名家医案与临床绪风课件

1、清末医家周学海： “宋后医书，唯案好看，不似注释古医书之多穿凿也，每家医案中，必各有一生最得力处，细心遍读，是能萃众家之所长矣。”近代名医恽铁樵： “我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论，而在方药，议论多空谈，药效乃事实，故选刻医案乃现在切要之图。” 2020/11/41清末医家周学海：2020/11/41某某，女，50岁。 多食易饥二年余。患者二年多前忽感食难用饱，日进食4、5顿仍感饥饿。每于夜间醒来还要加餐。一昼夜进主食量由原来的0.5公斤增至1公斤多，近已增至1.52公斤，体重却逐渐减轻。经多种检查排除了糖尿病及甲状腺功能亢进等。西医未能确诊，中医治疗近一年，效亦不著，遂失去信心，近年

2、来未再治疗。近因病情加重，日进食2公斤多仍时感饥饿，四肢乏力，故来求诊。察患者体瘦，面色略黯，大便自患病以来一直干燥，脉弦细，舌淡红，苔灰白，尿黄，大便干结如粟。阅其以往服过之药方，多为滋补之剂。患者多食而不多饮，尿黄而量不多，历时两年多，体瘦而不形削，且能坚持轻工作。2020/11/42某某，女，50岁。2020/11/42 知母10、生石膏25、炙甘草3、薏苡仁25、升麻9、火麻仁25、党参15、白术12、茯苓12，12剂。水煎服，日一剂。 服药后，饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药后诸症复如前。用上方加黄芩9、枳壳9、地骨皮12，水煎服，日一剂。服药12剂，疗效不显，拟加小承气汤

3、、白虎汤及四君子汤合方化裁： 酒军6、枳实10、厚朴12、知母10、生石膏30、炙甘草6、苡仁30、白术12、沙参15、麦冬12，水煎服。六剂后即显效，继服12剂，诸症渐除，日进主食0.5公斤左右，大便转常。20天体重增加了5公斤，精神好转。素问气厥论篇“大肠移热于胃，善食而瘦人， 谓之食亦。”2020/11/43 知母10、生石膏25、炙甘草3、薏苡仁25、升麻9、朱良春类风关治验： 补益肝肾精血* 益肾壮督 阴充阳旺，驱邪外出 温壮肾督阳气* 妙用虫药 风寒湿痹证* 顽痹证治分五型 郁久化热证 痰瘀阻络证* 辨病与辨证相结合 瘀热浊毒证 肾督亏虚证2020/11/44朱良春类风关治验： 焦

4、树德治验：尪痹发病之关键在于风寒湿邪入肾伤骨；治疗以补肾祛寒为主； 辅以化湿散风、养血荣筋、活瘀通络。 若出现邪欲化热之势，则减少燥热之品，加用苦坚清润之品； 若出现化热之证，则暂以补肾清热法治其标热，待标热得清后，再渐转为补肾祛寒之法治其本。 并注意调护脾胃以保后天之本。2020/11/45焦树德治验：尪痹发病之关键在于风寒湿邪入肾伤骨；2020/1朱良春医案：杨某，女，33岁，工人。1986年4月5日初诊，去年10月开始周身关节疼痛，怕冷恶热，血沉147mm/h，经常发热（37.538.2)，一度怀疑为红斑狼疮，但未找到LE细胞，嗣查类风湿因子(+)，乃确诊为类风湿性关节炎。迭用抗风湿类药

5、物无效，长期服用地塞米松(3片日)以缓其苦。目前关节肿痛、强硬，晨僵明显，活动困难，生活不能自理；面部潮红虚浮，足肿，腰痛，尿检蛋白(+)，苔薄黄，舌质紫，脉细弦。郁热内蕴，经脉痹阻，肾气亏虚，精微失固。治宜清化郁热，疏通经脉，益肾固下。 生地黄45g，赤芍、当归、地鳖虫、炙蜂房、制川乌、乌梢蛇各10g，鸡血藤、白花蛇舌草各30g，仙灵脾、苍耳子各15g，甘草3g，10剂。2020/11/46朱良春医案：2020/11/46 4月27日二诊：药后热未再作，关节肿痛显著减轻，乃又自行继服10剂。目前已能行走，自觉为半年来所未有之现象。复查血沉已降为60mm/h，尿蛋白(+)。效不更方，激素在递减

