鼻窦及其毗邻的CT诊断课件

1、2022/10/5鼻腔、鼻窦的CT解剖及该区域常见疾病的影像学诊断中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院中山大学耳鼻咽喉科学研究所史剑波 许 庚 文卫平2022/10/3鼻腔、鼻窦的CT解剖及该区域常见疾病的影2022/10/5鼻腔、鼻窦CT检查的目的 确定病变部位、程度和范围确定手术范围 鼻窦开放、中鼻甲基板决定麻醉方式 局麻、全麻 确定与发病相关的解剖学变异与畸形确定手术方式 鼻中隔、下鼻甲、钩突、中鼻甲 初步确定病变性质炎症、良性肿瘤、恶性肿瘤帮助肿瘤分期和确定治疗方案 骨质破坏-是否存在、方式 CT增强2022/10/3鼻腔、鼻窦CT检查的目的 确定病变部位、2022/10/5 当X线穿过

2、人体的某一部位，此部位的物质密度为该物质对X线的衰减系数换算而来。 CT值表示物质的衰减系数，反映组织密度， 单位为Hu 某物质的衰减系数 水的吸收系数某物质的CT值 水的衰减系数 1000 衰减系数越大，CT值越高，说明物质的密度越高，在CT上就表现为越白 常见物质的CT密度低密度：气体、低蛋白液体、脂肪组织中密度：软组织(40Hu)、高蛋白液体高密度：钙化、骨组织、出血阅读CT需要注意的几个问题 CT值2022/10/3 当X线穿过人体的某一部位2022/10/5阅读CT需要注意的几个问题 CT值正常人体组织CT值（Hu）组织平扫CT值骨1501000脑2545静脉血液5060肌肉3550

3、淋巴结3555水0脂肪-80-120空气-1000病变组织的CT值（Hu）炎症包块2040囊肿+15-15鲜血0凝固血液8010慢性血肿2040渗出液（蛋白30g）182漏出液（蛋白30g）182结核灶60钙化灶2002022/10/3阅读CT需要注意的几个问题 CT值正2022/10/5窗宽（Window Width，WW）：是指CT图像上可包括16个灰阶的CT值范围窗位（Window Center or Level，WC，WL）不同组织的CT值不同，要观察某一组织结构的细节时，以该组织的CT值中心进行观察 增大窗宽，图像层次增多，组织对比减少，细节显示差。软组织窗：了解病变位置、性质、范围

4、 4080 Hu骨 窗：了解解剖学变异和骨质破坏 500 Hu阅读CT需要注意的几个问题 窗口技术2022/10/3窗宽（Window Width，WW）：是2022/10/51、扫描体位：水平位：眶耳线（OM）/听眦线（CM)为扫描基线 (视神经外伤)冠状位：扫描基线可垂直于前颅底 (用于慢性鼻窦炎)矢状位：显示额隐窝(用于额窦手术)一般需要重建多排螺旋CT扫描：容积扫描、各向同性、强大的后处理功能2、成像参数选择：鼻窦炎：层厚2.5 mm，间距25mm，最好为骨窗肿 瘤：层厚5mm，间距5mm，窗宽400Hu，窗位40Hu，增强扫描-看组织是否强化阅读CT需要注意的几个问题 检查技术202

5、2/10/31、扫描体位：阅读CT需要注意的几个问题 2022/10/5阅读CT需要注意的几个问题伪影（artifacts）伪 影：因机器或技术等原因出现了实际并不存在的各种影像，有条状、环状、黑色区等形状产生原因：生理运动（呼吸、心跳、肠蠕动等）密度差异（骨软组织，骨气体交界）等2022/10/3阅读CT需要注意的几个问题伪影（arti2022/10/5鼻腔、鼻窦的CT解剖学第一部分2022/10/3鼻腔、鼻窦的CT解剖学第一部分2022/10/5FS (frontal sinus) 额窦NS(nasal septum) 鼻中隔AN(agger nasi) 鼻丘FSNS冠状位额 窦额窦在胚胎

