CRRT开始时机zh8-7课件

1、肾脏替代治疗应何时开始？KDIGO急性肾损伤（AKI）定义符合下列情形之一在48h内血清肌酐（SCr）上升0.3mg/dl（ 26.5umol/l）；已知或假定肾损害发生在7d之内， （SCr）上升基础值的1.5倍；尿量0.5ml/(kg.h)，持续6h。KDIGO急性肾损伤（AKI）分期KDIGO关于AKI开始RRT治疗时机意见存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT。决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的 病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平。RRT的时机？早期“早期”策略的定义比教模糊，现用标准不统一。 生化标准：

2、如血尿素氮（BUN）和血清肌酐（SCr） 。 依据AKI发生的时间或AKI的临床分期：例如使用危险、损伤、衰竭、肾功 能丧失、终末期肾病（RIFLE）或急性肾损伤工作组（AKIN）标准。晚期“晚期”即所谓的RRT“延迟”启动，经常被定义为存在“危及生命的指征” 时，也被称为“绝对适应症”或“经典适应症”。改善全球肾脏病预后（KDIGO）实践指南，提出危及生命的指征如下：高钾血症、酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症。AKIKI试验BACKGROUND:避免急性肾损伤重症患者发生与肾衰竭直接相关潜在威胁生命并发症的肾脏替代治疗时机一直是一个有争论的话题。AKIKI试验METHODS:急性肾损伤启动人工肾

3、治疗（AKIKI）研究于2013年9月至2016年1月在法国31个ICU进行。在这项多中心随机对照研究中，共纳入620例严重AKI（KDIGO 3期）患者，入选患者接受机械通气和（或）血管活性药物（肾上腺素或去甲肾上腺素）治疗。主要的排除标准为入院即存在需要进行透析的危及生命的指征：严重的高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿或BUN112mg/dl。患者被随机分至“RRT早期治疗组”或“RRT晚期治疗组”，619例患者进行了分析。早期治疗组，纳入后立即进行RRT治疗。晚期治疗组，如果出现上述排除标准中的异常情况之一或少尿72小时，才启动RRT治疗。主要观察指标为60天生存率。AKIKI试验CONCL

4、USIONS:在这项涉及严重急性肾脏损伤的危重病人的试验中，我们发现在早期治疗策略和延迟治疗策略之间的死亡率没有显著差异。延迟治疗策略避免了在相当数量的患者进行肾脏替代治疗。ELAIN试验Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury: The ELAIN Randomized Clinical Trial.Zarbock A1,Kellum JA2,Schmidt C1,Van

5、Aken H1,Wempe C1,Pavenstdt H3,Boanta A1,Ger J4,Meersch M1.Author informationAbstractIMPORTANCE:Optimal timing of initiation of renal replacement therapy (RRT) for severe acute kidney injury (AKI) but without life-threatening indications is still unknown.OBJECTIVE:To determine whether early initiatio

6、n of RRT in patients who are critically ill with AKI reduces 90-day all-cause mortality.DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS:Single-center randomized clinical trial of 231 critically ill patients with AKI Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) stage 2 (2 times baseline or urinary output 0.5

7、mL/kg/h for 12 hours) and plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin level higher than 150 ng/mL enrolled between August 2013 and June 2015 from a university hospital in Germany.INTERVENTIONS:Early (within 8 hours of diagnosis of KDIGO stage 2; n=112) or delayed (within 12 hours of stage 3 AK

8、I or no initiation; n=119) initiation of RRT.MAIN OUTCOMES AND MEASURES:The primary end point was mortality at 90 days after randomization. Secondary end points included 28- and 60-day mortality, clinical evidence of organ dysfunction, recovery of renal function, requirement of RRT after day 90, dur

9、ation of renal support, and intensive care unit (ICU) and hospital length of stay.JAMA.2016 May 24-31;315(20):2190-9.ELAIN试验RESULTS:Among 231 patients (mean age, 67 years; men, 146 63.2%), all patients in the early group (n=112) and 108 of 119 patients (90.8%) in the delayed group received RRT. All

10、patients completed follow-up at 90 days. Median time (Q1, Q3) from meeting full eligibility criteria to RRT initiation was significantly shorter in the early group (6.0 hours Q1, Q3: 4.0, 7.0) than in the delayed group (25.5 h Q1, Q3: 18.8, 40.3; difference, -21.0 95% CI, -24.0 to -18.0; P90 in the

11、delayed group; P=.04; HR, 0.69 95% CI, 0.48 to 1.00; difference, -18 days 95% CI, -41 to 4; hospital stay: 51 days Q1, Q3: 31, 74 in the early group vs 82 days Q1, Q3: 67, 90 in the delayed group; P.001; HR, 0.34 95% CI, 0.22 to 0.52; difference, -37 days 95% CI, - to -19.5), but there was no signif

12、icant effect on requirement of RRT after day 90, organ dysfunction, and length of ICU stay.CONCLUSIONS AND RELEVANCE:Among critically ill patients with AKI, early RRT compared with delayed initiation of RRT reduced mortality over the first 90 days. Further multicenter trials of this intervention are

13、 warranted.JAMA.2016 May 24-31;315(20):2190-9.ELAIN试验DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS:2013年8月至2015年7月于德国进行的单中心研究。共入选231名合并AKI的危重症患者。入选标准为KDIGO 2期且血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）150 ng/ml。此外至少符合下列一项：严重脓毒症、大剂量的儿茶酚胺类药物、液体过负荷、或非肾脏SOFA评分2。INTERVENTIONS:早期组（诊断KDIGO2期8小时内启动RRT治疗，n=112），延迟组（诊断KDIGO3期或符合任意一项绝对适应证B

14、UN100mg/dl，重度高钾血症（K6mEq/l），重度高镁血症（Mg8 mEq/l），尿量200ml/12h，器官水肿对袢利尿剂抵抗12小时后启动RRT治疗，n=119）ELAIN试验MAIN OUTCOMES AND MEASURES:最主要的终点是在入组后90天的死亡率。次要终点包括28-60天死亡率，器官功能障碍，肾功能恢复，90天后RRT的需求，肾功能支持的持续时间以及住ICU时间和住院时间。ELAIN试验CONCLUSIONS在合并AKI的危重症患者中，早期RRT与延迟的RRT治疗相比，降低了90天内病死率。进一步的多中心试验是有必要的。等待观望or早期启动？AKIKI和ELAI

15、N的局限性第一，AKIKI研究超过50%患者采用了间歇RRT（IRRT）治疗模式，仅有30%的患者采用了连续RRT（CRRT）。鉴于AKIKI入选的85%的患者接受了血管活性药物，CRRT是KDIGO和其他指南推荐的治疗模式。因此，早期启动RRT的潜在益处可能被其潜在危害所抵消。第二，随机分至晚期组、未接受RRT的患者，其60天死亡率最低（37.1%56/151），接受晚期RRT的患者死亡率最高（61.8%97/157）。早期组患者死亡率置于二者之间（48.5%150/311）。因此，早期组包括了那些不需要RRT的患者。 另一方面，对那些最终接受RRT的晚期组患者，RRT的启动可能太迟了。换句话说，采用早期启动策略存在不必要的治疗风险，同时，采用“等待和观望”策略又可能造成有害的延迟。AKIKI和ELAIN的局限性ELAIN试验也存在一些局限性。第一，大多数患者为心脏术后病人，因此样本的普遍性可能受到限制。第二，为单中心研究设计。第三，研究人员使用了一种生物标志物（血浆 NGAL）排除了低风险患者。这种丰富的研究方