6、。原方生地改为熟地黄30g，10剂。益肾蠲痹丸3袋，每次6g，每日2次，食后服。 5月10日三诊：症情稳定，血沉已降为28mm/h，类风湿因子亦已转阴。激素已撤，汤药可暂停，以丸剂持续服用巩固之。 9月2日随访：关节肿痛已消失，活动自如，体重增加，已恢复轻工作。2020/11/47 4月27日二诊：药后热未再作，关节肿 制川乌（郁热内蕴 乌梢蛇 经脉痹阻） 赤芍 地鳖虫 制蜂房 苍耳子 白花蛇舌草 生地 当归 鸡血藤 仙灵脾 2020/11/482020/11/48林某，女，34岁，农民。 患类风湿性关节炎8年余，腕踝关节肿痛僵硬，手指关节呈梭形改变，长期服用消炎痛、地塞米松，未见好转。近两年

7、来卧床不起，生活不能自理，于1987年9月2日来初诊。患者面部虚浮，指、腕、肘、踝、膝关节疼痛，晨僵约3小时，口干怯冷，关节得温则舒，苔薄腻、舌边色紫，脉弦细。血沉54mm/h，抗“O”883u，类风湿因子阳性。寒湿外侵，痰瘀交结，深入经隧，肾虚络痹。治宜化痰消瘀，益肾蠲痹。 处方：制川草乌各10g，生熟地各20g，仙灵脾10g，乌梢蛇10g，炮甲片10g，炙全蝎末3g(分吞)，地鳖虫10g，白芥子10g，炙僵蚕10g，骨碎补10g，全当归10g，徐长卿15g，生甘草6g。2020/11/49林某，女，34岁，农民。2020/11/49 另益肾蠲痹丸8g，一日3次，饭后服。 二诊：进药60剂，

8、关节疼痛明显好转。肿痛稍退，已能翻身坐起，但行走困难。地塞米松减至每日1片。原方去白芥子、僵蚕，加炙蜂房10g，补骨脂10g，肉苁蓉10g，30剂。另益肾蠲痹九8g，一日3次，继服。 药后已能下床行走活动，关节肿痛基本已消除。当地医院复查类风湿因子阴性，血沉23mm/h，抗“O”500u。地塞米松减至每日14片。药既奏效，处理同前，丸药继服三个月，关节活动功能恢复正常，地塞米松已停服，能骑自行车和从事家务劳动。血沉、抗“O”、类风湿因子复查均属正常。嘱再服丸药6月，以巩固疗效。2020/11/410 另益肾蠲痹丸8g，一日3次，饭后服。例2 制川乌 制草乌（寒湿痹阻 乌梢蛇 徐长卿痰瘀交结）

9、炙全蝎 炙僵蚕 地鳖虫 炮山甲 （炙蜂房） 白芥子 生地 熟地 全当归 生甘草 仙灵脾 骨碎补 （补骨脂）2020/11/411例2 制川乌 制草乌2020/11/411朱某，女，33，打字员。1998年12月10日初诊。 全身关节疼痛，小指关节肿胀、晨僵1.5小时，发作半年，手指已变形。辅检：AS0250u，ESR30mm/h，RF63，CRP 3.0ug/L，IgGl9.3gL，IgA 4.0g/L，IgM 3.65g/L，RBC 2.8110 12/L，WBC6.510 9/L。顷口干，舌红苔薄少津，脉细小弦，此顽痹之候也，治宜蠲痹通络，活血定痛。 (1)生黄芪、生地黄、鸡血藤各30g，

10、炒延胡20g，仙灵脾、徐长卿各15g，炙蜂房、炙地鳖虫、全当归各10g，甘草6g。7剂。 (2) 益肾蠲痹丸8g2盒，每服8g，每日3次，饭后服。 12月30日二诊：药后症无进退，舌脉如前，此非矢不中的，乃力不及鹄也，原法继进。2020/11/412朱某，女，33，打字员。1998年12月10日初诊。2020 (1)穿山龙50g，鸡血藤、威灵仙、生黄芪、青风藤、炒延胡各30g，炒白芥子、生地黄各15g，甘杞子、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，水蛭、甘草各6g。14剂。 (2) 益肾蠲痹丸8g2盒，每服8g，每日3次，饭后服。 1999年1月26日三诊：药后疼痛稍减，舌红

11、苔薄，脉细弦，前法续进。 (1)上方加炮山甲、泽兰、泽泻各10g。14剂。 (2) 益肾蠲痹丸8g2盒，每服8g，每日3次，饭后服。 2月21日四诊：疼痛进一步减轻，晨僵时间缩短，手指肿仍未消，舌苔脉象同前，原法出入。 2020/11/413 (1)穿山龙50g，鸡血藤、威灵仙、生黄芪、青风藤、例3 徐长卿 （穿山龙 威灵仙 青风藤） 炙地鳖虫 炙蜂房（广地龙 炙僵蚕 水蛭 顽痹之候 炮山甲 泽兰) 延胡 （白芥子、皂角刺、胆南星） 全当归 鸡血藤 生地 甘草 （杞子） 仙灵脾 生黄芪 2020/11/414例3 徐长卿 （穿山龙 威灵仙 青风藤张某，女，33岁，工人。 1997年6月6日初诊

