食品生产、食品经营行政许可申请审批表

1、78/78食品生产、食品经营行政许可申请审批表TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc4922 食品生产许可证申请书 PAGEREF _Toc4922 2 HYPERLINK l _Toc19585 食品经营许可证申请书 PAGEREF _Toc19585 4 HYPERLINK l _Toc31022 食品经营许可证变更申请书 PAGEREF _Toc31022 13 HYPERLINK l _Toc21750 食品经营许可证连续申请书 PAGEREF _Toc21750 22 HYPERLINK l _Toc9401 食品经营许可证补证申请书 PAGEREF _Toc9

2、401 32 HYPERLINK l _Toc7693 食品经营许可证注销申请书 PAGEREF _Toc7693 35 HYPERLINK l _Toc619 食品经营许可业务撤回申请书 PAGEREF _Toc619 38 HYPERLINK l _Toc1459 食品经营许可证撤销申请书 PAGEREF _Toc1459 41 HYPERLINK l _Toc18018 食品经营许可证换证申请书 PAGEREF _Toc18018 44 HYPERLINK l _Toc226 托付书 PAGEREF _Toc226 54食品生产许可证申请书申请食品品种类不及申证单元 产品种类(产品单元)

3、 申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 住 所 有营业执照上的，按营业执照上住宅填写，持企业名称预先核准通知书的由企业进行承若，按承诺的住宅填写 生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等，即： 市（地） 区（县）乡（镇）路（街道） 联 系 人 张（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名） 联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和手机传真 电子邮件 申请日期 年 月 日首次申请 连续换证 变更（依照实际申请的需要在打“”）（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）注意事项1. 填写要实事求是，

4、不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政治理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生产食品品种类不及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式3份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬 告 1申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真

5、实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督治理局制填 报 讲 明经营者名称按照登记治理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团

6、体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记治理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人；机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责人。住宅、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住宅应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一

7、致。申请人自主选择主态业态和经营项目，在中打。可同时申请多种经营项目，依照要紧经营项目选择主体业态，主体业态只能选择一种。本申请书内所称食品安全治理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称食品经营许可证申请书。营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经营场所使用证明；在经营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等讲明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的要紧设备设施布局、流程图等文件。 食品安全治

8、理制度文本。省食品药品监督治理局认可的法定代表人（负责人）、食品安全治理人员资质证明或培训合格证明，接触直接入口食品的从业人员健康证明。利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，食品经营许可证、经营者联系方式、食品安全治理人员姓名及其联系方式、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等材料。申请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合作协议（合同），以及生产单位的食品生产许可证或其他食品生产资质合法证明文件的复印件。在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告。申请人托付他

9、人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住 所 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所面积 m2经营场所使用方式自有 租赁 其他 仓库地址（如有） 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库面积 m2仓库使用方式自有 租赁 其他 经营方式批发 零售 批发兼零售主体业态食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食

10、堂备注：1是否含网络经营：是，否；如开展，是否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址 ，并上传网店截图。2中央厨房：有，无。3集体用餐配送单位：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、一般中等学校、小学、专门教育学校、托幼机构：是，否。经营业态食 品销售者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 其他 餐 饮服务者特大型餐饮（经营面积3000m2）大型餐饮（500 m2经营面积3000m2）中型餐饮（150 m2经营面积500m2）小型餐饮（经营面积150m2） 单 位食 堂学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食

11、堂 职工食堂工地食堂 其他 经营项目预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含酒类）销售散装食品（不含酒类）销售专门食品销售保健食品销售专门医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售自制饮品制售自制饮品（含饮料现榨）制售自制饮品（不含饮料现榨）制售其他类食品制售 备注：如申请散

12、装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：是，否。申请副本数（份） 份有效期（年）经济性质内资企业 外资企业 港澳台资企业 个体工商户农民专业合作社 机关企事业单位 其他职工人数 人应体检人数 人邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 托付代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性不民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履

13、行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督治理总局食品许可治理方法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全治理人员情况登记表姓名性不民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注：食品经营单位食品安全治理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全治理人

14、员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督治理总局食品许可治理方法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字： 年 月 日（盖章）从业人员情况登记表序号姓名性不民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证发证单位食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

15、申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签名）： 年 月 日 年 月 日食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬 告 1申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6在

16、申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督治理局制填报讲明社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记治理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。住宅、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住宅应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。本申请书内所称食品安全治理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。申请变更的项目，申请人在对应中打，再按照要求填写变更内容。经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可；经营场所地址名称发生变化，应当办理变更备案。附

