卒中相关性肺炎共识解读课件

1、卒中相关性肺炎共识解读卒中相关性肺炎共识解读卒中相关性肺炎共识解读共识的形成年月日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、呼吸科与感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。年月日，北京，项目专家总结会。会上全国各地的专家就中国卒中相关性肺炎专家共识进行热烈讨论，并基本达成一致。年月来自全国的神经内科、呼吸科与感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了中国卒中相关性肺炎专家共识终稿。年月份卒中相关性肺炎专家共识将成文在中华内科杂志发表.2通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。卒中相关性肺炎共识解读卒中相关性肺炎共识解读卒

2、中相关性肺炎共共识的形成年月日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、呼吸科与感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。年月日，北京，项目专家总结会。会上全国各地的专家就中国卒中相关性肺炎专家共识进行热烈讨论，并基本达成一致。年月来自全国的神经内科、呼吸科与感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了中国卒中相关性肺炎专家共识终稿。年月份卒中相关性肺炎专家共识将成文在中华内科杂志发表.2共识的形成年月日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、33卒中相关性肺炎( , )首都医科大学附属北京天坛医院 呼吸内科 郭伟4卒中相关性肺

3、炎首都医科大学附属北京天坛医院 呼吸内科 4卒中发病率中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为万,女性为 万,年新发卒中病例约万年 出血性卒中 其中 缺血性卒中存活的卒中病人达万万，其中有 不同程度的残疾魏岗之. 应重视脑卒中的综合预防. 中华神经科杂志, , .吴兆苏等.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志 ().5卒中发病率中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为万,女性为 万,死亡原因 文献报道：脑出血例，急性期死亡 例，死亡率为 中枢性衰竭 死亡原因 肺部感染 急性肾衰 急性缺血性卒中患者中约发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的, . . . : .

4、. . , ().6死亡原因 文献报道：脑出血例，急性期死亡 例，死亡率为 年，德国科隆大学附属医院等提出了卒中相关性肺炎（ ，）的概念。 , , . : . .7 年，德国科隆大学附属医院等提出了卒中相关性肺炎（ 这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。 8 这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病疾病特点发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和或吞咽障碍

5、所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差 9疾病特点发病群体为脑卒中患者9 ， ， ， . ，一卒中后免疫抑制促发感染通过神经内分泌免疫网络10 ， ， ， . ，一卒中后免疫抑制促发会厌谷滞留吞咽障碍、误吸导致肺炎误吸穿透梨状窝滞留会厌谷滞留11会厌谷滞留吞咽障碍、误吸导致肺炎穿透梨状窝滞留会厌谷滞留1卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）. .12卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）. .12 13 13吞咽障碍与肺炎发病率. 14吞咽障碍与肺炎发病率. 14定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质

6、（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和或吞咽障碍所致误吸等。15定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的研究显示，大约的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的倍 , . : . , , . . , . . , . . : .卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别 16研究显示，大约的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并个以上临床症状：发热；新出现的咳嗽、咳痰，

7、并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞或，伴或不伴核左移。 排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。17临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变细菌学诊断 阈值 敏感性() 特异性() . , , .区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性 18细菌学诊断 阈值 保护性毛刷技术19保护性毛刷技术19肺泡灌洗技术20肺泡灌洗技术20卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑室引流 钻（开）颅清除血肿引流痰液（

8、痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。 21卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病：21恰当的抗菌治疗 到位而不越位！22恰当的抗菌治疗 到位而不越位！22的抗生素治疗 初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。 . . . . . . . . . ().23的抗生素治疗 初始经验性抗菌素治疗脑卒中患

9、者由 , , . . . 流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为主阿莫西林克拉维酸、特治星、三代头孢菌素、碳氢霉烯特治星阿米卡星、三代头孢菌素阿米卡星联合治疗临床有效率达 24 , , . 流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为主, . ., , ., , ., . (). . , , .普雷沃和 梭状菌 军团菌等非典型病原体未检出特治星、氨苄西林舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松阿奇霉素、氨苄西林舒巴坦阿奇霉素、万古霉素环丙沙星需氧菌感染患者得到了充分治疗 25, . ., , ., , ., . (). 年 关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内

10、酰胺类内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星、替卡西林克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。 26 年 关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌，革兰阳性球菌，肺炎克雷白杆菌。初始经验性治疗推荐：首选特治星，次选头孢曲松甲硝唑或者莫西沙星。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。 27例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌，革兰阳性球菌，肺炎克真菌感染 等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，

11、真菌血症的发生率为。 根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物 , , . : . .张道培,闰福岭,徐海清等. 神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂志().28真菌感染 等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到，其中伴有真菌的 株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率() , . . ; (): 29 株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率() , . 抗生素对厌氧菌的敏感性 药物 拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 梭杆菌 氨卞西林 克林霉素 莫西沙星 亚胺培南 美洛培南 甲硝唑 青霉素 特美丁 优立新 万古霉素 特治星 30抗生素对厌氧菌的敏感性 抗生

12、素对需氧菌的敏感性 药物 埃希大肠 克雷伯 肠球菌 变型杆菌 沙雷菌 绿脓杆菌 流感嗜血 流感嗜血 杆菌 杆菌 杆菌 杆菌氨曲南 头孢吡肟 头孢哌酮 头孢他啶 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 喹诺酮类 庆大霉素 妥布霉素 特治星 31抗生素对需氧菌的敏感性 药物 埃希大肠可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌多耐药病原体 绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（） 不动杆菌 厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲

13、硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松甲硝唑或左氧氟沙星甲硝唑或左氧氟沙星克林或抗假单孢菌头孢氨基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略 32可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌用药方式与疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收与耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短天，平均天。 . . , . . ().33用药方式与疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症疗

14、效判定在治疗的小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值 . : . .34疗效判定在治疗的小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。 .35治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌预防措施早期康复治疗减少卧床时间勤洗手(医护人员、亲友 )，预防交叉感染保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和 机械通气时间（无创通气？）减少应用、加强口腔护理36预防措施早期康复治疗减少卧床时间36预防措施防止误吸：保持半卧位 适当选择肠内营养方式 减少镇静剂的应用 增加咳嗽和吞咽的感觉：抑制物质降解 声门下分泌物吸引恰当应用脱水剂预防卒中复发37预防措施防止误吸：保持半卧位37肠内营养途径选择肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PE