冠状动脉粥样硬化性心脏病基础的知识

1、关于冠状动脉粥样硬化性心脏病基础知识第1页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四主要内容心脏解剖学/生理学基础知识急性冠脉综合征概述急性冠状动脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的诊断和危险分层急性冠脉综合征的治疗For Internal Training Purposes Only第2页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四For Internal Training Purposes Only主要内容心脏解剖学/生理学基础知识第3页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四心脏: 胸腔中的位置 For Internal Training Pur

2、poses Only第4页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四上腔大静脉左心房二尖瓣 (僧帽瓣)三尖瓣右心房主动脉左心室肺动脉瓣主动脉瓣右心室下腔静脉心脏隔膜心脏的主要结构第5页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四体循环中的血液静脉右心房右心室肺动脉干肺肺静脉左心房左心室主动脉体循环三尖瓣肺动脉瓣二尖瓣主动脉瓣心血管循环= 静脉血 （缺氧血）= 动脉血For Internal Training Purposes Only第6页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四For Internal Training Purposes Only7冠

3、状动脉Guyton REFERENCE前部后部ApexApex 左前降支右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉 回旋支 右后降支For Internal Training Purposes Only第7页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四心室壁心包腔（围心腔）心外膜 心肌 心内膜心包膜 心室壁For Internal Training Purposes Only第8页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四心肌灌注For Internal Training Purposes Only9For Internal Training Purposes Only第9页，共

4、72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四 冠状动脉结构内膜中膜外膜内皮内弹性膜内皮下膜平滑肌细胞外弹性膜For Internal Training Purposes Only第10页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四正常的冠状动脉For Internal Training Purposes Only11/WebPath/ATHHTML/ATH001.html. Accessed 3/16/09.For Internal Training Purposes Only第11页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四For Internal Trai

5、ning Purposes Only主要内容心脏解剖学/生理学基础知识急性冠脉综合征概述急性冠状动脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的诊断和危险分层急性冠脉综合征的治疗第12页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四急性冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征（ Acute coronary syndrome） 是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。 为急性心肌缺血引起的一组进展性疾病谱，包括不稳定心绞痛（UA) ，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死For Internal Training P

6、urposes Only第13页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四Circulation 2007ACS入院患者 1570,000/年UA/NSTEMISTEMI1240,000330,0004:1美国Circulation 2007 欧洲年发病率: 3/10006个月死亡率: 12%UA:NSTEMI: 1.2:1.0Eur Heart J 2007急性冠脉综合征(ACS)流行病学For Internal Training Purposes Only第14页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四 冠心病发病率10年增加23倍 急性心肌梗塞10年增加2倍

7、以上 发病总趋势：北方南方For Internal Training Purposes Only第15页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四急性冠状动脉综合征分类演变 80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: Q波和无Q波心肌梗死90年代以来: ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死以及“不稳定型心绞痛 ”For Internal Training Purposes Only第16页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四新的分类标准的优点强调了早期干预的重要性：透壁/非透壁或Q波/无Q波都是心肌坏死的表现或后果。近年来已经有了避免心肌梗死或

8、限制梗死面积的有效早期干预方法(抗栓、溶栓、介入干预)，应在Q波出现之前早期干预ST段抬高与无ST段抬高的急性冠脉综合征干预对象不同For Internal Training Purposes Only第17页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四For Internal Training Purposes Only主要内容急性冠状动脉综合征的病理生理学第18页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四急性冠脉综合征 (ACS)病理生理ACS这组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂引起的血小板聚集，血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血For I

9、nternal Training Purposes Only第19页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四急性冠脉综合征 (ACS)Van de Werf F. Throm Haemost. 1997; 78(1):210-213.SUDDEN DEATHSUDDEN DEATH不稳定性心绞痛冠状动脉血栓非ST 段抬高的心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞猝死猝死For Internal Training Purposes Only第20页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四一十年十三十年三十四十年主要由于脂质的不断堆积平滑肌和胶原蛋白 泡沫细胞 脂纹 中度损伤

10、纤维斑块 并发损伤/破裂 粥样斑块血栓形成，血肿动脉粥样硬化内皮功能障碍For Internal Training Purposes Only第21页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四稳定 vs. 不稳定斑块Source: Weissberg P. 2001不稳定斑块稳定斑块 纤维帽 巨噬细胞 脂核 脂核（血管）外膜（血管）外膜 纤维帽 胶原纤维 中膜 中膜血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞For Internal Training Purposes Only第22页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四斑块破裂血小板粘附血小板活化部分闭塞性动脉血栓 & 不稳

