医学讲座课件房颤指南

1、房颤指南BI 2014房颤指南BI 2014目 录各房颤相关指南介绍房颤治疗相关新进展介绍目 录各房颤相关指南介绍房颤治疗相关新进展介绍2011年ACCF/AHA/HRS房颤患者管理指南更新聚焦达比加群更新部分2010-10-19 FDA批准达比加群用于AF卒中预防2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南建议达比加群替代华法林抗凝适用于：伴卒中或体循环血栓风险的阵发至永久性房颤，且无人工瓣或影响血流动力学的瓣膜病、无严重肾衰（肌酐清除率15ml/min）、无肝病晚期（凝血功能受损）（I, B）Wann LS, et al. Circulation. 2011;123(10):1144-50

2、2011年ACCF/AHA/HRS房颤患者管理指南更新聚最新国际国内房颤指南42012年欧洲心脏学会房颤指南（ESC指南）2012年美国胸科医师协会第9版房颤抗栓指南（ACCP 9指南）2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013年欧洲心律协会新型口服抗凝药物指导（EHRA指导）2014年美国心脏协会/心脏病学会/心律协会房颤指南（AHA/ACC/HRS指南）最新国际国内房颤指南42012年欧洲心脏学会房颤指南（ESC简介2010年ESC房颤指南以来，房颤领域的更新如下：达比加群和维那卡兰的获批ROCKET-AF，AVERROES和ARISTOTLE试验的发表PALLAS试验的提前终止以及决

3、奈达隆肝脏毒性的报道2012年ESC指南修订了以下5个部分：抗凝治疗左心耳封堵用于复律的抗心律失常药物用于控制心律的抗心律失常药物左房消融术Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs2535简介2010年ESC房颤指南以来，房颤领域的更新如下：Cam推荐级别分类Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253级别定义用词I科学证据提示新的治疗药物较传统药物更有效，为患者提供更多获益推荐II对于新的治疗药物的有效性存在分歧IIa证据的说服力/专家的意见偏向于新的治疗药物的有

4、效性应该考虑IIb有效性未能得到较强的证据/专家支持可以考虑III科学证据提示新的治疗药物较传统药物未能提供患者更多获益，甚至可能对患者造成伤害不推荐推荐级别分类Camm AJ et al. Eur Heart证据水平Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253A级自多个随机临床试验或者荟萃分析获得的数据B级自单个随机临床试验或大型非随机试验获得的数据C级自专家共识或小型研究、回顾性分析、登记研究获得的数据证据水平Camm AJ et al. Eur Heart J2012ESC指南更新卒中风险评估推荐: CHA2DS2-VAS

5、cCamm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs2538推荐推荐级别证据级别除了低风险（年龄65 岁或孤立性房颤）或具有禁忌症的患者（无论男女），所有房颤患者均应接受抗栓治疗以预防血栓栓塞。IA抗栓治疗的选择应基于卒中/血栓栓塞和出血的绝对风险和相对风险以及临床净获益。IA建议使用CHA2DS2-VASc 评分系统评估作为非瓣膜性房颤患者的卒中风险。IA对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者 (如年龄65岁的孤立性房颤），不推荐使用抗栓治疗。IB2012ESC指南更新卒中风险评估推荐: CHA2DS2-*尚未

6、批准; INR = 国际标准化比值; OAC = 口服抗凝药; VKA = 维生素 K 拮抗剂 Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253推荐推荐级别证据级别CHA2DS2-VASc 评分2的患者, 除有禁忌症，推荐给予口服抗凝治疗:经剂量调整的VKA (INR 23); 或直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)IACHA2DS2-VASc 评分1的患者, 基于对其出血风险的评估和自身的选择，考虑给予口服抗凝治疗:经剂量调整的VKA (INR 23); 或直接凝血酶抑制剂 (达比加

7、群); 或口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaA2012ESC指南更新抗凝治疗推荐*尚未批准; INR = 国际标准化比值; OAC = 口服2012ESC指南更新新型口服抗凝药物推荐*尚未批准; BID = 一天两次; INR = 国际标准化比值; NOAC = 新型口服抗凝药; VKA = vitamin K antagonist; Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs25310推荐推荐级别证据级别当AF患者因为难以将INR维持在治疗范围，出现VKA的副作用或者无法监测INR，导致无法使用经剂量调整的VK

8、A(INR 23)时, 推荐给予以下新型口服抗凝药物:直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)IB基于患者的临床净获益，与剂量调整的VKA(INR 23)相比，大部分非瓣膜性房颤患者应该优先考虑以下新型口服抗凝药物：直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaA2012ESC指南更新新型口服抗凝药物推荐*尚未批准; B2012ESC指南更新新型口服抗凝药物推荐用法用量BID = 一天两次; CrCl = 肌酐清除率; OD = 一天一次Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1