17、申报资料资料名称食品经营许可证变更申请书。食品经营许可证正本、副本。与变更食品经营许可事项有关的其他材料。申请人托付他人办理许可申请手续的，托付代理人应当提交托付书以及托付代理人的身份证明。食品经营许可证变更申请表许可证编号经营场所项 目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（身份证号码） m2 m2住 所 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所地址名称 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省（区/市） 市（区/州

18、） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库地址（如有） 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码主体业态食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂备注：1是否含网络经营：是，否；如开展，是否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址 。2中央厨房：有，无。3集体用餐配送单位：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、一般中等学校、小学、专门教育学校、托幼机构：是，否。食品销售

19、经营者 餐饮服务经营者 单位食堂备注：1是否含网络经营：是，否；如开展，是否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址 ，并上传网店截图。2中央厨房：有，无。3集体用餐配送单位：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、一般中等学校、小学、专门教育学校、托幼机构：是，否。经营项目预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含酒类）销售散装食品（不含酒类）销售专门食品销售保健食品

20、销售专门医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售自制饮品制售自制饮品（含饮料现榨）制售糕自制饮品（不含饮料现榨）制售其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：是，否。预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含酒类）销售散装食品（不含酒类）销售专

21、门食品销售保健食品销售专门医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售自制饮品制售自制饮品（含饮料现榨）制售自制饮品（不含饮料现榨）制售其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：是，否。其它信息有效期至 年 月 日是否申请连续：是，否经济性质内资企业 外资企业 港澳台资企业 个体工商户农民专业合作社 机关企事业单位 其他经营方式（限食品销售者填写）批发 零售 批发兼零售经营业态食 品销

22、售者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 其他 餐 饮服务者特大型餐饮（经营面积3000m2）大型餐饮（500 m2经营面积3000m2）中型餐饮（150 m2经营面积500m2）小型餐饮（经营面积150m2）单位食堂学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂工地食堂 其他 邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 托付代理人签字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（

23、负责人）情况姓名性不民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督治理总局食品许可治理方法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全治理人员变更情况登记表原食品安全治理人员情况人员类型姓名性不民族户籍登记住址

24、证件类型证件号职务联系电话申请变更食品安全治理人员情况人员类型姓名性不民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话备注：食品经营单位食品安全治理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全治理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督治理总局食品许可治理方法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申

25、请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注食品经营许可证连续申请书申请者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6、在申请许可过程中，

26、申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督治理局制填报讲明“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写，在对应分类勾选相应的项目。如实填报布局流程、设施设备等内容变化情况，如有变化，另附变化情况讲明材料。如因内容过多，表内无法填写，可后续页。附申报资料资料名称食品经营许可证连续申请书。食品经营许可证正本、副本。省食品药品监督治理局认可的法定代表人（负责人）、食品安全治理人员资质证明或培训合格证明。接触直接入口食品的从业人员健康证明。与连续食品经营许可事项有关的其他材料。食品经营许可证连续申请表原核准内容许可证编号社会信用代码（身份证号码）经营者名称住 所 省（区/市） 市（区/州）

27、 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所面积 m2经营场所使用方式自有 租赁 其他仓库地址 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库面积 m2仓 库使用方式自有 租赁 其他 主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1是否含网络经营：是，否；如开展，是否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址 ，并上传网店或网站申请截图；2中央厨房：有，无；3集体用餐配送单位：是，否；4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮

28、品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、一般中等学校、小学、专门教育学校、托幼机构：是，否。原核准内容经营项目预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含酒类）销售散装食品（不含酒类）销售专门食品销售保健食品销售专门医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售其他类食品销售 热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售自制饮

29、品制售自制饮品（含饮料现榨）制售自制饮品（不含饮料现榨）制售其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：是，否。有效期至 年 月 日发证机关食品经营者基本信息经济性质内资企业 外资企业 港澳台资企业 个体工商户农民专业合作社 机关企事业单位 其他经营方式（限食品销售者填写）批发 零售 批发兼零售经营业态食 品销售者商场超市 便利店 食杂店食品贸易商 其他 餐 饮服务者特大型餐饮（经营面积3000m2）大型餐饮（500 m2经营面积3000m2）中型餐饮（150 m2经营面积500m2）小型餐饮（经营面积150m2）单 位食 堂学校

30、食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂职工食堂 工地食堂 其他 职工人数 人应体检人数 人邮政编码E-mail申请副本数 份布局流程、设施设备等内容有无变化无有（另附变化情况讲明材料）许可证有效期限续至年 月 日申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及连续许可，除所附变化情况讲明材料里提及的内容外其他内容内容未发生变化。申请人签字（盖章）： 托付代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性不民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食

