医院评审护理部分疑点及难点课件

1、中医医院等级评审护理部分疑点及难点解析护理部医院评审护理部分疑点及难点1中医医院等级评审护理部医院评审护理部分疑点及难点1汇报内容评审的主要内容存在的主要问题评审中关注重点123医院评审护理部分疑点及难点2汇报内容评审的主要内容123医院评审护理部分疑点及难点2 护理部分评审条款及内容 1医院评审护理部分疑点及难点3 护理部分评审条款及内容 1医院评审护理部分疑点及难点3第一部分 中医药服务功能第六章 中医护理（70分）第二部分 综合服务能力第五章 护理质量管理（35分）第二章 患者安全 2.1（2.1.2、2.1.3） 2.4 （2.4.1 、2.4.2）护理部分重点检查内容医院评审护理部分

2、疑点及难点4第一部分 中医药服务功能护理部分重点检查内容医院评审护理与药品管理相关的内容与医院感染相关的内容与患者安全有关的内容与消防安全有关的内容与患者服务相关的内容与医院文化相关的内容，等等 护理人员应关注的其他内容医院评审护理部分疑点及难点5与药品管理相关的内容护理人员应关注的其他内容医院评审护理部分 存在问题与准备要点 2医院评审护理部分疑点及难点6 存在问题与准备要点 2医院评审护理部分疑点及难点6评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分） 6.1.1 制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。 查阅相关资

3、料并抽查1项措施的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。 6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。 查阅相关资料。 护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。 1中医药服务功能存在问题及准备要点存在主要问题（1）医院年度计划中未体现指南相关内容（2）医院与护理部年度计划不对应（3）无措施落实的支撑材料准备要点（1）医院、护理部年度工作计划（2）护理简讯、媒体报道、总结表彰等落实情况的支撑材料医院评审护理部分疑点及难点7评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理评价指标 评价方法 评

4、分细则 6.1 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分） 6.1.1 制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。 查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况。 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。 6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。 查阅相关资料。 护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。 存在问题及准备要点存在主要问题（1）岗位设置与职能职责不相符（2）未依据指南内容修订（3）未体现职能职责修订的动态变化 准备要点（1）医院护理管理部门职能（2）医院护理管理人员

5、工作职责医院评审护理部分疑点及难点8评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分） 6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。 实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。 无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料

6、记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。 存在问题及准备要点准备要点（1）全院护理人员分布表（2）医院开放床位数统计表（3）护理部实际开放床位与护士在岗人数日报表（4）病区排班表存在主要问题提供的2个数字（实际在岗护士数、实际开放床位数）虚假医院评审护理部分疑点及难点9评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分） 6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。 实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。 病

7、房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。 无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。 存在问题及准备要点存在主要问题1.学时数不符合学分管理要求2.培训内容未体现不同层次3.技术档案项目、支撑材料不全4.培训材料可信度低医院评审护理部分疑点及难点10评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理学时（分）

8、要求：副主任护师：每两年的类学分中，中医护理项目不少于6学分。主管护师：每年学分中，中医护理项目不少于6学分。西医院校毕业的护士：在中医医院工作三年内不少于100学时。学时分配：100学时，每年中医理论知识培训：15学时专科专病中医护理常规培训：15学时中医护理技术培训和护理记录书写培训： 5学时。中医护理工作指南继续医学教育规定医院评审护理部分疑点及难点11学时（分）要求：中医护理工作指南继续医学教育规定医院评审培训内容：（1）副主任护师以上人员国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医护理管理基本理论和方法；中医专科专病护理工作进展；国内外护理学科发展概况；中医护理科研方法等。（

9、2）主管护师国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医专科专病护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能；中医护理科研基本方法（如科研课题申报和论文撰写）；中医护理教学基本方法与技能。（3）护师及护士国家卫生、中医药工作基本方针、政策、法律法规等；中医基础理论、基本技能；中医护理常规、技术操作规程；急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能。 中医护理工作指南医院评审护理部分疑点及难点12培训内容：中医护理工作指南医院评审护理部分疑点及难点12建立护理人员技术档案 技术档案的内容包括：个人基本资料；学历资料；一般专业资料；技术操作及理论考试情况；科研、教学情况；与