11、定性心绞痛微循环栓塞 & 非ST段抬高的心肌梗死完全闭塞性动脉血栓 & ST段抬高的心肌梗死急性冠状动脉综合征的病理生理学White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.For Internal Training Purposes Only第23页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四斑块破裂斑块纤维帽受到损伤致使斑块破裂导致脂核中的凝血酶原以及内膜下基质暴露在血液中许多因素可以导致不稳定性斑块破裂Shoulder regionFalk E. Circulation. 1992;86(6 Suppl):III30-42.Healthwis

12、e, Inc.For Internal Training Purposes Only第24页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四血栓形成For Internal Training Purposes Only第25页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四For Internal Training Purposes Only斑块破裂后形成的血栓的结构UA/NSTEMI:部分闭塞性血栓（主要是血小板血栓）斑块内血栓 （血小板血栓）斑块内核STEMI:闭塞性血栓（血小板，红细胞，纤维蛋白)斑块内血栓 （血小板血栓）斑块内核猝死White HD. Am J Card

13、iol. 1997;80 (4A):2B-10B.第26页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四For Internal Training Purposes Only斑块破裂处纤维蛋白原与GP IIb-IIIa受体结合进一步桥联血小板血小板纤维蛋白原斑块破裂GP IIb-IIIaNSTE ACS通常是由冠状动脉内部分闭塞性的富含血小板的血栓引起的未被阻塞的部分血栓Artery wallVan de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213Moser M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41(

14、4):586-592;Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.NSTE ACS中的血栓第27页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四For Internal Training Purposes OnlySTEMI中的血栓斑块破裂处血小板聚集进一步稳定形成纤维蛋白网状结构血小板红细胞纤维蛋白网状结构STEMI通常是由冠状动脉血管中完全闭塞性的富含纤维蛋白的血栓引发的 Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213; White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-

15、10B; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.第28页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四血小板血液中最小的有形成分1 L 血液中大概有 250,000个血小板平均生命周期: 8-12 天由致密颗粒组成，包括:血清素二磷酸腺苷 (ADP)透明颗粒，包括:纤维蛋白原Von Willebrand 因子(vWf)凝血因子 VColman RW, Clowes AW, George JN, et al. Overview of hemostasis. In: Hemostasis and Thrombosis. 4th ed. Colman R

16、W et al., Eds. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2001: 3-16.For Internal Training Purposes Only第29页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四血小板在病理性血栓形成中的作用活化2吸附1聚集3White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.For Internal Training Purposes Only第30页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四血小板粘附，活化和聚集White HD. Am

17、 J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.Vessel wall静止期的血小板 血管壁斑块破裂 & 血小板粘附血小板活化GP IIb-IIIa 表达纤维蛋白原血小板聚集vWFvWFvWFAgonistsreleasedFor Internal Training Purposes Only第31页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四微循环栓塞的机理 微栓子从富含血小板的血栓中分离出来移动到微脉管系统降低心肌的血流量和氧气供给Gibson CM, Schmig A. Circulation.2004;109:3096-3105For Internal Tr

18、aining Purposes Only第32页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四For Internal Training Purposes Only主要内容急性冠脉综合征的诊断和危险分层第33页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四心肌缺血的疾病谱 急性冠状动脉综合征血管中有血栓存在稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 (UA)非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死 (STEMI)猝死Adapted from Cannon CP. Contemporary Diagnosis and Management of Acute Coronary

19、 Syndromes. 2nd ed. Newtown, PA: Handbooks in Health Care Co.; 2008. 34For Internal Training Purposes Only第34页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四年龄 65 3个冠心病 危险因素（家族史，糖尿病，高血压，高胆固醇血症，吸烟） ST段压低 0.5 mm心肌酶升高24h内有严重心绞痛历史指标临床指征危险分值 = 以上分值的和 (0 - 7)冠心病史 (冠脉狭窄 50%)7天内服用过阿斯匹林14天内心血管事件的发生率（%）*Antman et al. JAMA 2000;