31、品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督治理总局食品许可治理方法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全治理人员情况登记表姓名性不民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注：食品经营单位食品安全治理人员应当履行以下承诺（声明）

32、，并签字加盖单位公章。食品安全治理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督治理总局食品许可治理方法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日从业人员情况登记表序号姓名性不民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证发证单位食品安全设施设备登记表设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律

33、责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人）（签名）： 年 月 日食品经营许可证补证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬 告 1申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人

34、书写，不得打印。6在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督治理局制附申报资料资料名称食品经营许可证补证申请书。食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地点食品药品监督治理部门网站或者其他县级以上要紧媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。食品经营许可证补证申请表经营者名称许可证编号联系电话补证类型正本 副本副本补证数量申请补证缘故食品经营许可证遗失；食品经营许可证损坏。如食品经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称公告日期申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（

35、单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 托付代理人签字： 年 月 日 年 月 日食品经营许可证注销申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬 告1申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打

36、印，但签字必须由本人书写，不得打印。6在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督治理局制附申报资料资料名称食品经营许可证注销申请书。食品经营许可证正本、副本。与注销食品经营许可证有关的其他材料。食品经营许可证注销申请表经营者名称许可证编号申请人联系电话注销许可缘故申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 托付代理人签字： 年 月 日 年 月 日食品经营许可业务撤回申请书经营者名称（盖章）：申请日期： 年 月 日敬 告1申请人应当了解相关

37、的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督治理局制附申报资料资料名称食品经营许可业务撤回申请书。原相关食品经营许可业务申请受理通知书。其他材料。食品

38、经营许可业务撤回申请表经营者名称申请日期撤回业务受理号联系电话申请退回缘故食品经营许可证撤销申请书申请人：申请日期： 年 月 日敬 告1申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6在申请许可过程中，申

39、请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督治理局制附申报资料资料名称食品经营许可证撤销申请书。利害关系人身份证明。与撤销相关的证明材料。食品经营许可证撤销申请表经营者名称许可证编号联系电话撤销许可缘故申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 年 月 日食品经营许可证换证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬 告1申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请

40、材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（托付代理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督治理局制填报讲明经营者名称按照登记治理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办非企业单位与社

41、会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记治理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人；机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责人。住宅、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住宅应当与营业执照或登记注册证上标注的住宅一致。申请人自主选择主态业

42、态和经营项目，在中打。可同时申请多种经营项目，依照要紧经营项目选择主体业态，主体业态只能选择一种。本申请书内所称食品安全治理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。换证的适用范围：申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证（卫生许可证），主动申请换成新版食品经营许可证。申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证（卫生许可证），需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、连续、补证。日常监督治理人员变更签章位置不足等缘故产生的换证需求。附申报资料资料名称食品经营许可证申请书。营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经营

43、场所使用证明；在经营场所外设置仓库的，需提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等讲明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的要紧设备设施布局、流程图等文件。 食品安全治理制度文本。省食品药品监督治理局认可的法定代表人（负责人）、食品安全治理人员资质证明或培训合格证明，接触直接入口食品的从业人员健康证明。利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，食品经营许可证、经营者联系方式、食品安全治理人员姓名及其联系方式、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等材料。

44、申请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合作协议（合同），以及生产单位的食品生产许可证或其他食品生产资质合法证明文件的复印件。在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告。申请人托付他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证换证申请表经营者名称法定代表人（企业负责人）社会信用代码（身份证号码）原许可证编 号换证业务办理类型自愿换证 变更 连续 补证 其他住 所 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所 省（区/市） 市（

45、区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所面积 m2经营场所使用方式自有 租赁 其他仓库地址（如有） 省（区/市） 市（区/州） 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库面积 m2仓 库使用方式自有 租赁 其他经营方式（限食品销售者填写）批发 零售 批发兼零售主体业态食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂备注：1是否含网络经营：是，否；如开展，是否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址： ，并上传网店截图。2中央厨房：有，无。3集体用餐配送：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、一般中等学校、小学、专门教育学校、托幼机构：是，否。经营业态食 品销售者商场超市 便利店 食杂店 食品贸易商 其他 餐 饮服务者特大型餐饮（经营面积3000m2）大型餐饮（500 m2经营面积3000m2）中型餐饮（150 m2经营面积500m2）小型餐饮（经营面积150m2） 单 位食 堂学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 职工食堂工地食堂 其他 经营项目预包装食品销售预包