10、业务技术相关的情况，如护理科研项目、护理论文、参加学习或培训、获得奖励情况等。 中医护理工作指南医院评审护理部分疑点及难点13建立护理人员技术档案 中医护理工作指南医院评审护理部分疑点及评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分） 6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。 实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表。 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 查阅培训计划及

11、中级、初级护士技术档案各2份。 无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。 存在问题及准备要点准备要点1、培训资料（1）护理部、科室护理人员分层次培训计划（2）护理部、科室年度课程设置表（3）护理部、科室授课人讲义、课件（4）护理部、科室听课人签到表（5）护理部、科室考试考核试卷及成绩汇总表（6）护理部培训影像资料准备要点2、技术档案（1）个人技术档案登记表（2）学历复印件（3）执业证书复印件（4）职称复印件（5）荣誉及社会兼职复印件（6）学分证书、结业证书复印件（7）所取得的科研、著作、论

12、文复印件医院评审护理部分疑点及难点14评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分） 6.1.5 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。 抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。 医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。 6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。 查阅上年度相关资料。 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。 6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的

13、协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。 查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）科室无开展项目的支撑材料。如无医嘱、无相关记录、无患者知晓等准备要点（1）护理部有各科室开展中医特色护理技术统计表（2）护理部统一规范各项操作流程、评价标准、适应症、禁忌症、注意事项（3）科室开展相关材料、器具等医院评审护理部分疑点及难点15评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分） 6.1.5 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护

14、理技术项目不少于2项。 抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。 医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。 6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。 查阅上年度相关资料。 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。 6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。 查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）评价体系、评价标准不规范（2）未体现持续质量改进相关记录医院评审护理部分疑点及难点16评价指标 评价方法 评

15、分细则 6.1 参照中医医院中医护理质量评价内容 涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 护理工作核心制度的落实。中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。 中医护理工作指南医院评审护理部分疑点及难点17质量评价内容 中医护理工作指南医院评审护理部分疑点及难点1持续改进护理部应及时汇总，分析中医护理实施中存在的质量问题。通过发放不合格报告、护士长例会、全院护士大会等形式及时反馈检查发现的问题，并提出改进

16、措施。对检查中发现的突出问题，可召开专题分析会，查找原因，及时整改。根据评价结果，及时对中医护理质量检查标准进行修订，不断完善。 中医护理工作指南医院评审护理部分疑点及难点18持续改进中医护理工作指南医院评审护理部分疑点及难点18评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分） 6.1.5 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。 抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。 医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。 6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。 查阅上年度相关资料。

17、未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。 6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。 查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点准备要点（1）中医特色护理质量评价标准（2）护理部、科室有中医特色护理质量考核表（3）护理部、科室有持续改进记录*医院评审护理部分疑点及难点19评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分） 6.1.5 积极开展中医护理技术操作

18、，科室开展中医护理技术项目不少于2项。 抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。 医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。 6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。 查阅上年度相关资料。 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；记录不完整，扣1分。 6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次次）召开会议。 查阅相关资料。无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）会议记录未体现会议等级、内容、方式（2）无相对应落实支撑材料准备要点（1）中医护理工作沟通协

19、调制度（2）中医护理工作协调会记录（3）落实的支撑材料医院评审护理部分疑点及难点20评价指标 评价方法 评分细则 6.1 参照中医医院中医护理支持开展中医护理工作部门职责医疗部门及医师 1.医务管理部门 （1）为临床护理实施提供医疗方面的相关保障和指导。 （2）加强对医师开具医嘱的规范化管理。 2.医师 （1）应当开具中医护理技术相关医嘱。 （2）加强对医嘱执行的指导、督促、检查。药剂部门 为临床护理实施提供必要的药学服务和药学专业指导。后勤保障部门 为临床护理的实施提供后勤服务,特别是膳食等方面的保障和指导。 中医护理工作指南医院评审护理部分疑点及难点21支持开展中医护理工作部门职责中医护理

20、工作指南医院评审护理部分评价指标 评价方法 评分细则 6.2 执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（17分） 6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。（体现优势病种） 现场抽查2个病区的相关资料。 中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。 6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。 抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。 未开展专科中医特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。 6.2.3 在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。 抽查2份相关记录，并实地考查。 未体现辨