12、：双手指关节肿痛，晨僵2小时，双膝、腕关节均肿痛，舌淡红，苔薄，脉细弦，此类风湿性关节炎之征兆也，治宜益肾蠲痹。 (1)鸡血藤、土茯苓、青风藤、鹿衔草各30g，仙灵脾、生熟地各15g，全当归、地鳖虫、炙蜂房各10g，甘草6g。10剂。 (2)益肾蠲痹丸8g2盒，每服8g，每日3次，饭后服。 6月20日二诊：药后痛减，肿消未已，有时失眠，便溏日数行，苔薄脉细，辅检：RF弱阳性，IgGl8.58g/L，IgA3.26g/L，1gMl.73g/L，x线示：右腕关节间隙狭窄，原法继进。 (1)上方加炒白术15g，夜交藤30g。14剂。 (2)益肾蠲痹丸8g4盒，每服8g，每日3次，饭后服。2020/1

13、1/415张某，女，33岁，工人。2020/11/415 7月4日三诊：关节肿痛时轻时重，晨僵已释。余无所苦，脉舌同前，前法损益。 (1) 6月6日方加油松节、生黄芪各30g。14剂。 (2) 益肾蠲痹丸8g4盒，每服8g，每日3次，饭后服。 7月18日四诊：指腕关节时痛，汗出较多。原法出入。 (1) 生黄芪、油松节、土茯苓、鹿衔草、青风藤各30g，徐长卿15g，炙蜂房、地鳖虫、桃仁、红花各10g，甘草6g。14剂。 (2) 益肾蠲痹丸8g4盒，每服8g，每日3次，饭后服。 11月24日七诊：诸症均减，脉舌同前，复检各项指标均已正常，余无所苦。 (1)上方加仙灵脾15g。14剂。2020/11

14、/416 7月4日三诊：关节肿痛时轻时重，晨 例4 青风藤 地鳖虫 炙蜂房征兆 土茯苓 全当归 鸡血藤 生地 熟地 甘草 仙灵脾 鹿衔草 2020/11/417 例4 青风藤2020/11/417王某，男，55岁，个体。 1998年5月2日初诊：两手指肿痛，晨僵2小时，已历半年，呈梭状变形，两足底疼痛，行走、上下楼梯亦困难，局部得温则舒，手背灼热，痛如针刺。辅检：RFl：80，ESR 33mm/h，ANA阴性，CIC阳性，GRP 27ugmL，mp 251mg/L，IgGl9.2g/L，IgM 2.68g/L，IgA3.01g/L。舌红，苔黄腻，脉细小弦，此为顽痹，痰瘀阻络，经脉痹闭。治宜宣化

15、痰瘀，蠲痹通络。处方： (1)穿山龙50g，鸡血藤、威灵仙、青风藤、忍冬藤各30g，生地20g，羌独活、白芥子、皂角刺各15g，胆南星、制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，甘草6g，制马钱1.5g。14剂。2020/11/418王某，男，55岁，个体。2020/11/418 (2)益肾蠲痹丸4g42包，每服4g，每日3次，饭后服。 (3)蝎蚣胶囊0.3g210粒，每服5粒，每日3次，饭后服。 5月18日二诊：药后症情时轻时重，关节红肿灼热，口干，苔薄黄腻，脉细弦。有化热之征，宜参以清泄。 (1)上方加银花、赤芍各15g，知母、桂枝各10g 14剂 (2)益肾蠲痹丸4

16、g42包，每服4g，每日3次，饭后服。 (3)蝎蚣胶囊0.3g210粒，每服5粒，每日3次，饭后服。 6月1日三诊：肿退痛止，手能握拳，舌苔黄腻，质红，脉细弦，前法巩固。 (1)上方30剂。 (2)益肾蠲痹丸4g90包，每服4g，每日3次，饭后服。 (3)蝎蚣胶囊0.3g420粒，每服5粒，每日3次，饭后服。 随访已愈，嘱继服益肾蠲痹丸3个月，巩固疗效。2020/11/419 (2)益肾蠲痹丸4g42包，每服4g，每日3次例5 制川乌 （桂枝）（顽痹 穿山龙 青风藤 威灵仙 羌活 独活 乌梢蛇 制马钱 痰瘀 广地龙 炙僵蚕 炙蜂房 地鳖虫 全蝎 蜈蚣 赤芍 阻络） 白芥子 皂角刺 胆南星 银花

