张晓华5消化内科邓尚华郑晓辉陈国英王晶晶4肾内科刘伦志张明霞李大凤彭晓静3产科李丽石琳易善珍杨永碧5妇科袁超燕李素萍李荣武玉莲4普外一科黄强翟东升张慧张琴1普外二科陈洪流郑荆洲魏琼闵桂林4小儿内科游文忠向二英黄芳向二英程猛3神经外科欧明亮廖亮袁良芳陈军辉3康复科刘哨兵张生玉袁良芳陈益敏1骨一科徐新华唐尚权甘继来胡家美5骨二科陈文革夏正东黄文昌夏正东徐俊4泌尿

4、外科张银高刘孝华钟灵吴建华2耳鼻喉科谭君武李良波石卜月彭洪4口腔科李丽张波石卜月王秋实3眼科张新芳李清韬朱晓红刘毅3心胸外科张松魏小栋张婧王洪武1新生儿科吴素英彭芬吴华丽刘兆敏3风湿免疫科苏林冲向诗非张翠兰张巍琼5皮肤科李慧张翠兰张英虎1二、工作职责（一）单病种与临床星各径管理委员会职责.制定临床路径开发与实施方案；确定实施临 床路径的病种，审核临床路径文本。.制定单病种与临床路径质量控制指标。.对临床路径的开发、实施进行技术指导，解 决临床路径运行过程中遇到的问题。.组织相关教育培训工作。欧阳音创编欧阳音创编 2021.03.11欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021.0

5、3.11欧阳音创编2021.03.115.对临床路径的实施效果进行评价和分析，提出持续改进措施。（二）单病种与临床路径实施小组职责.在科委会领导下，负责科室临床路径病种选 择和实施，制定和修订临床路径的文本。.负责记录和整理单病种与临床路径相关资料。.单病种科室专人（副主任医师以上）负责网 络直报单病种质量控制相关数据。.对科室开展单病种与临床路径工作实施效果 评价与分析，提出持续改进措施。（三）个案管理员履行职责.负责与委员会暨指导评价小组的日常工作联 络。.负责临床路径路径表单的起草。.督导经治医师对临床路径病种的各种相关记 录，收集本科室医护人员对临床路径修订的建议， 每月分析各临床路径

6、病种质量控制指标。（四）各部门具体工作职责质控部：负责全院单病种与临床路径日常管理工 作；审核单病种与临床路径的诊疗规范和标准流程 及表单；监控全院临床路径实施过程，进行效果评 价与分析（含费用及成本进行卫生经济学分析）评 估；组织召开单病种与临床路径委员会会议，组织 培训与考核；负责监管临床路径病种病案首页信 息，保证疾病诊断编码的准确性，定期上报卫生行 政部门单病种与临床路径管理信息。医务部：督导医技科室落实大型设备及特殊检查的 预约诊疗服务，督导急诊服务流程落实，保障绿色 通道畅通。护理部：制定临床路径病种护理规范及工作流程， 认真落实健康教育工作，监管临床路径相关护理文 书书写和患者满

7、意度调查。欧阳音创编欧阳音创编 2021.03.11欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编2021.03.11院感办：负责监管临床路径病种相关的医院感染监 测情况。药学部：遵照国家基本药物临床应用指南、 中国国家处方集及抗菌药物临床应用指导原 则，审核临床路径病种文本用药规范，负责监督 合理用药。急诊科：严格按照急诊服务流程，对单病种患 者优先入院抢救，完成相关记录，保持与医技、住 院科室的转接流程。医技科室：优先完成入径患者各项辅助检查，及时 为临床科室做出诊断和治疗依据。临床科室：按照病种临床路径诊疗规范和标准 流程，开展单病种与临床路径工作，及时

8、、准确填 写和记录临床路径病历相关信息，分析临床路径病 种变异原因，出院时进行患者满意度调查，加强随 访及健康教育工作。信息工程部：负责各病区临床路径系统技术链接， 不断改进临床路径系统，利用电子病历信息系统协 助质控部获取单病种与临床路径管理的监测与实施 效果评价指标。三、临床路径病种病种选择（一）选择实施临床路径病种的原则.常见病、多发病；.治疗方案相对明确，技术成熟，诊疗费用稳 定，疾病诊疗过程中变异相对较少；.优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推 荐参考文本的病种；所报病种必须经科委会室讨论 报医院临床路径管理委员会申请审批。（二）确定临床路径病种目录我院24个临床科室共申报临床路径

