NSTEMI险分层及处理策略课件

1、NSTE-ACS危险评估及处理策略 Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary SyndromesJ. Circulation .2014概念 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS ) ACS指的是由于冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列综合征。急性冠状动脉综合症（ACS）非ST段抬高（

2、NSTE-ACS）ST段抬高（STE-ACS）不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死+注：“+”为血清心肌标志物阳性 ACS临床分型UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型 ACS ACS病理基础: 血栓形成 NSTE-ACS临床表现突发胸痛(或其他缺血症状)ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMINSTE-ACS危险分层指标临床状况年龄原有基础的左室功

3、能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能异常等其它合并病心绞痛的病史特点 心电图或动态心电图 心肌缺血的表现 ST段和T波改变 血生化指标 心肌损伤指标：肌钙蛋白 BNP/NT-proBNP hs-CRP 危险分层（一）TIMI评分危险因素 评分 年齡65岁；3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸烟）已知冠脉狭窄50%；过去7天已用过阿司匹林；严重心绞痛（24H内发作2次）；ST段0.5mm；心肌坏死标志物升高 1 1 1 1 1 1 1分层 病史 胸痛特点临床表现心电图心脏损伤标志物低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条） 过去2周内新发CCS -级心绞痛，但无长时间（20m

4、in）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能T波倒置0.2mV，病理性Q波正常中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）原有MI、CABG、脑血管疾病或使用ASA长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解年龄70岁T波倒置0.2mV，病理性Q波轻度增高（即cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L）高风险（至少具备下列一条）48h内缺血症状恶化长时间（20min）静息时胸痛缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV

5、），avR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速明显增高（即 cTnT0.1ug/L）危险分层（二）：中华医学会危险分层（三）GRACE危险评分（保守策略 vs 介入策略）缺血指导策略（基础） 积极药物干预稳定病情 对药物控制不满意者行CAG介入干预策略 对ACS患者常规进行早期CAG 决定血运重建方式（PCI/CABG）NSTE-ACS 治疗策略选择ACC/AHA治疗策略紧急介入策略（2h）难治性心绞痛心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流血流动力学不稳定反复心绞痛发作、静息型心绞痛或积极药物治疗仍有心绞痛发作持续性室颤或室速缺血指导策略TIMI 01，GRACE109cTn阴性的

6、女性低危患者缺乏高危特征早期介入策略（140cTn动态变化新发或可能新发ST段压低延迟介入策略（2572h）无上述表现，但患有糖尿病肾功能不全（GFR60ml/min/1.73m2）左室收缩功能下降（EF0.40）心肌梗塞后早期心绞痛既往6月内有PCI病史CABG术后早期GRACE 109140；TIMI2PCI术抗凝药物药名早期使用过抗凝治疗早期未曾使用过抗凝药物依诺肝素812h前使用过或少于2倍剂量（1mg/kg），可追加0.3mg/kg8h内使用无需追加药物0.5mg/kg0.75mg/kg静脉推注负荷剂量比伐卢定既往使用过肝素针，30分钟后静脉推注负荷剂量0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg/h维持给予0.75mg/kg符合剂量后以1.75mg/kg/h维持磺达肝癸钠使用过 Gly IIb/IIIa，追加肝素60IU/kg，否则85IU/kg不推荐普通肝素使用过Gly IIb/IIIa，ACT目标为200250s未使用Gly IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标值（Hemo Tec测量目标值为250300秒； Hemochron测量目标值为300350秒）NSTE-ACS评估与处理流程NSTE-ACS处理流程 小结NS