21、证施护内容，每份记录扣2 分。 存在问题及准备要点（1）未按照行规中内容修订（2）未依据指南中框架修订*（3）未结合临床实际情况修订行规内容+指南框架+临床实际=本医疗机构护理常规（4）未体现修订的动态变化（标识）疾病护理常规框架1疾病名称2临床表现3临证护理4饮食护理5用药护理6并发症护理7健康指导 准备要点（1）根据行规组织修订的中医护理常规（2）病区有本专科中医护理常规（3）中医护理常规辨证分型应与医疗一致医院评审护理部分疑点及难点22评价指标 评价方法 评分细则 6.2 执行中医护理常规 评价指标 评价方法 评分细则 6.2 执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（17分）

22、 6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。 现场抽查2个病区的相关资料。 中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。 6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。 抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。 未开展专科中医特色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。 6.2.3 在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。 抽查2份相关记录，并实地考查。 未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。 存在问题及准备要点存在主要问题（1）未提供个性化中医特色护理（2）专科疾病护理知识欠缺 准备要点（1）中医

23、健康教育处方（2）责护对分管病人特色护理落实到位 -起居、饮食、情志、康复等护理措施 -康复和健康教育措施落实医院评审护理部分疑点及难点23评价指标 评价方法 评分细则 6.2 执行中医护理常规 评价指标 评价方法 评分细则 6.2 执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（17分） 6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。 现场抽查2个病区的相关资料。 中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。 6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。 抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。 未开展专科中医特

24、色护理，不得分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣3分。 6.2.3 在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。 抽查2份相关记录，并实地考查。 未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。 存在问题及准备要点存在主要问题（1）未体现辨证施护内容准备要点（1）入院评估（2）护理记录（推荐使用表格式护理记录）关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫生部 2010医院评审护理部分疑点及难点24评价指标 评价方法 评分细则 6.2 执行中医护理常规 评价指标 评价方法 评分细则 6.3 护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2分） 6.3.1 护士

25、掌握本科常见病的中医护理常规。 现场考核2名护士（含1名护士长）。 护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 6.3.2 护士掌握中医护理技术操作。 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90分，每人扣1分；80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。 6.3.3 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 现场考核2名护士。 护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。） 存在问题及准备要点存在主要问题（1）不能熟练掌握本

26、科常规准备要点（1）病区全体护士必须熟练掌握并能应用优势病种常规（2）按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进行考核医院评审护理部分疑点及难点25评价指标 评价方法 评分细则 6.3 护士掌握本科常见病的中评价指标 评价方法 评分细则 6.3 护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2分） 6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。 现场考核2名护士（含1名护士长）。 护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 6.3.2 护士掌握中医护理

27、技术操作。 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90分，每人扣1分；80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。 6.3.3 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 现场考核2名护士。 护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。） 存在问题及准备要点存在主要问题（1）无医嘱操作（2）评估、核对、准备不真实（口述替代操作过程）准备要点（1）全院护士必须熟练掌握国家局推行的8项中医护理技术操作规程（2）所有操作均需遵医嘱、实际考核医院评审护理部分疑点及难点26评价指标 评价方法 评分细则 6.3 护士掌握本科

28、常见病的中评价指标 评价方法 评分细则 6.3 护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2分） 6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。 现场考核2名护士（含1名护士长）。 护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 6.3.2 护士掌握中医护理技术操作。 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90分，每人扣1分；80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。 6.3.3 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 现场考核2名护士

29、。 护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。） 存在问题及准备要点存在主要问题（1）指导缺少中医药特色内容 （2）宣教内容与病人实际情况不符 准备要点（1）中医特色的健康教育相关资料，如流程、处方、常规等（2）护理人员熟练应用中医药特色指导内容进行有针对性健康指导。如辨证食疗、情志、康复等医院评审护理部分疑点及难点27评价指标 评价方法 评分细则 6.3 护士掌握本科常见病的中评价指标 评价方法 评分细则 5.1 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分） 5.1.1 有在

