医学课件-骨质疏松诊疗规范教学课件

1、骨质疏松症1.骨质疏松症1.WHO(世界卫生组织) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性骨病。NIH（美国国立卫生院2001） 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病，骨强度由骨密度和骨质量来体现。2.WHO(世界卫生组织)2.学习目标了解骨质疏松症的定义了解骨质疏松症的诊断了解骨质疏松症的鉴别诊断了解骨质疏松症各类药物的特点3.学习目标了解骨质疏松症的定义了解骨质疏松症的诊断了解骨质疏松一、骨质疏松症的概念4.一、骨质疏松症的概念4.骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症-80岁

2、或以上的女性约2/3患有骨质疏松症我国2003-2006年调查-50岁以上的人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松总患病率女性20.7%，男性14.4%约6944万人患骨质疏松症，2亿1千万人存在低骨量5.骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症5.骨质疏松症治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松预防骨折治疗高血压预防中风6.骨质疏松症治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松预防骨折治疗骨质疏松症：定义WHO(世界卫生组织) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性骨病。NIH（美国国立卫生院2001） 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼

3、疾病，骨强度由骨密度和骨质量来体现。7.骨质疏松症：定义WHO(世界卫生组织)NIH（美国国立卫生院8.8.骨质疏松的形成 骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替，吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现9.骨质疏松的形成 骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的临床表现骨痛脊柱变形骨折10.临床表现骨痛10.骨折的不良后果腰背疼痛身高丢失畸形（驼背、腹部受压）肺功能丧失生活质量下降：丧失自信、产生止痛剂依赖、睡眠不良、情绪低落、丧失独立生活能力等。11.骨折的不良后果腰背疼痛11.危险因素固有因素 人种 年龄 女性绝经 母系家族史12.危险因素固有因素12.危险因素非固

4、有因素 低体重、性腺功能低下 吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡 体力活动缺乏、制动 饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足 高钠饮食、钙或维生素D缺乏 影响骨代谢疾病 影响骨代谢药物13.危险因素非固有因素13.骨质疏松的分类原发骨质疏松症 遗传因素占70% 后天因素占20-30%原发性骨质疏松症最常见类型 绝经后骨质疏松症（型） 老年骨质疏松症（型） 特发性骨质疏松症（包括青少年）继发性骨质疏松症 由许多后天因素诱发14.骨质疏松的分类原发骨质疏松症14.二、骨质疏松症的诊断15.二、骨质疏松症的诊断15.骨质疏松症的诊断脆性骨折史骨密度（BMD）其他方法（定量超声、CT、X线摄片）实验室检查（骨形

5、成和骨吸收指标）16.骨质疏松症的诊断脆性骨折史16.骨质疏松症的诊断脆性骨折的定义：轻微外伤或无外伤史，低于身高的坠落、跌倒，发生的骨折无论骨密度的高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症发生过一次脆性骨折，再次骨折风险明显增加17.骨质疏松症的诊断脆性骨折的定义：轻微外伤或无外伤史，低于身高BMD检查的临床意义是最佳定量指标反映70%的骨强度可以用于： -诊断骨质疏松症 -预测骨质疏松性骨折风险 -监测自然病程 -评价药物干预疗效18.BMD检查的临床意义是最佳定量指标18.19.19.20.20.21.21.骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症低骨量正常骨量-4.0 -3.5 -3.0

6、-2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 0.5 T值22.骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症低骨量正常骨量-4.0 髋部骨折事件与股骨颈BMD每1000名女性每年发生事件7598名75岁以上女性中的155名髋关节骨折患者2年随访23.髋部骨折事件与股骨颈BMD每1000名女性每年发生事件759BMD与椎体骨折危险性24.BMD与椎体骨折危险性24.需要测量BMD的人群女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素女性65岁以上和男性70岁以下，1项危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人影响骨矿代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质

7、疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者25.需要测量BMD的人群女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危其它方法定量CT定量超声X线摄片26.其它方法定量CT26.定量CT可分别测量松质骨和皮质骨的密度，进而可避免因脊椎退行性改变对骨矿测量的影响可用于疗效和随访的检测观察辐射量和检查费用较高27.定量CT可分别测量松质骨和皮质骨的密度，进而可避免因脊椎退行定量超声优点：价廉、经济、方便、无辐射，适用于孕妇和儿童缺点：受检测部位和超声测量的精确性影响28.定量超声优点：28.X线检查的临床意义可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折，尤其是椎体压缩性骨折诊断骨质疏松，骨量已丢失30%以上排除其

8、他疾病引起的压缩性骨折，尤其是恶性肿瘤29.X线检查的临床意义可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折，实验室检查常规生化指标骨形成标志物骨吸收标志物血清钙血清磷25（OH）维生素D31，25 （OH）2维生素D3血尿常规骨钙素（OC）血浆碱性磷酸酶骨源性碱性磷酸酶血浆抗酒石酸酸性磷酸酶型胶原C端肽尿吡啶啉30.实验室检查常规生化指标骨形成标志物骨吸收标志物血清钙骨钙素（实验室检查的临床意义值得注意的是，在生化全项检查中 原发性骨质疏松症的Ca、P、PTH、肝肾功能、血沉等指标均在正常范围有任何一项不正常即需要排除其他骨代谢疾病可能，如原发性甲亢、骨软化症、骨肿瘤及骨转移瘤等31.实验室检查的