17、藤 （银花 知母） 生地 甘草2020/11/420例5 制川乌 （桂枝）2020/11/420 制川乌（郁热内蕴 乌梢蛇 经脉痹阻） 赤芍 地鳖虫 制蜂房 苍耳子 白花蛇舌草 生地 当归 鸡血藤 仙灵脾 益肾蠲痹丸：熟地黄、当归、仙灵脾、鹿衔草、炙全蝎、炙蜈蚣、炙乌梢蛇(蕲蛇效更好，但价格较昂)、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、炙蜣螂虫、甘草等，共研极细末。另用生地黄、鸡血藤、老鹤草、寻骨风、虎杖，煎取浓汁，泛丸如绿豆大。每服8g，日23次，食后服。老鹤草、寻骨风、蛇全蝎、蜈蚣、蜂房、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、虎杖熟地黄、生地黄、鸡血藤、当归、甘草仙灵脾、鹿衔草2020/11/421益肾蠲痹丸：老鹤草

18、、寻骨风、蛇2020/11/421朱良春用药经验：风寒湿痹证： 炙川乌 桂枝 制乌蛇 当归 熟地 甘草 仙灵脾 鹿衔草加减：风盛 + 寻骨风 / 钻地风 寒盛 + 制草乌 / 熟附片 湿盛 + 生、熟薏仁 / 苍、白术 痛甚 + 炒玄胡 / 制全蝎 肿胀甚 + 炙僵蚕 / 蜂房2020/11/422朱良春用药经验：风寒湿痹证：2020/11/422郁久化热证： 制川乌 桂枝 乌梢蛇 广地龙 炙僵蚕 知母 银花藤 当归 生地 白芍 甘草加减：痛剧 + 蜈蚣 / 六轴子 红肿热 + 黄柏 晚蚕砂 红斑结节 + 水牛角 丹皮2020/11/423郁久化热证：2020/11/423肾督亏虚证： 炙乌蛇

19、 炙全蝎 炙蜈蚣 炙蜂房 炙僵蚕 蜣螂虫 广地龙 地鳖虫 老鹳草 徐长卿 寻骨风 虎杖 苍耳子 生地 熟地 当归 鸡血藤 淡苁蓉 甘草 仙灵脾 鹿衔草2020/11/424肾督亏虚证：2020/11/424焦树德补肾祛寒治尪汤主药：制附片 川断 补骨脂 熟地黄辅药：桂枝 独活 威灵仙 骨碎补 淫羊藿 狗骨佐药：麻黄 防风 伸筋草 松节 赤芍 炙山甲 地鳖虫 苍术 知母使药：牛膝* 制附片 桂枝 麻黄* 独活 威灵仙 防风 伸筋草 松节 牛膝* 赤芍 炙山甲 地鳖虫 * 苍术* 知母* 熟地黄* 川断 补骨脂 骨碎补 淫羊藿 狗骨#2020/11/425焦树德补肾祛寒治尪汤主药：制附片 川断 补

20、骨脂* 制附焦树德补肾清热治尪汤主药：川断 骨碎补 生地 知母 炒黄柏 地骨皮 赤芍辅药：威灵仙 桑枝 秦艽 银花藤 络石藤 蚕砂佐药：羌活 独活 白僵蚕 制乳香 制没药 地鳖虫 红花使药：透骨草* 威灵仙 羌活 独活 桑枝 秦艽 透骨草 银花藤 络石藤 蚕砂* 赤芍 红花 制乳香 制没药 地鳖虫 白僵蚕* 知母 炒黄柏 地骨皮 * 生地* 川断 骨碎补#2020/11/426焦树德补肾清热治尪汤主药：川断 骨碎补 生地 * 威朱良春类风关治验： 补益肝肾精血* 益肾壮督 阴充阳旺，驱邪外出 温壮肾督阳气* 妙用虫药 风寒湿痹证* 顽痹证治分五型 郁久化热证 痰瘀阻络证* 辨病与辨证相结合 瘀

21、热浊毒证 肾督亏虚证2020/11/427朱良春类风关治验： 重症肌无力危象兼真菌感染治验案 患者伍某，男，30 ，住院号148723，2000年6月11日由某大西医院ICU转入广州中医药大学第一附属医院内二科。 缘患者于1996年无明显诱因出现双眼睑下垂，复视，四肢无力，吞咽困难，语言构音不清，经诊断为重症肌无力，长期口服西药强的松、溴吡斯的明以及中药治疗。今年6月2日因感冒发热，咳嗽痰涎，诱发呼吸困难，吞咽不下，四肢无力加重，2002年6月8日急诊入广州某大西医院重症监护室，经使用高能抗生素、激素、新斯的明、溴吡斯的明、丙种球蛋白等药物治疗，病情仍无好转 ，再使用环磷酰胺，病情急转直下，患