30、院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。 查阅相关资料。 管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 5.1.2 逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 查阅相关资料。 无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。 5.1.3 实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 2综合服务能力存在问

31、题及准备要点医院评审护理部分疑点及难点28评价指标 评价方法 评分细则 5.1 护理管理组织体系健全，评价指标 评价方法 评分细则 5.1 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分） 5.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。 查阅相关资料。 管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 5.1.2 逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 查阅相关资料。 无逐步建立护理垂直管

32、理体系的工作方案，不得分。 5.1.3 实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 存在问题及准备要点存在主要问题（1）护理组织管理体系不健全（2）未按标准配置护理管理岗位人员 （3）未实施目标管理，或材料不全（目标、实施、评价）（4）各层次护理管理岗位考核原始资料缺失准备要点（1）护理部有护理管理组织体系结构图（2）全院护理管理人员、护士分布表（3）医院开放床位数统计表（4）护理部有护理目标管理制度（5）各年度护理目标管理方案（6）各层次护理管

33、理岗位职责（7）各层次护理管理岗位职责考核标准（8）各层次护理管理岗位职责考核原始记录医院评审护理部分疑点及难点29评价指标 评价方法 评分细则 5.1 护理管理组织体系健全，护理组织管理体系基本结构根据中医医院的不同规模，护理组织管理体系主要有两种结构形态。 1三级结构 实行护理部、科护士长、护士长三级结构。 2二级结构 实行护理部（总护士长）、护士长二级结构。医院床位在300张以上，或不足300张但医疗、教学、科研任务繁重的，应设护理部；300张床位以下的，可设总护士长。医院床位在100张以上或设有三个以上护理单元的，可根据医院具体任务情况设科护士长*。每个护理单元或有5名以上护理人员时，

34、应设护士长。 中医护理工作指南关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见 100张床位或三个护理单元以上的大科，以及任务繁重的手术室、急诊科、门诊部设科护士长。医院评审护理部分疑点及难点30护理组织管理体系基本结构中医护理工作指南关于加强护理工作领评价指标 评价方法 评分细则 5.1 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分） 5.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。 查阅相关资料。 管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣

35、1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 5.1.2 逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 查阅相关资料。 无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。 5.1.3 实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 存在问题及准备要点存在主要问题（1）护理垂直管理工作方案内容不全（2）部分医院未实施护理垂直管理（3）垂直管理工作方案与实际不符准备要点（1）护理垂直管理实施方案（2）护理垂直管理组织结构图 医院评审护理部分疑点及难点31评

36、价指标 评价方法 评分细则 5.1 护理管理组织体系健全，评价指标 评价方法 评分细则 5.1 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分） 5.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。 查阅相关资料。 管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 5.1.2 逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 查阅相关资料。 无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。 5.1.3 实施

37、护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 存在问题及准备要点存在主要问题（1）护士分级管理概念不清（根据护士的学历、年资、职称、能力将护士分级，由身份管理转向岗位管理）（2）护士分级管理依据不明（山东省医院护士岗位管理实施细则2012.7）（3）护士层级岗位职责不清、权责不对应（层级与岗位不对应）准备要点（1）护理人员分级管理实施方案（2）科室每一位护理人员必须知晓本岗位任职要求及岗位职责医院评审护理部分疑点及难点32评价指标 评价方法 评分细则

38、5.1 护理管理组织体系健全，评价指标 评价方法 评分细则 5.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分） 5.2.1 有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 查阅相关资料，并实地考查。无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。5.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 查阅上年度相关资料。无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案

39、，不得分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）能级不对应（护理人员能力与病人危重程度不符）准备要点（1）护理人力资源编配制度（2）护理单元护理人员配置原则与依据（3）责任护士管床分配表(动态)（4）能级对应：护士分管患者护理级别符合护士能级水平，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则（护士分级）医院评审护理部分疑点及难点33评价指标 评价方法 评分细则 5.2 护理人力资源配备与医院评价指标 评价方法 评分细则 5.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分） 5.2.1 有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员

40、能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 查阅相关资料，并实地考查。无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。5.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 查阅上年度相关资料。无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）护理管理人员不知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程（2）护理部缺少培训及调配演练材料 （3）护理单元缺少紧急调配护理人员预案准备要点（1）护理人员紧急调配规定（2）紧急状态下护理人力资源调配

41、执行方案（3）护理应急小组培训资料（4）护理人员紧急调配预案演练计划（5）演练相关材料医院评审护理部分疑点及难点34评价指标 评价方法 评分细则 5.2 护理人力资源配备与医院评价指标 评价方法 评分细则 5.3 根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分） 5.3.1 制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考核2名护士。无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。5.