9、093/eurheartj/ehs25311推荐推荐级别证据级别大部分房颤患者，达比加群的使用剂量优先考虑150 mg BID；对于以下几种情况推荐使用达比加群110 mg BID:老年患者, 年龄80岁合并使用具有相互作用的药物 (如维拉帕米)高出血风险 (HAS-BLED 评分3)中度肾功能不全 (CrCl 3049 mL/min)IIaB大部分房颤患者，利伐沙班的使用剂量优先考虑20 mg OD；对于以下几种情况推荐使用利伐沙班15 mg OD:出血风险高 (HAS-BLED 评分3)中度肾功能不全 (CrCl 3049 mL/min)IIaC2012ESC指南更新新型口服抗凝药物推荐用

10、法用量BID2012ESC指南更新抗血小板疗法的地位降低ASA = 乙酰水杨酸; NOAC = 新型口服抗凝药; OAC = 口服抗凝药; VKA = 维生素 K 拮抗剂; Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs25312推荐推荐级别证据级别对于年龄65岁的女性孤立性房颤患者(由于性别，其CHA2DS2-VASc 评分仍为1分)， 其卒中风险较低，不应考虑抗栓治疗。IIaB当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（VKA或新型口服抗凝药），应考虑给予抗血小板疗法： 当出血风险较低时，使用双联抗血小板治疗（阿司匹林每天75100 mg 氯吡

11、格雷每天75 mg），或效果更差的阿司匹林每天75325 mg。IIaB2012ESC指南更新抗血小板疗法的地位降低ASA = 乙2012ESC指南更新VKAs和抗血小板药物的使用当TTR控制良好时，VKA可以有效地预防卒中“控制良好”的VKA治疗被定义为TTR70%应用VKA时，需提高INR控制的质量以获得较高水平的TTR阿司匹林用于卒中预防的有效性十分有限，还存在潜在的出血风险尤其在老年患者中，大出血及颅内出血的风险与口服抗凝药无显著差异使用抗血小板药物进行卒中预防应仅限于拒绝接受任何类型口服抗凝治疗的患者ASA = 乙酰水杨酸; INR = 国际标准化比值; OAC = 口服抗凝药; T

12、TR = 治疗窗内时间; VKA = 维生素 K 拮抗剂 Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253132012ESC指南更新VKAs和抗血小板药物的使用当TTR2012ESC指南更新抗凝药物的选择策略ASA氯吡格雷双联抗血小板治疗或单用ASA抗血小板治疗有效性有限，故应只考虑用于拒绝接受OAC治疗或者由于非出血原因而不耐受OAC治疗的患者。如果患者有OAC或抗血小板治疗的禁忌征，可以考虑左心耳封堵或切除实线 = 最佳选择; 虚线 = 替代选择*包括风湿性疾病或人工瓣膜; ASA = 乙酰水杨酸; NOAC = 新型口服抗凝药

13、; VKA = 维生素 K 拮抗剂Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs25314是房颤瓣膜性房颤*年龄65 岁、孤立性房颤 (包括女性)评估卒中风险（CHA2DS2-VASc评分）评估出血风险(HAS-BLED 评分) 结合患者的特征无抗栓治疗口服抗凝治疗新型口服抗凝药VKA01否 (如：非瓣膜性)是否22012ESC指南更新抗凝药物的选择策略ASA氯吡格雷双2012ESC指南更新肾功能不全患者用药15推荐推荐级别证据级别对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐用药前和随后的定期评估肾功能（通过CrCl），对于中度肾功能不

14、全的患者，应该每年评估23次。IIaA对于伴有重度肾功能不全的患者 (CrCl 48h或未明，且择期心脏复律者在心脏复律前接受抗凝治疗(经剂量调整的维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群)3周或在行经食管超声心动图(TEE)指引下进行短期抗凝治疗成功的心脏复律后接受抗凝治疗4周(经剂量调整的维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群)房颤持续时间48h，且择期心脏复律者立即给予静脉注射普通肝素或低分子肝素，然后进行复律。成功的心脏复律后接受抗凝治疗4周（经剂量调整的维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群）紧急心脏复律的血流动力学不稳定的房颤患者建议复律前给予肠道外抗凝治疗，然后进行复律。成功的心脏

15、复律后接受抗凝治疗4周（经剂量调整的维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群）因为房扑进行心脏复律者与接受心脏复律的房颤患者相同*目标范围是国际标准化比值：2.03.0You JY, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e531S-75S美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版对房颤复律患者的抗栓最新国际国内房颤指南242012年欧洲心脏学会房颤指南（ESC指南）2012年美国胸科医师协会第9版房颤抗栓指南（ACCP 9指南）2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013年欧洲心律协会新型口服抗凝药物指导（EHRA指导）2014年美国心脏协会/心脏病学会/心律协会房颤指

16、南（AHA/ACC/HRS指南）最新国际国内房颤指南242012年欧洲心脏学会房颤指南（ES2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识抗栓治疗推荐已有确凿的研究证据表明，以华法林进行规范化抗凝治疗可以显著改善房颤患者的预后血栓风险较低（CHADS2评分0 1 分）者可考虑选择阿司匹林治疗，但这一建议缺乏充分证据新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择。主要适用于非瓣膜性房颤患者。25CHADS2评分建议0一般无需抗栓治疗1阿司匹林（100mg 300mg，Qd）或者口服抗凝2长期口服抗凝治疗胡大一等，心脑血管病防治.2012;12(3):173-1772012心房

17、颤动抗凝治疗中国专家共识抗栓治疗推荐已有确凿的2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识抗栓疗法的应用只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。目前卒中风险的CHADS2 评分系统是临床应用最为广泛的评估工具我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测INR，或INR 保持在无效的低水平（1.3 1.5）。本共识推荐老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0 3.0）。目前并无证据显示中国患者需要采用较低的INR目标值。由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低

18、剂量（如1.5mg 3.0mg / d）开始。26胡大一等，心脑血管病防治.2012;12(3):173-1772012心房颤动抗凝治疗中国专家共识抗栓疗法的应用只有预防2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识抗凝出血风险的评估出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案。不应将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。27胡大一等，心脑血管病防治.2012;12(3):173-

19、1772012心房颤动抗凝治疗中国专家共识抗凝出血风险的评估出血最新国际国内房颤指南282012年欧洲心脏学会房颤指南（ESC指南）2012年美国胸科医师协会第9版房颤抗栓指南（ACCP 9指南）2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013年欧洲心律协会新型口服抗凝药物指导（EHRA指导）2014年美国心脏协会/心脏病学会/心律协会房颤指南（AHA/ACC/HRS指南）最新国际国内房颤指南282012年欧洲心脏学会房颤指南（ES2013年EHRA新型口服抗凝药物指导将不同NOAC的实践应用整合在房颤相关的15个不同临床方面进行推荐关于达比加群的推荐和说明书保持一致NOAC：新型口服抗凝药物2

20、013年EHRA新型口服抗凝药物指导将不同NOAC的实践应2013年EHRA新型口服抗凝药物指导目录 治疗前特殊考量 治疗中注意事项特殊人群治疗前准备并制定随访方案如何测量NOAC的抗凝作用NOACs的药代动力学特点及药物相互作用如何进行药物转换保证服药的顺从性如何处理剂量错误合并CKD如何处理药物过量(未出血)如何处理出血并发症10. 择期手术或消融11. 急诊介入手术12. AF合并卒中如何处理13. 用NOAC时电复律 14. AF合并CAD15. AF合并恶性肿瘤如何处理2013年EHRA新型口服抗凝药物指导目录 治疗前特殊考量 处方NOAC时首先需要考虑的风险获益分析: 是否应该处方

21、NOAC?选择NOAC时, 同时考虑患者的合并用药应考虑联合使用PPI等以降低消化道出血的风险患者应随身携带信息卡患者教育：关于依从用药的重要性 停用或漏服都是危险的1. Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:62551处方NOAC时首先需要考虑的风险获益分析: 是否应该处方NO随访的必要性所有NOAC都是抗凝药，因此有导致严重出血可能NOAC都有一定的药物相互作用AF 患者存在一定的危险因素患者应该按照预订的安排进行回访随访可以由专科医师、相关领域全科医师或有经验的基层医师完成可以尝试有护士协助的房颤门诊Heidbuchel H et al. Europa

22、ce 2013;15:62551随访的必要性所有NOAC都是抗凝药，因此有导致严重出血可能H抗凝效果的检测不需要常规的抗凝监测一些特殊的紧急情况下，对于抗凝的定量评估也是必要的，比如:严重出血和栓塞事件急诊手术肝肾功能异常可能存在药物相互作用可疑药物过量Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:62551抗凝效果的检测不需要常规的抗凝监测Heidbuchel H 最新国际国内房颤指南342012年欧洲心脏学会房颤指南（ESC指南）2012年美国胸科医师协会第9版房颤抗栓指南（ACCP 9指南）2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013年欧洲心律协会新型口服抗

23、凝药物指导（EHRA指导）2014年美国心脏协会/心脏病学会/心律协会房颤指南（AHA/ACC/HRS指南）最新国际国内房颤指南342012年欧洲心脏学会房颤指南（ESI类获益风险应该实施手术/予以治疗IIa类获益风险需要针对某些目标进行其他试验实施手术/予以治疗是合理的IIb类获益风险需要对广泛的目标进行其他试验；其他注册研究可能有所帮助可以考虑实施手术/予以治疗III类 无获益或III类 有害手术/检测治疗III无益无帮助未证实获益III有害额外花费但无获益或有害对患者有害A级多个人群的评估数据来自多项随机研究或荟萃分析手术或治疗有用/有效具有多项随机研究或荟萃分析提供的充分证据倾向于手术

