使用二甲双胍病例分享

1、 患者描述患 者：曹某，男性，53岁主 诉：口干、多饮、多尿16年，加重2个月。第一页，共二十三页。 患者描述现病史： 患者16年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，查血糖升高，当时测空腹血糖14.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，一直予胰岛素泵皮下注射控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖在8-12mmol/L左右，餐后血糖在10-16mmol/L。4年前开始，患者出现尿中泡沫，伴全身乏力不适，查尿蛋白阳性，肌酐、尿素氮均升高（具体数值不详），诊断为“糖尿病肾病”，予加用保肾、降尿蛋白等药物治疗，未定期监测及调整血糖，未予生活方式干预。1年前HbA1C 11%，目前治疗方案为胰岛素泵（诺和锐基础

2、量23U、三餐前8U-8U-6U）联合阿卡波糖50mg tid、沙格列汀 5mg qd。患者近2个月血糖控制欠佳，空腹最高15mmol/l左右，现为求进一步治疗以“2型糖尿病并肾病”收入院。 第二页，共二十三页。 患者描述既往史：因“肾结核”行左肾切除术11年。有“糖尿病肾病”病史4年，有脂肪肝、高脂血症病史。个人史：山东本地人，有吸烟史30年，已戒烟3个月。家族史：父亲因肺癌去世。 第三页，共二十三页。 体格检查：生命体征：T：36.1 Bp：132/81mmHg HR：80次/分 身高：170cm 体重：90kg BMI： 31.14kg/m 心、肺、腹 （-）临床检查患者描述第四页，共二

3、十三页。尿常规： GLU(4+) ，PRO(-), KET(-)生化全套：血糖： 12.84mmoL/L 肾功能：Bun 12.28mmol/L Cr 124umol/L UA 521umol/L 血脂： TG 4.11mmol/l TC 3.66mmol/l LDL-C 1.59mmol/l HDL-C 0.62mmol/l 肌酐清除率：77.5ml/min 肝功能、电解质：正常临床检查第五页，共二十三页。HbA1c：11.2%24小时尿蛋白定量：0.98 mg 尿微量白蛋白：952mg/l甲状腺、性腺功能：正常。临床检查第六页，共二十三页。胰岛素释放试验：临床检查0min30min60mi

4、n120min180min胰岛素(pmol/l)9.3033.941.322.712.6C肽(ng/ml)1.661.962.343.143.02血糖（mmol/l）10.913.717.319.914.5第七页，共二十三页。 心电图：正常 腹部B超：脂肪肝。 眼底照相：双眼视盘色红边界清，视网膜散在出血点，未见明显渗出。 颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜中层增厚。 临床检查第八页，共二十三页。 诊断1： 2型糖尿病 糖尿病肾病（IV期） 糖尿病视网膜病变 诊断2：高脂血症 诊断3：脂肪肝 诊断4：高尿酸血症 初步诊断第九页，共二十三页。 病情评估： 1.中年男性，超重。 2.糖尿病病史长。 3.既

5、往有一侧肾切除病史，糖尿病肾病病史数年，本次入院查肌酐、尿蛋白定量均高 于正常。 4.院外长期胰岛泵联合阿卡波糖、沙格列汀治疗。血糖控制极差，HbA1c：11.2%诊疗经过第十页，共二十三页。CDS 2010中国指南IDF 2012指南ADA-EASD 2012 共同声明AACE 2013 指南NICE 2009指南第十一页，共二十三页。前瞻性、随机、安慰剂对照多中心临床研究，纳入390例胰岛素治疗2型糖尿病患者，随机分配至二甲双胍（最大剂量2550 mg/d）+胰岛素治疗组和安慰剂+胰岛素治疗组，随访4.3年。血糖均值Kooy A, et al. Arch Intern Med. 2009;

6、 169(6):616-25Cefalu WT. Nat Rev Endocrinol. 2009;5(9):478-9糖化血红蛋白均值糖化血红蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17-0.40%, P0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰岛素+安慰剂胰岛素+二甲双胍第十二页，共二十三页。 治疗策略： 1.糖尿病教育，饮食、运动、戒烟限酒 2.降低胰岛素泵胰岛素用量，继用阿卡波糖、沙格列汀？ 3.加用二甲双胍：500mg？850mg？ 4.目标血糖 空腹6-8mmol/L，餐后

7、7-9mmol/L HbA1c6.5%诊疗经过第十三页，共二十三页。CDS 2010中国指南IDF 2012指南ADA-EASD 2012 共同声明AACE 2013 指南NICE 2009指南国内外指南针对二甲双胍的推荐第十四页，共二十三页。前瞻性、随机、安慰剂对照多中心临床研究，纳入390例胰岛素治疗2型糖尿病患者，随机分配至二甲双胍（最大剂量2550 mg/d）+胰岛素治疗组和安慰剂+胰岛素治疗组，随访4.3年。血糖均值Kooy A, et al. Arch Intern Med. 2009; 169(6):616-25Cefalu WT. Nat Rev Endocrinol. 200

8、9;5(9):478-9糖化血红蛋白均值糖化血红蛋白87.97.87.77.67.57.47.37.27.17-0.40%, P0.0017.97.5180%mg/dL170160150140130120147.7140.5169.4160.3餐前血糖餐后血糖胰岛素+安慰剂胰岛素+二甲双胍HOME研究：二甲双胍联合胰岛素较单用胰岛素降糖获益更多第十五页，共二十三页。诊疗经过第十六页，共二十三页。诊疗经过第十七页，共二十三页。诊疗经过治疗策略： 1.胰岛素：入院时 诺和锐基础量23U、三餐前8U-8U-6U 入院后 诺和锐基础量20U、三餐前6U-7U-5U 2.二甲双胍：格华止 850mg b

9、id 3. 停阿卡波糖 50mg 3次/日， 继用沙格列汀 5mg qd第十八页，共二十三页。 诊疗经过 入院血糖及治疗情况时间空腹早餐后2h中餐 前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3am血糖14.410.59.713.910.213.09.78.6胰岛素 6U 7U 5U基础20u沙格列汀5mg二甲双胍0.85g0.85g第十九页，共二十三页。 诊疗经过 3天后血糖时间空腹早餐后2h中餐 前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点血糖mmol/L7.07.06.87.56.76.46.6 5.4二甲双胍850mg850mg沙格列汀5mg胰岛素6u 7u5U基础20u第二十页，共二十三页。 出院前降糖方案： 1.诺和锐6U、7U、5U ih三餐前+诺和锐 20U ih基础量 2.格华止 850mg bid 3.沙格列汀 5mg qd诊疗转归第二十一页，共二十三页。 诊疗经过 出院前血糖时间空腹早餐后2h中餐 前中餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点血糖mmol/L6.310.16.67.25.49.07.75.9第二十二页，共二十三页。尿常规： GLU(-) ，PRO(-), KET(-)生化全套：空腹血糖：6.4mmol/L（静脉）；早餐后2h 7.4mmol/L（指尖） 肾功