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文档简介
1、皮肤性病科的病历书写皮肤性病科的病历书写(一)病史(一)病史1一般资料 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、出生地等,因有些疾病的发生与年龄、性别、职业有关,有的疾病有地区性,故上述资料具有一定的诊断价值。1一般资料 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、2主诉 提供关于发病部位、主要症状和发病时间等方面的信息。 2主诉 提供关于发病部位、主要症状和发病时间等方面的信息。3现病史 应详细记录患者发病直至就诊时的全过程,包括初发皮损的部位、性质、数目、扩展顺序、病情变化及规律、局部及全身症状、曾接受的治疗方案及其疗效、各种环境因素(季节、气候、饮食及嗜好等)与疾病发生
2、与发展的关系等,可提供本病的演变过程及关于病因、加重因素等的信息。3现病史 应详细记录患者发病直至就诊时的全过程,包括初发皮4既往史 过去曾罹患的疾病名称、经治方案及其疗效,特别是与现有皮肤病相关的疾病,应注意有无药物过敏史和其他过敏史。 4既往史 过去曾罹患的疾病名称、经治方案及其疗效,特别是与5个人史 患者的生活习惯、饮食习惯、婚姻情况、生育情况及性活动史等。 5个人史 患者的生活习惯、饮食习惯、婚姻情况、生育情况及性6家族史 应询问家族中有无类似疾病及其他遗传病的患者,有无近亲结婚等,对于遗传性皮肤病的诊断尤为重要。 6家族史 应询问家族中有无类似疾病及其他遗传病的患者,有(二)体格检查
3、 主要是对皮肤及其附属器的各种损害或变化(特别是原发性皮损)进行检查,包括视诊、触诊及其他特殊手段;许多皮肤性病常伴发全身或系统性表现,故体格检查也应重视系统检查。皮肤检查时光线应充足;室内温度应适宜;应充分暴露皮损。(二)体格检查 主要是对皮肤及其附属器的各种损害或变化(特别1视诊 (1)性质:主要应区别原发性皮损与继发性皮损以及是否多种损害并存。(2)大小和数目:大小可实际测量,亦可用实物描述,如芝麻、小米、黄豆、鸽卵、鸡蛋或手掌大小;数目为单发、多发或用数字表示。(3)颜色及其色调:正常皮色或红、黄、紫、黑、褐、蓝、白等,红色还可表现为淡红、暗红、鲜红等色调。(4)界限及边缘:界限可为清
4、楚、比较清楚或模糊,边缘可整齐或不整齐等。(5)形状:可呈圆形、椭圆形、多角形、不规则形或地图状等。1视诊 (1)性质:主要应区别原发性皮损与继发性皮损以及是(6)表面:可为光滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐凹、乳头状、菜花状、半球形等,还应观察有无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑和痂等。(7)基底:可为较宽、较窄或呈蒂状。(8)内容:主要用于观察水疱、脓疱和囊肿,可为血液、浆液、粘液、脓液、皮脂、角化物或其他异物等。(9)排列:可呈孤立或群集,排列可呈线状、带状、环状或无规律。(10)部位和分布:应查明皮损位于暴露部位、覆盖部位或与某特定物一致,分布方式为局限性或全身性,是否沿血管分布、沿神经
5、节段分布或对称分布。(6)表面:可为光滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐凹、乳头状、菜各部位常见病头皮:头癣、脂溢性皮炎、斑秃、银屑病等。面部:痤疮、雀斑、黄褐斑、脂溢性皮炎、皮炎湿疹、酒渣鼻、SLE蝶型红斑、皮肌炎眶周红斑、激素依赖性皮炎等。口周:单纯疱疹、口周皮炎、须疮、固定型药疹等。颈部:神经性皮炎、丝状疣等。腋下:臭汗症、化脓性汗腺炎等。上肢:毛周角化病、日光性皮炎、线状苔藓等。各部位常见病头皮:头癣、脂溢性皮炎、斑秃、银屑病等。各部位常见病躯干:花斑癣、玫瑰糠疹、体癣、药疹等。乳房:湿疹、Pagets病等。阴部:各种性传播疾病、疥疮等。腹股沟:股癣、间擦疹等。下肢:结节性红斑、色素性紫癜性
6、皮肤病、淤积性皮炎、过敏性紫癜等。手足部:手足癣、甲病、湿疹、胼胝、疣、冻疮等各部位常见病躯干:花斑癣、玫瑰糠疹、体癣、药疹等。2触诊 主要了解皮损是坚实或柔软,是浅在或深在,有无浸润增厚,萎缩变薄,松弛或凹陷,局部温度正常、升高或是降低,是否与周围组织粘连,有无压痛,有无感觉过敏、减低或异常(麻风等),附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连等。2触诊 主要了解皮损是坚实或柔软,是浅在或深在,有无浸润增诊断诊断处置及治疗处置及治疗经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写谢谢你的到来学习并没有结束,希望大家继续努力L
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