22、者全身瘫软，呼吸将停，危在顷刻，遂同意转院，于2002年6月11日上午车床推入我院内二科。 2020/11/428重症肌无力危象兼真菌感染治验案 患者伍入院体查摘要：T38，P89次/分， R25次/分，BP130/80mmHg。急性重病容，精神倦乏，体位被动，满月脸，双眼睑下垂，眼睑闭合不全，口腔痰涎分泌物多，上颚及咽部在散在白银薄膜，颈软无力抬起，心率89次/分，律整，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音减弱，右下肺可闻及湿啰音，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双上肢肌力级，双肱二头肌、肱三头肌肌腱反射减弱，双下肢肌力级，双膝腱反射存在。实验室检查：白细胞总数：11.310.9/L。

23、中医四诊摘要：呼吸气短，吞咽困难，痰涎壅盛，四肢无力，眼睑下垂，舌质淡胖，舌苔白腻，脉微细弱。中医诊断：1、痿证(脾胃虚损)，2、大气下陷。西医诊断：1、重症肌无力危象(迟发重症型)， 2、肺部感染。 2020/11/429入院体查摘要：T38，P89次/分， R25次/分，BP1治疗原则，中医升阳益气，强肌健力，予补中益气汤加减，根据邓铁涛教授经验重用黄芪、五爪龙，并予强肌健力口服液2支/次，3次/日。西药继续按照原西医院激素量地塞米松10mg/日，溴吡斯的明60mg/次，4次/日。但抗生素改用普通红霉素与氯霉素各1g/日静滴。中药处方为，黄芪60 五爪龙30 太子参30 白术15 当归10

24、 升麻10 柴胡10 浙贝母15 薏米30 山萸肉15 甘草3 陈皮36月13日，病情仍然没有好转，呼吸困难需要持续吸氧，吞咽困难无法饮食，频频腹泻水样大便，四肢无力卧床不起。查房发现患者口唇四周有多处溃烂，上颚及咽部粘膜出现大片白色薄膜，可剥落，留下潮红基底，舌苔白腻，咳嗽痰多色白，双下肺可闻及干湿啰音，疑真菌感染即分别取样作咽拭分泌物、大便涂片检查。6月17日，痰培养为白色念球菌生长，大便涂片为发现真菌，实验室检查：白细胞总数：6.910.9/L，连续两次检查仍为上述结果。考虑诱发重症肌无力危象之感染性质为真菌(白色念珠菌)感染，停用抗生素改用抗真菌药物治疗，静滴氟康唑0.2g/次，2次/

25、日，连用三天，患者自觉四肢困倦，病情仍未有起色，特邀邓铁涛教授会诊。 2020/11/430治疗原则，中医升阳益气，强肌健力，予补中益气汤加减，根据邓铁 邓老分析病情，认为白色念珠菌感染中医属于鹅口疮范畴，患者长期使用激素、抗生素，使用免疫抑制办法治疗，脾胃之气即元气大伤，元气伤则容易并发各种疑难病症，真菌(念珠菌)感染乃为其一。证情标实本虚，处方如下： 黄芪90 太子参30 川萆薢15 藿香12 柴胡10 升麻10 白术12 冬瓜仁30 浙贝母10 陈皮3 甘草3 珍珠草20 三剂。幻灯片 18 6月20日，患者口唇四周多处溃烂已结痂，上颚及咽部粘膜白色薄膜消失，咳嗽减轻，痰涎减少，大便一日两次已无腹泻，但仍有吞咽困难，四肢乏力，语言欠清利，双肺仍可闻及少许湿啰音。效不更方，继续按照邓铁涛教授治疗原则拟方： 黄芪90 太子参30 珍珠草20 川萆薢15 藿香12 柴胡10 升麻10 白术12 薏苡仁30 冬瓜仁30 浙贝母10 陈皮3 甘草3 四剂 并停止使用抗真菌药物氟康唑，激素亦减量为强的松60mg/日(约相当于地塞米松8mg，原用量为10mg)。 2020/11/431 邓老分析病情，认为白色念珠菌感染中医属于鹅口疮范畴，患6月25日，虽然停用氟康唑，激素亦减量，但患者病情仍然好转，停止吸氧，精神好