6、4个月开始发育出生时与前筛不容易区分78岁时发育完全（至成人大小）平均高3.2 宽2.6 深1.8cmFSANANFRLSNLCnasal beakFrontal Intersinus Septal cell2022/10/3FS (frontal sinus) 2022/10/5- From Wormald PJ NASAL BEAKFront BackANUP2022/10/3- From Wormald PJ N2022/10/5泪囊LACRIMAL SAC 和鼻泪管 NASOLACRIMAL DUCT 2022/10/3泪囊LACRIMAL SAC 和鼻泪管 N2022/10/5鼻丘气

7、房AGGER NASI CELL 冠状位上出现在中鼻甲垂直部附着的鼻腔外侧壁筛窦的最前方气房其顶壁构成了额窦的底壁，后壁构成了额隐窝的前壁 临床意义: 1、发育过度阻塞额窦口 2、开放额窦口的途径CORONALAXIALSAGGITAL2022/10/3鼻丘气房 冠状位上出现在中鼻甲垂直部附着的2022/10/5额气房 Frontal CellsKuhn 分型法Type 1 single anterior ethmoid cell above the agger nasi cell Type 2Type 3Type 4-From Kuhn F, 1996-From Siow JK, 20072

8、022/10/3额气房 Frontal CellsKuh2022/10/5额气房 Frontal CellsKuhn 分型法Type 1Type 2 two or more anterior ethmoid cells that pneumatize above the agger nasi cell Type 3 single anterior ethmoid cell above the agger nasi cell and extends far into the true frontal sinusType 42022/10/3额气房 Frontal CellsKuh2022/10/

9、5额气房 Frontal CellsKuhn 分型法Type 1Type 2Type 3Type 4 single anterior ethmoid cell that located in frontal sinus2022/10/3额气房 Frontal CellsKuh2022/10/5AN 鼻丘气房MT 中鼻甲 middle turbinateFR 额隐窝 frontal recessLS 泪囊 Lacrimal sacUP 钩突 Unicinate processBEUPANFRMTUP半月裂眶下神经管2022/10/3AN 鼻丘气房BEUPANFRMTUP半月2022/10/5钩

10、突Uncinate Process 钩突尾端内移和外移，均会影响上颌窦引流 钩突后端参与上颌窦口的形成ANKuhn IIIUP2022/10/3钩 突 钩突尾端内移和外移，均会影响上颌2022/10/5钩突附着方式： 附着在颅底 附着在中鼻甲 附着在纸样板/鼻丘气房钩 突 UNCINATE PROCESS钩突的附着方式决定额窦的引流方式Recessue TerminalsThe superior portion of the uncinate process attachs laterally to the orbit2022/10/3钩突附着方式：钩 突 钩突的附着方式决定2022/10/5

11、眶上筛房Superorbital Ethmoid Cell Frontal sinusSuperobital Ethmoid Cell2022/10/3眶上筛房Frontal sinusSupe2022/10/5EB 筛泡UP 钩突 MS 上颌窦筛板筛凹（筛顶）MSBE筛骨包括四部分： cribriform plate perpendicular plate two ethmoid labyrinthFovea EthmoidalisCribriform PlateLateral Sinus筛泡的CT解剖 外侧与纸样板 大部分顶端与前颅底连接：筛前动脉 内侧和下缘游离 后面外侧窦HC筛板与筛凹

12、的关系 高台型（7mm） 倾斜型 (3-7mm) 平台型(3mm）-Keros Classification2022/10/3EB 筛泡MSBE筛骨包括四部分：Fove2022/10/5HC Haller气房 Haller CellMT 中鼻甲 Middle TurbinateBL 中鼻甲基板basal lamella ST 上鼻甲 superior turbinate中鼻甲基板的临床意义 将前筛和后筛分开 固定中鼻甲PEBLSTHaller 气房的临床意义 过度发育导致上颌窦口阻塞 术中容易误导，认为打开上颌窦口中鼻甲基板Basal Lamina of middle turbinate202