20、 284: 835 - 8421111111UA/NSTEMI： TIMI 危险评分分值了解更多信息请登陆 *准入标准:过去24小时有静息性心绞痛，有冠心病指征（ST段或者心肌酶变化）的 UA或 NSTEMI病人死亡/心梗 (%)TIMI 危险评分For Internal Training Purposes Only第35页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四 ACS的诊断临床症状及病史心电图血清标记物For Internal Training Purposes Only第36页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四疑似ACS病人的评估和管理方法Adapt

21、ed from Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.入院，急性缺血途径管理ST 段抬高ST段和/或 T-波改变+ 心脏标记物异常运动测试阳性复发性缺血性疼痛 或随访试验阳性ACS 症状确定的 ACS非ST段抬高运动测试阴性慢性稳定性心绞痛非心源性因素无复发性缺血性疼痛:随访试验阴性无可诊断性 ECG初始心肌标记物正常 观察 (症状开始12 h )心脏运动测试可能的 ACSFor Internal Training Purposes Only第37页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四ACS患者诊

22、断流程和治疗方案1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 18091840.临床怀疑ACS应激试验，冠脉造影PCI, CABG 或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷体格检查ECG 监测,采集血样诊断明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高ASA, 氯吡格雷*, LMWH, -受体阻滞剂, 硝酸酯类溶栓PCI中高危 低危强化：GP IIb/IIIa,早期介入：冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASA第38页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四STEMI临床表现心电图(ECG)血清标记物

23、危险分层非心源性胸痛稳定性心绞痛不稳定心绞痛NSTEMI阴性阳性 ST段/T 波改变ST 段抬高患病可能性低中-高危STEMI阴性非典型胸痛低危持续性胸痛Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.静息胸痛,既往MI, 糖尿病,服用阿司匹林史劳累性胸痛 ACS的诊断For Internal Training Purposes Only第39页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四不稳定型心绞痛无Q波心肌梗死急诊PCI（STEMI）左室射血分数下降充血性心力衰竭（现在或以前得过）外周血管疾病胰岛素依赖型糖尿病血栓分岔长度 20 毫米角度 45

24、with Ca+静脉套接偏心不规则 临床 冠状动脉解剖学中度到高危患者特点第40页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四心电图 (ECG)P = 心房收缩QRS = 心室收缩T = 心室复极化ST = S段和T段之间的部分正常NSTE ACSSTEMIFor Internal Training Purposes Only第41页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四血清标记物 (酶)如果心肌由于缺血（或者介入治疗）受到损伤，特定的心肌酶会释放入血这些酶的存在和水平可以帮助诊断和危险分层主要检查指标：肌酸激酶（CK-MB）肌红蛋白肌球蛋白（Tn)For Int

25、ernal Training Purposes Only第42页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四肌酸激酶Creatine Kinas (CK)存在于所有的横纹肌中, CK 有三种同工酶, 每种酶都由2个部分组成, M 和B.CK-MM: 存在于心脏和骨骼中 CK-MB: 主要存在于心脏中,只有5%存在于骨骼肌中CK-BB: 只存在于脑中CK-MB在心肌缺血312小时升高，20小时达峰值并且保持24到48小时敏感性不高，检测小范围心肌损伤的能力有限For Internal Training Purposes Only第43页，共72页，2022年，5月20日，10点30分

26、，星期四肌红蛋白Myoglobin出现早：14小时即升高，67小时达峰，24小时后消失特异性差：骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高敏感性高，可用于ACS早期排除诊断的重要指标可用于再梗死的诊断：结合临床，如肌红蛋白重新升高，应考虑为再梗死或梗死延展 For Internal Training Purposes Only第44页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四肌钙蛋白Troponin(Tn)肌钙蛋白复合物是由3种独立的蛋白质组成TnT & TnI 只在心肌中表达，是迄今心肌损伤最特异的标志物TnT 在心肌受损4-6小时内释放入血，保持10-14 天TnI

27、在心肌受损6小时内可以检测到，并且保持7-10天敏感性高，可用于诊断微小心肌梗死For Internal Training Purposes Only第45页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四46ACS患者血清标记物水平-时间曲线TnT 和TnI 是心肌损伤的特定标志物节选自 Bassand J, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660. 就诊后小时数020406080100正常值上限的倍数43210CK-MB肌红蛋白cTnlcTnTFor Internal Training Purposes Only第46页，共72页，2022年，5

28、月20日，10点30分，星期四Antman et al. N Engl J Med. 1996;335:1342-1349.0123456780.40.4 - 1.01.0 - 2.02.0 - 5.05.0 - 9.09.0肌钙蛋白 I (ng/mL)42天死亡率(% 病人)# Pts83117414813450671.01.73.43.76.07.5不同TnI水平的患者42天死亡率结果: For Internal Training Purposes Only第47页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四节选自 Galvani M, et al. Circulation.