42、3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）不能结合临床实际回答相关内容准备要点（1）依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。（2）护理人员掌握分级护理的内容。 医院评审护理部分疑点及难点35评价指标 评价方法 评分细则 5.3 根据分级护理的原则和要评价指标 评价方法 评分细则 5.3 根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分） 5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握

43、分级护理的内容。查阅相关资料，并考核2名护士。无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.5.3.2 科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。5.3.3 主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）记录可信度低。（2）持续改进内容不全（追踪和成效评价）准备要点（1）分级护理检查标准（2）护理部、科室有分级护理质量督查记录单（3）护理部、科室有质量检

44、查持续改进记录。 （评价、分析、反馈、整改措施）（4）分级护理检查持续改进情况汇总医院评审护理部分疑点及难点36评价指标 评价方法 评分细则 5.3 根据分级护理的原则和要评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。5.4.2 优质护理服务病房覆盖率30%。查阅相关材料，

45、并实地考查。30%，不得分。5.4.3 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。存在问题及准备要点医院评审护理部分疑点及难点37评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推

46、进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。5.4.2 优质护理服务病房覆盖率30%。查阅相关材料，并实地考查。30%，不得分。5.4.3 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）实施方案内容与示范工程要求不符（

47、医院实施优质护理服务工作标准（试行） 2010.12）（2）无方案落实的支撑材料准备要点（1）医院有争创“优质护理服务示范医院”实施方案（规划、目标及实施方案）（2）医院有“优质护理服务示范工程活动”保障制度及措施（3）医院有护理人员绩效考核制度及实施方案（4）护理部有每批创建优质护理服务示范病房实施方案（5）年度推进优质护理服务活动计划和活动总结（6）年度优质护理服务工作计划分解表（7）优质护理服务示范病房病房创建标准和考评标准医院评审护理部分疑点及难点38评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为患者提供连续、全

48、程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。5.4.2 优质护理服务病房覆盖率30%。查阅相关材料，并实地考查。30%，不得分。5.4.3 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的

49、知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）支撑材料不足准备要点（1）护理部有重点联系医院工作信息表（2）病房有年度优质护理服务工作计划（3）病房有年度优质护理服务工作总结（4）支撑资料：如启动大会医院评审护理部分疑点及难点39评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措

50、施的落实情况。无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。5.4.2 优质护理服务病房覆盖率30%。查阅相关材料，并实地考查。30%，不得分。5.4.3 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣0.5分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）未体现护理人员工作中的责任制（2）护理人员未掌握相关的知识（3）护理措施落实不到位准备要点（1）责任制整体护

51、理工作模式实施方案 （2）病区排班表（责任制护理工作模式）（3）病区有护士床位分配记录（4）责护掌握分管病人情况（5）基础护理措施到位情况（6）护理措施、康复和健康指导落实情况（6）护理人员对实施责任制护理知识知晓、理解程度 如：排班模式、弹性调配、责任包干、工作职能等转变医院评审护理部分疑点及难点40评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.4 有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查看1名危重

52、患者护理情况。无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。5.4.5 护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。现场考核2名护士，每人考核1项记录。不符合要求，每人扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）未提供危重患者（检查前突击出院）（2）危重患者未进行安全风险评估 准备要点（1）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程（2）有危重患者风险评估、安全防范措施 、处理流程、应急预案（2）护士知晓并掌握相关制度与流程的内容（3）护理措施落实到位（4）及时客观填写危重患者护理记录，体现中医特色医院评审护理部分疑点及难点41评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为评价指标 评价方法 评分细则 5.4 实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分） 5.4.4 有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。5.4.5 护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。现场考核2名护士。不符合要求，每人扣1分。存在问题及准备要点存在主要问题（1）除3项以外的基本护理技术