9、临床意义值得注意的是，在生化全项检查中31.三、骨质疏松症的鉴别诊断32.三、骨质疏松症的鉴别诊断32.鉴别诊断低骨量的鉴别 骨软化症 成骨不全症 Paget骨病 骨纤维异常增殖症33.鉴别诊断低骨量的鉴别33.骨软化症/佝偻病骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的成人骨基质矿化障碍儿童时期骨骺的生长板骨基质（骨骺软骨及骨）矿化缺陷，造成干骺端增宽，影响身高增长34.骨软化症/佝偻病骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的成人骨佝偻病的临床表现35.佝偻病的临床表现35.骨矿化的基本条件骨细胞活性正常骨基质的成分和合成速率均正常细胞外液供应足够的钙和无机磷矿化部位有合适的PH（7.6）钙化抑制剂

10、的浓度被控制在正常范围36.骨矿化的基本条件骨细胞活性正常36.佝偻病和骨软化症的病因维生素D磷钙酸碱性磷酸酶药物及中毒37.佝偻病和骨软化症的病因维生素D37.成骨不全症型胶原数量或结构异常所致的遗传性疾病 -严重：胎儿期功能骨折，甚至死亡 -多数：反复多次骨折、身体畸形、生长受限 -轻型：骨量减少、绝经后骨质疏松、脆性骨折38.成骨不全症型胶原数量或结构异常所致的遗传性疾病38.诊治流程骨质疏松危险因素血常规、钙、磷、碱性磷酸酶、胸、腰椎正侧位+酌情项目化验指标异常化验指标正常排出其他内分泌代谢病（专科检查）有骨折无骨折骨密度测定骨密度测定治疗T-2.5-2.5T-1.0治疗FARX基础措

11、施治疗高风险治疗中风险酌情治疗低风险基础措施治疗39.诊治流程骨质疏松危险因素血常规、钙、磷、碱性磷酸酶、胸、腰鉴别诊断流程骨痛脆性骨折身材变化无症状骨量测量骨量正常骨量低下骨质疏松其他骨病原发性继发性遗传性成骨不全骨软化佝偻病绝经后老年性特发性疾病药物其他40.鉴别诊断流程骨痛脆性骨折身材变化无症状骨量测量骨量正常骨量低四、骨质疏松的预防和治疗41.四、骨质疏松的预防和治疗41.预防和治疗策略预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）二级预防（骨质疏松症）防治或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折避免发生骨折或再次骨折42.预防和治疗策略预防目标初级预防二级预防防治或延缓其发展为骨质预防

12、和治疗策略基础措施 调整生活方式 骨健康的基本补充剂 药物治疗43.预防和治疗策略基础措施43.基础措施调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食 注意适合户外和规律运动 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物 采取防止跌倒的各种措施44.基础措施调整生活方式44.骨健康基本补充剂钙剂 正常人：800mg/D 绝经后妇女和老年人：1000mg/D 我国老人食物摄取约：400mg/D 需额外补充元素钙：500-600mg/D45.骨健康基本补充剂钙剂45.老年患者需注意的问题1、有肾结石、肾钙化：不用钙和维生素D，常规B超检查（用药前及用药中）2、24小时尿钙高（350mg/8.75mol）

13、,调整钙和维生素D用量，柠檬酸钙血钙高：不用钙和维生素D、PTH46.老年患者需注意的问题1、有肾结石、肾钙化：不用钙和维生素D，药物干预适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗1、骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折2、骨量低下患者（骨密度T）并存在一项以上的骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折3、无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需要考虑药物治疗： 1）已发生过脆性骨折 2）OSTA筛查为“高风险” 3）FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要骨质疏松性骨折发生率20%47.药物干预适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗47.五、各类药物的作用特点48.五、各类

14、药物的作用特点48.抗骨质疏松药物分类双磷酸盐降钙素雌激素类甲状旁腺激素选择性雌激素受体调节剂类锶盐活性维生素D及其类似物49.抗骨质疏松药物分类双磷酸盐49.药物分类骨吸收抑制剂骨形成促进剂雌激素SERM降钙素双磷酸盐氟化物合成类固醇甲状旁腺激素维生素K抑制骨吸收+促进骨形成锶盐维生素D及其衍生物50.药物分类骨吸收抑制剂骨形成促进剂雌激素氟化物抑制骨吸收+促进药物分类阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利塞膦酸钠唑来膦酸注射液适应症绝经后、男性骨质疏松糖皮质激素诱发的骨质疏松原发性骨质疏松绝经后骨质疏松药物引起的骨质疏松绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松糖皮质激素诱发的骨质疏松绝经后骨质疏松用法口服70mg/周或10hg/日 空腹，保持直立口服0.2g/次，每周二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射5mg/年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肌酐清除率35