13、2/10/3HC Haller气房 Haller Ce2022/10/5眶下气房Haller Cells 是属于后筛气房的一种临床意义：容易被误为是上颌窦口发育过度阻塞窦口2022/10/3眶下气房是属于后筛气房的一种2022/10/5 前床突 蝶骨小翼 蝶骨大翼 眶上裂 颅中窝 下颌骨升支 眶下裂眶上裂园孔翼内外板翼管蝶骨嘴蝶 窦Sphenoid sinus 2022/10/3 前床突眶上裂园孔翼内外板翼管蝶骨嘴蝶 2022/10/5SS蝶窦的临床特征蝶窦从胚胎三个月开始发育，出生时非常小，七岁时发育基本成熟蝶窦大约高2 宽1.8 深2.1cm有时向外侧膨胀，形成 Lateral Reces

14、sPterygoid canalAnterior clinoid蝶窦中隔翼内、外板2022/10/3SS蝶窦的临床特征Pterygoid ca2022/10/52022/10/32022/10/5Middle meatusInfundibulumHiatus semilunarisFrontal recessFrontal sinus ostiumBullar cell ostiaOther anterior ethmoidal cell Maxillary sinus ostiumRegional anatomy: middle turbinate; uncinate process; bu

15、lla ethmoidalis; maxiallary sinus; frontal sinus窦口鼻道复合体及其邻近区域解剖2022/10/3Middle meatus窦口鼻道复合体及2022/10/5*2022/10/3*2022/10/5FSANBEPEFS 额窦AN 鼻丘气房 BE 筛泡PE 后组筛窦BL 中鼻甲基板SS 蝶窦矢状位SSBL筛泡上气房AEAOC。FC2022/10/3FSANBEPEFS 额窦矢状位SSB2022/10/5Onodi气房 Adolf Onodi 命名， 为蝶筛气房 后筛气房发育到蝶窦的外侧或外上方 Anatomic Terminology Group（1

16、995）defined the onodi cell as the most posterior ethmoid cell that pneumatizes laterally and superiorly to the sphenoid sinus and is intimately associated with the optic nerve. 2022/10/3Onodi气房 Anatomic Ter2022/10/5鼻腔、鼻窦疾病的影像学特征第二部分2022/10/3鼻腔、鼻窦疾病的影像学特征第二部分2022/10/5中鼻道息肉和前组鼻窦炎一、鼻窦炎性疾病（1）窦口鼻道复合体阻塞 筛

17、窦和上颌窦密度增高阴影 粘膜增厚 上颌窦积液 未见骨质破坏 慢性鼻-鼻窦炎2022/10/3中鼻道息肉和前组鼻窦炎一、鼻窦炎性疾病（12022/10/5特征： 上颌窦息肉从后鼻孔脱出 息肉的基底部常常在上颌窦外下壁一、鼻窦炎性疾病（ 2 ） 上颌窦密度增高的软组织阴影进入鼻咽腔2022/10/3特征： 上颌窦息肉从后鼻孔脱出一、鼻窦炎性2022/10/5阻塞性上颌窦炎筛窦炎一、鼻窦炎性疾病（4）Hallers CellConcha BullaUP2022/10/3阻塞性上颌窦炎一、鼻窦炎性疾病（4）Hal2022/10/5Lund-Mackay CT鼻窦炎评分系统没有异常部分阴影完全阴影鼻窦左

18、侧右侧上颌窦（0，1，2）前组筛窦（0，1，2）后组筛窦（0，1，2）蝶窦（0，1，2）额窦（0，1，2）OMC （0，2）总分按0-2进行评分，每个鼻窦都按下列三种情况评分0-无1-部分阴影2-完全阴影OMC分为0-无阻塞2-阻塞 每一侧的最高分是12分-Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus. Rhinology 1993;31(4):183-4.2022/10/3Lund-Mackay CT鼻窦炎评分系2022/10/5空泡型筛房一、鼻窦炎性疾病（5） 气房较少，成大泡状 骨隔较薄筛窦气房的分型- Zhoubing 1994Basal