9、81个病 种，临床路径系统实施病种目录如下。科室病种科室病种内分泌血1.2型糖尿病产科1.足月顺产欧阳音创编 2021.03.11欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编2021.03.11液内科2.弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺亢进2.计划性剖宫产3.非霍奇金淋巴瘤3.输卵管妊娠（腹腔镜手术）神经内科1.急性脑梗夕匕4.医疗性引产2.偏头痛5.早期人工流产（早孕人流）3.癫痫妇科1.子宫肌瘤4.颈椎病2.子宫腺肌病5.面神经炎3.宫颈癌6.短暂性脑缺血4.良性卵巢肿瘤心血管内 科1.风湿性二尖瓣狭窄普外一科1.胆囊结石2.慢性心力衰竭普外二科1.成人腹股沟

10、疝3.急性心肌梗夕夕2.小儿腹股沟疝4.原发性高血压3.急性阑尾炎肿瘤科1.肺癌化疗4.乳腺良性肿瘤2.宫颈癌化疗小儿内科1.支气管肺炎3.食管癌化疗2.热性惊厥4.鼻咽癌化疗3.毛细支气管炎呼吸内科1.支气管哮喘神经外科1.慢性硬膜下血肿2.社区获得性肺炎2.脑震荡3.慢性阻塞性肺疾病3.头皮挫伤4.自发性气胸康复科1.腰椎间盘突出症5.支气管扩张症脊柱外科1.颈椎病消化内科1.慢性胃炎2.腰椎间盘突出症2.上消化道出血3.腰椎滑脱症3.肝硬化腹水4.肱骨骨折4.内镜下胃息肉切除术5.胫腓骨骨折肾内科1.慢性肾脏病5期1.重度膝关节骨关节炎2.慢性肾脏病3期2.股骨头坏死3.尿路感染关节外科

11、3.股骨颈骨折皮肤科1.带状疱疹4.取出骨折内固定装置风湿免 疫科1.类风湿性关节炎耳鼻喉科1.声带息肉2.痛风2.慢性鼻窦炎3.系统性红斑狼疮3.分泌性中耳炎4.骨关节病4.慢性扁桃体炎欧阳音创编欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编2021.03.115.强直性脊柱口腔科1.先天性唇裂心胸外科1.自发性气胸（手术治疗）2.先天性腭裂新生儿科1.新生儿高胆红素血症3.舌系带过短2.新生儿肺炎眼科1.年龄相关性白内障3.早产儿2.翼状胬肉（初发性）泌尿外科1.输尿管结石3.慢性泪囊炎2.精索静脉曲张合计81种四、临床路径的

12、实施（一）工作要求.出院病人进入临床路径管理比例N 20%,各科室 临床路径病种入组率N50%,完成率N70%。.各种文书和记录与填写真实、准确、简明，对变 异情况有分析、讨论和处理措施，科室质控小组负 责日常督查。（二）临床路径实施流程1.经治医师完成患者的检诊工作，对住院患者进行 临床路径的准入评估；2,符合准入标准的患者签署临床路径知情同意书， 按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，进入临床 路径系统管理，经治医师和护理组每天进行评估； 3.护理组在患者入院时，详细介绍其住院期间的诊 疗服务计划以及需要配合的内容，出院时完成患者 满意度调查表交个案管理员。4.经治医师会同个案管理员对进入路

13、径病种的 变异情况进行分析、处理，并做好记录；（三）临床路径变异的处理临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程 中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受 诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循 以下步骤：.记录。医务人员应当及时将变异情况真实、准 确、简明记录在医师版临床路径表中。.分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共欧阳音创编欧阳音创编 2021.03.11欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编2021.03.11同分析变异原因并制订处理措施。.报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异 原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并

14、提出解决或修正变异的方法。4.讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨 论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过 查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织 相关的专家进行重点讨论。）退出临床路径患者应当满足的条件）退出临床路径患者应当满足的条件进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退 出临床路径：.在实施临床路径的过程中，患者出现严重的并发 症，需要改变原治疗方案的；.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院 或改变治疗方式而需退出临床路径的；.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；.患者在临床路径实施过程中出现危急情况，应当 迅速给予患者

15、有效的干预措施和治疗，并作出径处 理；.其他严重影响临床路径实施的情况。五、单病种与临床路径评价与改进（一）质控部专人负责临床路径监测数据的收集、 汇总、分析与评价，制定持续改进措施，每季度向 全院反馈。（二）临床路径管理的监测与实施效果评价指标1.手术患者临床路径监测与实施效果评价应当包括 以下内容：出院病人进入临床路径管理比例、入组 率、完成率、例均费用、平均住院日、预防性抗菌 药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非 计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、 术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费 用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意欧阳音创编欧阳音创编 2021.03.11欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编欧阳音创编2021.03.11欧阳音创编2021.03.11度等