29、1997; 95:20532059.CK-MB阴性的UA患者30天心血管事件5.827.30510152025 P=0.02 % 综合终点(30天的心肌梗死和死亡率)TnI-TnI+30n = 22n = 69For Internal Training Purposes Only第48页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四For Internal Training Purposes Only主要内容急性冠脉综合征的治疗第49页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四ACS的治疗治疗目标：快速溶解纤维蛋白，实现血运重建ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的ACS*

30、非ST段抬高的心肌梗死 + 肌钙蛋白 &/or+ 心肌酶CK-MB考虑溶栓治疗或者即刻行PCI术治疗目标: 防止疾病向冠脉完全梗阻,心肌梗死以及猝死进展给予抗缺血、抗凝及抗血小板治疗高危者给予早期侵入性治疗&/orBraunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(7):1366-1374.For Internal Training Purposes Only第50页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四药物疗法For Internal Training Purposes Only第51页，共72页，2022年，5月20日，10点30

31、分，星期四溶栓治疗STEMI 溶栓药物链激酶尿激酶RT-PAFor Internal Training Purposes Only第52页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四UA/NSTEMI药物治疗抗血栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗缺血药物治疗For Internal Training Purposes Only第53页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四吗啡血管紧张素转换酶抑制剂硝酸酯类-受体阻滞剂 钙拮抗剂扩张血管，增加血流量止痛，扩张血管，增加血流量减小心肌收缩力，降低心肌需氧量舒张血管，减小血容量，减轻心脏负担舒张血管，减少血管平滑肌收缩抗心肌缺

32、血药物Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(7):1366-1374.仅供内部培训使用For Internal Training Purposes Only第54页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四抗凝治疗肝素低分子肝素For Internal Training Purposes Only第55页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四ACS的抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂 ADP受体拮抗剂 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 For In

33、ternal Training Purposes Only第56页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四环氧化酶抑制剂阿司匹林作用机制抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成抑制环氧化酶-1，发挥抗血小板聚集作用抗炎作用临床评价优点：最经济，如无禁忌所有ACS患者均应首选并持续服用缺点：抗血小板作用相对较弱，但停药后作用持续时间长胃肠道反应：抑制PGI2生成，对胃粘膜保护作用下降阿司匹林哮喘：口服阿司匹林致哮喘或鼻炎发作阿司匹林抵抗临床：服用阿司匹林期间发生血栓事件实验室：阿司匹林对血小板一种或多种功能无明显影响For Internal Training Purpos

34、es Only第57页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四ADP受体拮抗剂氯吡格雷作用机制与ADP受体P2Y12结合，不可逆抑制 ADP诱导的血小板聚集 不影响环氧化酶的活性临床评价 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林 抗血小板作用强而持久, 停药后作用可持续710d价格远远高于阿司匹林氯吡格雷抵抗？For Internal Training Purposes Only第58页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】作用机制： 阻断血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小

35、板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。临床评价： 直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接的抗血小板制剂。早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益第59页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，阻止纤维蛋白原与该受体的结合，从而最直接，最完全地抑制血小板聚集。第60页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂第61页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四 在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林和 ADP受体拮抗剂等仅能不可逆地抑制其中的

36、一条或 几条通路，从而部分抑制血小板聚集。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，竞争 性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原与该受体的 结合，从而最快速，最完全地抑制血小板聚集。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集第62页，共72页，2022年，5月20日，10点30分，星期四目前的GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学结构的不同可分为三类 1.单克隆抗体：Abciximab（阿昔单抗）最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。2.肽类抑制剂：Eptifibatide（埃替非巴肽）是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。3.非肽类抑制剂：Tirofiban（替罗非班）合成非肽类，其药理性质与埃替非巴肽相似。 口服非肽类抑制剂，Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban