液体治疗的选择晶体液与胶体液课件

1、液体治疗的选择晶体液与胶体液液体治疗的选择晶体液与胶体液目录 重症液体复苏的基本概念与原则1晶 晶体液在重症液体复苏的优势与不足2 胶体液在重症液体复苏的优势3 目录 重症液体复苏的基本概念与原则1晶 晶体液在重症液123减轻全身性炎症介质的释放改善微循环及脏器灌注，改善组织氧供迅速恢复有效循环血容量5良好的安全性，不影响下一步治疗4减少多脏器功能不全综合征（MODS）6为临床治疗争取时间核心目的改善微循环及脏器灌注重症液体复苏的目的123减轻全身性炎症介质的释放改善微循环及脏器灌注，改善组织概念生理功能概念指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通过时不出现反射现象生理功能晶体液可扩充

2、功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中晶体胶体溶液中溶质分子或离子大于1 nm而在100 nm以下，分子量在10000道尔顿以上，或一束光通过时出现光反射现象，称为胶体胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维持有效血容量晶体液与胶体液的概念与生理作用概念生理概念指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通原则胶体液是重症液体复苏的不可或缺的选择尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见胶体液具有良好的微循环保护及器官灌注作用，是重症患者液体复苏

3、的常规选择对于危重病人液体复苏，晶体液由于其价格低廉及普遍可得，临床常作为胶体液的重要辅助选择重症液体复苏选择的现状与原则原则尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体目录 液体复苏的基本概念与原则1晶 晶体液在重症液体复苏的优势与不足2 胶体液在重症液体复苏的优势3 目录 液体复苏的基本概念与原则1晶 晶体液在重症液体复苏的优万汶扩容效力与安全性的平衡点两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在57min内分别输注乳酸林格液或6%羟乙基淀粉各1000ml晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换非正常中心静脉压患者比例（%）胶体较晶体液组织氧合更有利，并改善微循环液体复苏的基本

4、概念与原则晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换n=6997，收入ICU的休克患者，随机分为生理盐水及4%白蛋白两组进行扩容，治疗28天，主要终点为全因死亡率N ENGL J MED 2008;358:125-39一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理后的肺毛细血管通透性及肺损伤评分。胶体液较晶体液更有效抑制脓毒症炎症细胞因子晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换晶体液的优势扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能 过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉 优势万汶扩容效力与安全性的平衡点晶体液的优势扩容有效（静脉组织间隙的水肿肺功能的损伤减少毛细血管内的血流量分布

5、容积明显大于胶体液难维持稳定的容量扩张引起明显的血液稀释导致胶体渗透压下降达终点指标用量大更明显水肿晶体液的主要问题组织间隙的水肿分布容积明显大于胶体液晶体液的主要问题正常：肺泡中O2与CO2交换O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O肺水肿：肺中的水份增加了O2 转移的距离。同时H2O稀释了O2 ,导致O2 不能输送入血管O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管O2O2O2O2晶体液治疗易导致肺水肿影响气体交换正常：肺泡中O2与CO2交换O2O2O2O2O2O2O2肺泡单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍020406080100120基础值

6、低血容量输入RL液毕30 min60 min90 min240 min微循环血流量肝脏肾脏胃肠道Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍02040608010*与限制组相比，并发症常规组（N=75）限制组（N=77）感染伤口感染吻合口渗漏/腹腔内脓肿肺炎泌尿道感染脓血症1135217*2330心血管62肠梗阻20*ARDS20死亡00并发症总量3217并发症病人总数2313*Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32常规晶体补液增加术后并发症*与限制组相比，并发症

7、常规组限制组感染心血管62肠梗阻20*259143分钟休克治疗时晶体液的复苏时间长259143分钟休克治疗时晶体液的复苏时间长目录 液体复苏的基本概念与原则1晶 体液在重症液体复苏的优势与不足2 胶体液在重症液体复苏的优势3 目录 液体复苏的基本概念与原则1晶 体液在重症液体复苏的优胶体液的优势快速补充血容量，增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善微循环与组织灌注体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性胶体液的优势快速补充血容量，增加组织灌注Anesthesiology, 1995;82:975-982胶体液的组织氧合作用优于晶体液%Anesthesiology, 1995;

8、82:975-98胶体液的扩容作用优于晶体液Crit Care Med 2006; 34:24562462.各扩容剂 25ml/kg 输注12-15分钟，检测3h后各扩容剂对血容量的影响* 血浆容量增加(mL/kg)121086420-2白蛋白25 mL/kg右旋糖苷25 mL/kg明胶25 mL/kgHES25 mL/kgNaCl25 mL/kg对照0 mL/kg胶体液的扩容作用优于晶体液Crit Care Med 200胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输出量短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量。ANESTH ANALG.2003;96:1572-7两组

9、受试者分别在15min内放血900ml，然后在57min内分别输注乳酸林格液或6%羟乙基淀粉各1000ml606468727680心率（bpm）入选放血后051015202530min乳酸林格液6%羟乙基淀粉0200400600800100012001400扩容量（ml）051015202530时间（min）胶体液较晶体液更有效的增加血容量和心输出量短时间内快速输入胶胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容毛细血管流量806040200乳酸林格液羟乙基淀粉基线6小时P败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小时后观察其毛细血管流量。SHOCK 2004；21,：336341

10、胶体液较晶体液对败血症患者更有效扩容毛细血管流量80604胶体液较晶体液更有效维持败血症氧合SHOCK 2004；21,：336341 静脉血氧饱和度806040200乳酸林格液羟乙基淀粉基线6小时P败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小时后观察其静脉血氧饱和度。胶体液较晶体液更有效维持败血症氧合SHOCK 2004；2胶体液较晶体液更快恢复脓毒症血流动力学024487296010080604020P=0.003羟乙基淀粉（N=55）乳酸林格液（N=51）非正常中心静脉压患者比例（%）小时脓毒症患者，n=106，随机分为6%羟乙基淀粉组和乳酸林格液组，96个小时动态观

11、察中心静脉压（8-12cmH2O为正常）96小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常，而乳酸林格组仍有20%的患者未恢复正常N ENGL J MED 2008;358:125-39胶体液较晶体液更快恢复脓毒症血流动力学02448729601胶体液较晶体液更有效维持脓毒症肺毛细血管通透性和保护肺组织Ml/kg90807060504030201007.51530肺毛细血管通透性（ug/g）生理盐水对照羟乙基淀粉乳酸格林液10987643210肺损伤评分生理盐水对照羟乙基淀粉乳酸林格液5P0.01P0.05豚鼠，随机分为四组。一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理

12、后的肺毛细血管通透性及肺损伤评分。Anesthesia 2007；104：624-3015胶体液较晶体液更有效维持脓毒症肺毛细血管通透性和保护肺组织胶体液较晶体液更有效抑制脓毒症炎症细胞因子1801601401201008060402007.51530白介素1-（pg/mg）生理盐水对照羟乙基淀粉乳酸林格液200ml/kg2001501005007.51530肿瘤坏死因子（pg/mg）生理盐水对照羟乙基淀粉250ml/kgP0.01豚鼠，随机分为四组。一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理后测其炎症细胞因子。Anesthesia 2007；104：624-30乳

13、酸林格液胶体液较晶体液更有效抑制脓毒症炎症细胞因子180160140乳酸林格液（N=51）21,：336341分子量130 KDa，初始扩容效力100%,维持时间4-6小时。96小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常，而乳酸林格组仍有20%的患者未恢复正常两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在57min内分别输注乳酸林格液或6%羟乙基淀粉各1000mlANESTH ANALG.2005;103(1):25-32指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通过时不出现反射现象分布容积明显大于胶体液血浆容量增加(mL/kg)败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液

14、治疗，6小时后观察其静脉血氧饱和度。尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。ANESTH ANALG.胶体液扩量效率高且改善微循环及脏器灌注胶体液较晶体液更有效维持脓毒症肺毛细血管通透性和保护肺组织SHOCK 2004；胶体液较晶体液更好改善内毒素血症微循环Anesthesiology 2002; 97:46070小鼠，n=21，经脂多糖灌注形成微循环内毒素血症模型，随机分三组，两组分别经羟乙基淀粉、生理盐水输液，另一组不作处理，24小时动态观察功能性毛细血管密度。基线30分钟3小时4小时8小时2

15、4小时200-20-40-60-80-100-120功能性毛细血管密度（改变%）羟乙基淀粉生理盐水对照P0.05乳酸林格液（N=51）胶体液较晶体液更好改善内毒素血症微循环胶体较晶体液组织氧合更有利，并改善微循环Anesth Analg.2001;93:405-9.0-40-804080120基线术中60min术中120min术毕术后1天晶体与胶体治疗组织氧供差异与基线差异（%）乳酸林格液6%羟乙基淀粉N=42与晶体液比较，胶体液可以更好的改善组织氧合ptiO2。微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻。胶体较晶体液组织氧合更有利，并改善微循环Anesth Ana胶体液较晶体液更有效改善严重脓毒血症预

16、后白蛋白组生理盐水组RRP值28天内死亡率创伤患者81/59659/5901.360.06严重脓毒血症185/603217/6150.870.09急性呼吸窘迫综合征24/6128/660.930.72SAFE研究亚组分析n=6997，收入ICU的休克患者，随机分为生理盐水及4%白蛋白两组进行扩容，治疗28天，主要终点为全因死亡率N Engl J Med 2004;350:2247-56SAFE研究表明，对重症或创伤患者晶胶疗效及安全性相似，但对严重脓毒血症胶体有进一步降低死亡率的倾向白蛋白生理盐水存活比率0412162024828天总体胶体液较晶体液更有效改善严重脓毒血症预后白蛋白组生理盐水重

17、症液体复苏胶体液与晶体液比例原则：胶体为主，晶、胶并用，各尽其能研究人群液体比值Brunkhorst, 2008严重败血症或休克羟乙基淀粉与晶体 1 : 1.3McIntyre, 2008FINESS感染性休克羟乙基淀粉与晶体 1 : 1.0胶体液用于重症液体复苏的随机对照研究重症液体复苏胶体液与晶体液比例原则：胶体为主，晶、胶并用，各小结限制性液体复苏与EGDT是重症液体复苏的现代观点晶体液与胶体液均存在不同的优势与不足依据个体特征适当适时选用液体类型晶体液快速补充细胞外液但存在诸多不良反应胶体液扩量效率更高且改善预后晶体液快速补充细胞外液但存在诸多不良反应改善微循环及脏器灌注是重症液体复苏的核心胶体液扩量效率高且改善微循环及脏器灌注重症液体