19、LamellaICA2022/10/3空泡型筛房一、鼻窦炎性疾病（5） 气房较少2022/10/5蜂窝型筛房一、鼻窦炎性疾病（5） 气房数量稍少 骨隔较薄2022/10/3蜂窝型筛房一、鼻窦炎性疾病（5） 气房数量2022/10/5骨质增生型筛房一、鼻窦炎性疾病（5） 气房数量一般比多 骨隔甚厚，增生明显，一些气房骨质融合2022/10/3骨质增生型筛房一、鼻窦炎性疾病（5） 气房2022/10/5Laterlazation of MT中鼻甲外侧移位Hyperosteogeny of ES筛窦骨质增生2022/10/3Laterlazation of MTHyChronic Maxillary

20、 sinusitis慢性上颌窦炎Chronic Maxillary sinusitis2022/10/5二、霉菌性鼻窦炎（1）CT特征： 软组织窗单窦发病密度不均匀钙化斑（70）腔内肉芽肿，钙磷沉积窦周粘膜水肿增厚，低密度环带窦壁硬化增厚霉菌性上颌窦炎临床表现：涕中带血或污秽涕、鼻塞、中鼻道阻塞2022/10/3二、霉菌性鼻窦炎（1）CT特征： 软组织窗2022/10/5二、霉菌性鼻窦炎（1）术后上颌窦腔霉菌性上颌窦炎骨质增生窦腔密度不均匀钙化斑2022/10/3二、霉菌性鼻窦炎（1）术后上颌窦腔霉菌性上2022/10/5二、霉菌性鼻窦炎（2）霉菌性筛窦炎临床少见2022/10/3二、霉菌性鼻

21、窦炎（2）霉菌性筛窦炎临床少见2022/10/5二、霉菌性鼻窦炎（3）霉菌性额窦炎Superorbital CellFS2022/10/3二、霉菌性鼻窦炎（3）霉菌性额窦炎Supe2022/10/5霉菌性蝶窦炎二、霉菌性鼻窦炎（4）临床症状：涕中带血头痛视力下降嗅裂粘膜水肿、息肉 2022/10/3霉菌性蝶窦炎二、霉菌性鼻窦炎（4）临床症状2022/10/5粘膜囊肿（上颌窦）与上颌窦内感染鉴别 窦腔粘膜不增厚 上弧形隆起 密度均匀三、鼻窦囊肿 ( 1 )2022/10/3粘膜囊肿（上颌窦）与上颌窦内感染鉴别三、2022/10/5三、鼻窦囊肿 ( 2 )含牙囊肿（上颌窦、鼻底）与鼻窦恶性肿瘤鉴别

22、骨质呈膨胀性破坏窦腔内密度均匀窦腔密度不强化2022/10/3三、鼻窦囊肿 ( 2 )含牙囊肿（上颌窦、2022/10/5三、鼻窦囊肿 ( 3 )T1 WI 后筛等、高信号影T2 WI 后筛高信号影粘液囊肿（筛窦）2022/10/3三、鼻窦囊肿 ( 3 )T1 WI 后筛等2022/10/5 内翻性乳头状瘤 Inverted Papilloma 鼻咽纤维血管瘤 Angiofibroma Fibro-osseous Tumor: 如骨纤维异常增殖症、骨化纤维瘤 骨瘤 Osteoma 血管瘤和淋巴管瘤 Hemangioma, lymphangioma 毛细血管瘤 Lobelar capillary

23、 hemangioma 纤维瘤 Fibrous histocytoma 四、鼻腔、鼻窦的常见良性肿瘤发生于鼻腔鼻窦的良性肿瘤大约有40种，常见的有临床表现大多相似，在CT上完全鉴别这些良性肿瘤有很大的困难，通常需病理确诊2022/10/3四、鼻腔、鼻窦的常见良性肿瘤发生于鼻腔鼻窦2022/10/5四、良性肿瘤内翻性乳头状瘤 (inverted papilloma, IP)（1） 占鼻腔肿瘤的0.5 % 4 %，多发于40岁以上男性，男女比为3-5:1 CT表现为 单侧鼻腔、鼻窦病变，多位于中鼻道和鼻腔外侧壁，鼻腔内肿块与鼻窦相连, 自然孔扩大高度提示内翻性乳头状瘤, 如伴筛窦骨性间隔、鼻甲或钩