24、或治疗有用/有效多项随机研究或荟萃分析具有一些矛盾的证据手术或治疗是否有用/有效并不十分明确多项随机研究或荟萃分析具有大量矛盾的证据手术或治疗无用/无效和可能有害具有多项随机研究或荟萃分析提供的充分证据B级有限人群的评估数据来自单项随机研究或多项非随机研究手术或治疗有用/有效单项随机研究或多项非随机研究提供有限的证据倾向于手术或治疗有用/有效单项随机研究或多项非随机研究提供具有一些矛盾的证据手术或治疗是否有用/有效并不十分明确单项随机研究或多项非随机研究提供具有大量矛盾的证据手术或治疗无用/无效和可能有害单项随机研究或多项非随机研究提供有限证据C级非常有限人群的评估仅有专家观点、案例分析或标准

25、治疗手术或治疗有用/有效仅有专家观点、案例分析或标准治疗倾向于手术或治疗有用/有效仅有存在分歧的专家观点、案例分析或标准治疗手术或治疗是否有用/有效并不十分明确仅有存在分歧的专家观点、案例分析或标准治疗手术或治疗无用/无效和可能有害仅有专家观点、案例分析或标准治疗治疗的效应量治疗效应的可靠性评价AHA/ACC/HRS指南的推荐级别与证据水平I类IIa类IIb类III类 无获益手术/检测治疗III无帮2014 AHA/ACC/HRS指南首次给出了非瓣膜病房颤的定义非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动January CT et al J Am Co

26、ll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.2014 AHA/ACC/HRS指南首次给出了非瓣膜病房颤2014 AHA/ACC/HRS指南也采用了CHA2DS2-VASc评分取代沿用的CHADS2推荐推荐级别证据水平抗栓治疗应基于医患共同决策，全面衡量卒中和出血风险以及患者的偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IBJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.2014 AHA/A

27、CC/HRS指南也采用了CHA2DS22014年AHA/ACC/HRS指南将三种NOAC均纳入推荐推荐推荐级别证据水平推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc 2患者服用口服抗凝药，药物选择： 华法林IA 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB无法维持INR目标值时，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂IC启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IB2011年9月 FDA批准利伐沙班用于AF卒中预防2012年12月 FDA批准阿哌沙班用于AF卒中预防January CT et al J Am Coll Cardiol. 201

28、4 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.2014年AHA/ACC/HRS指南将三种NOAC均纳入推卒中风险低中危的患者AHA/ACC/HRS指南较ESC指南更为保守2014 AHA/ACC/HRS指南推荐推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc评分为0的非瓣膜性房颤，可以不接受抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc评分为1的非瓣膜性房颤，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗IIbC2012 ESC指南推荐推荐级别证据级别对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者 (如年龄65岁的孤立性房颤），不推荐使用抗栓治疗。IBCHA2DS2-V

29、ASc 评分1的患者, 基于对其出血风险的评估和自身的选择，考虑给予口服抗凝治疗:经剂量调整的VKA (INR 23); 或直接凝血酶抑制剂 (达比加群); 或口服Xa因子抑制剂 (如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaAJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253卒中风险低中危的患者AHA/ACC/HRS指南较ESC指南2014年AHA/ACC/HRS指南更关注肾功能推荐推荐级别证据

30、水平启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IBCHA2DS2-VASc评分2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl 15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗IIaB中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc2，可考虑减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂的剂量IIbC不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班III无获益CJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.2014年AHA/A

31、CC/HRS指南更关注肾功能推荐推荐证据药物或电复律患者的血栓栓塞预防January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.持续时间48h或不明确持续时间48h高危卒中风险华法林前3后4(周) I B立即静脉使用肝素或低分子肝素；Xa因子抑制剂；直接凝血酶抑制剂I CNOAC前3后4(周) IIa C低危卒中风险复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗IIb C紧急复律应尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 （I C）房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝 （I C）在复律

32、前行经食道超声检查（TEE），若左心房（包括左心耳）无血栓则行复律；抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 （IIa B）药物或电复律患者的血栓栓塞预防January CT et a强调了射频消融中抗凝的重要性42推荐推荐级别证据水平在手术和术后随访中不能接受抗凝治疗的患者不应进行房颤导管消融III有害C不应仅为避免抗凝的目的进行房颤导管消融恢复窦律III有害CJanuary CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.强调了射频消融中抗凝的重要性42推荐推荐证据在手术和术后随访目 录各房颤相关指南介绍房颤治疗相关新进展介绍