24、突的残余骨质增生硬化则内翻性乳头状瘤可能性更大,病灶内小斑片状钙化斑。 沿自然腔隙生长。鼻中隔可阻挡肿瘤向对侧生长，肿瘤较大, 相邻鼻中隔受压弯向对侧；肿块充填于鼻前庭鼻后孔, 并向鼻咽扩展, 呈匐行性沿窦腔黏膜表面蔓延。2022/10/3四、良性肿瘤 占鼻腔肿瘤的0.5 % 42022/10/5四、良性肿瘤内翻性乳头状瘤(inverted papilloma, IP)（1）Krouse 分级T1肿瘤限于鼻腔，非恶性T2肿瘤侵犯窦口鼻道复合体、筛窦、上颌窦内侧，非恶性T3肿瘤侵犯上颌窦的外侧壁、下壁、上壁、前壁，或侵入额窦或蝶窦，非恶性T4肿瘤侵犯鼻/鼻窦外结构和器官，恶变Krouse JH.

25、 Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope,20002022/10/3四、良性肿瘤内翻性乳头状瘤(invert2022/10/5 好发于中鼻道的外侧壁 外观呈息肉样，表面不平，质地较硬，触之易出血 C T 特征单侧发病呈膨胀性生长增强扫描肿瘤可不同程度强化四、良性肿瘤内翻性乳头状瘤（1）I期II期III期2022/10/3 好发于中鼻道的外侧壁四、良性肿瘤内翻性2022/10/5 侵犯邻近结构，但如骨质破坏明显，往往提示恶变鉴别诊断： 单侧鼻窦炎、鼻息肉 霉菌性鼻窦炎 上颌窦出血性息肉来自杨智云来自

26、文卫平四、良性肿瘤内翻性乳头状瘤（1）IV期 年龄偏大 反复复发 生长很快 骨质破坏广泛 容易出血提示恶变2022/10/3 侵犯邻近结构，但如骨质破坏明显，往往提示2022/10/5四、良性肿瘤内翻性乳头状瘤（1）鼻息肉：年轻者多见, 息肉密度较低, 似水样, 增强扫描强化不明显。真菌性鼻窦炎：在上颌窦多见, CT表现上颌窦内软组织影充填, 密度常不均匀,窦内常可见不规则斑点状、线状或小球状钙化斑和小空洞,这些典型的钙化斑高度提示真菌性鼻窦炎。上颌窦血管瘤：肿块内常见静脉石, 增强扫描强化较内翻性乳头状瘤明显。软骨瘤：常发生于颅底, 含黏液较多, 一般强化不明显, 若有小环形钙化,对诊断有帮

27、助。鉴别诊断2022/10/3四、良性肿瘤内翻性乳头状瘤（1）鼻息肉：2022/10/5四、良性肿瘤内翻性乳头状瘤（1）IV期2022/10/3四、良性肿瘤内翻性乳头状瘤（1）IV期2022/10/5 骨纤维异常增殖症 好发于儿童和青年，病程缓慢 CT特征弥漫性骨质膨大，变形 多骨受累有不同程度的钙化骨化和囊变 病变与正常骨分界不清鉴别诊断： 骨化纤维瘤：两者病理改变相似，骨化纤维瘤病变局限。四、良性肿瘤骨性肿瘤（2）2022/10/3 骨纤维异常增殖症四、良性肿瘤骨性肿瘤（2022/10/5四、良性肿瘤骨性肿瘤（2）骨化纤维瘤 鼻窦及其周围密度增高阴影 内含软组织 边界不规则2022/10/

28、3四、良性肿瘤骨性肿瘤（2）骨化纤维瘤2022/10/5四、良性肿瘤骨性肿瘤（2）骨化纤维瘤好发于颅面骨多发于青少年，女性多局限性、慢性进行性生长完整包壳，瘤内纤维间有钙化骨化，可有囊变CT特征 膨胀性生长，窦壁变薄，压迫周围组织密度不均：病灶内钙化骨化，可有囊性变2022/10/3四、良性肿瘤骨性肿瘤（2）骨化纤维瘤2022/10/5四、良性肿瘤骨性肿瘤（2）骨化纤维瘤(OF)，亦称骨纤维结构不良（Osteofibrous dysplasia）骨纤维异常增殖症(Fibrous dysplasia of bone，FDB)，亦称骨纤维结构不良，纤维囊性骨炎，占良性骨病变的12%。分为单骨型，多

29、骨型，和Albright综合症（合并皮肤色素沉着和性早熟）OF和FD为纤维组织及其衍生的矿化物取代正常骨组织的良性骨病变,目前对两者的病变起源、归属和病理表现仍存在争议,有文献认为成骨细胞镶边现象的多少和骨小梁周边的板层转化，是两者在病理上的主要鉴别点。2022/10/3四、良性肿瘤骨性肿瘤（2）骨化纤维瘤(O2022/10/5鼻咽纤维血管瘤四、良性肿瘤鼻咽纤维血管瘤（3）( angiofibroma) 鼻咽纤维血管瘤是一个高度血管化的良性肿瘤，但具有局部侵袭，出血多，易复发。 颅内侵犯约2036 好发男性青少年（1525岁） CT诊断： 病变常常起源于翼腭窝，可侵犯鼻咽部、上颌窦、筛窦、蝶窦

30、、颞下窝和通过眶下裂进入眶内、通过圆孔、眶上裂和翼管进入颅内 扩张性生长可显著强化2022/10/3鼻咽纤维血管瘤四、良性肿瘤鼻咽纤维血管瘤2022/10/5 鼻咽纤维血管瘤是一个高度血管化的良性肿瘤，有局部侵袭性，易出血，易复发。 颅内侵犯约2036 好发男性青少年（1525岁） CT诊断： 病变常常起源于枕骨基底部、蝶骨体、翼突内侧骨膜，通过蝶腭孔侵入翼腭窝，80%有翼腭窝增宽，可侵入颞下窝，通过眶下裂侵入眶内、通过圆孔、眶上裂和翼管进入颅内 侵袭性生长，骨破坏增强明显强化（平扫CT值30-40Hu，增强100-110Hu）鼻咽纤维血管瘤Chandler分期期肿瘤局限于鼻咽部期侵入鼻腔、蝶

31、窦期侵入筛窦、上颌窦、翼腭窝、颞下窝、颊、眼眶（眶上裂、眶下裂、眶内）期颅内侵犯鼻咽纤维血管瘤四、良性肿瘤鼻咽纤维血管瘤（3）2022/10/3 鼻咽纤维血管瘤是一个高度血管化的良性肿瘤2022/10/5鼻咽纤维血管瘤三、良性肿瘤鼻咽纤维血管瘤（3） 鼻咽纤维血管瘤的MRI特征 T1WI显示低中信号密度的肿块 T2WI显示中高信号密度的肿块PF: pterygomaxillary fissureMPF2022/10/3鼻咽纤维血管瘤三、良性肿瘤鼻咽纤维血管瘤2022/10/5鼻咽纤维血管瘤三、良性肿瘤鼻咽纤维血管瘤（3）2022/10/3鼻咽纤维血管瘤三、良性肿瘤鼻咽纤维血管瘤2022/10/5四、鼻腔鼻窦恶性肿瘤（1） 左侧筛窦鳞癌，破坏筛顶壁和筛窦内、外侧壁，侵犯颅内和眶内CT特征实质性肿块，密度不均，可有钙化坏死周边骨质出现溶骨表现，并向周围组织浸润增强扫描出现不均匀强化 右侧上颌窦鳞癌，内、外、顶壁广泛骨质破坏，肿瘤内部坏死，并明显侵入眼眶、面颊部 鼻窦鳞癌2022/10/3四、鼻腔鼻窦恶性肿瘤（1） 左侧筛窦鳞癌，2022/10/5四、鼻腔鼻窦恶性肿瘤（1） 左