缺血性脑卒中复发及其防治课件

1、缺血性脑卒中再发及其防治浙江大学医学院附属第二医院神经内科黄鉴政一、缺血性脑卒中再发卒中是第二大死因，缺乏有效的治疗，预防更重要。一级预防针对整个人群的危险因素干预；二级预防则针对卒中的再发，对临床医生更直接。2、缺血性脑卒中再发率及其严重性 年再发率为414，1年内为13，以后4年每年为4。5年内，每6例至少有1例再发。TIA：TIA发生后5年内，1/3发展 为梗死，1/3继续TIA，而48紧接成脑梗死。血栓性脑梗死：卒中后1年内约有10再发，以后年再发率为5。栓塞性脑梗死：80发病后几周至几月内再发，尤以NVAF。 卒中再发严重性评估：应包括非致死 性卒中、非致死性心梗、血管性死亡。 再发

2、的死亡率、致残率（1/3终生残废）进一步提高；存活者中慢性脑血管病增加（多发性梗塞、腔隙状态、皮质下动脉硬化性脑病、血管性痴呆等）（1）、促进血小板粘附与聚集： EC合成的VWF与血小板膜蛋白Ib-X结合，纤维连接蛋白（fibronectin）与血小板糖蛋白IIb/IIIa复合物和糖蛋白Ic/IIa复合物（受体）相互作用，产生PAF（platelet activating factor,PAF） 血小板聚合最强诱导剂。（2）、血管收缩与痉挛：分泌PGI2、EDRF（endothelium derived relaxing factor）、合成NO减少。（3）、纤溶活性降低：合成和分泌tPA、u

3、PA和PAI-1的平衡打破。（4）、促凝活性增高：EC表面的组织因子（TF）活性增高，与系列凝血因子结合，促进凝血瀑布。2、血小板 血小板活化：包括形态改变（伪足形成刺激型）、活性改变（粘附、聚集、释放），产生多种生化物质及生物活性物质（包括GMP-140、 TG、PFU平、5-HT、TXB2等）。 血小板聚集：高切变应力流场(狭窄部位)+各种化学诱导剂。3、凝血变化 血栓是纤维蛋白网与血细胞组成。 凝血系统包括凝血与抗凝之间的平衡。 凝血过程由一系列凝血因子参与的复杂酶促反应。以凝血酶生成为中心，以纤溶酶形成而告终。 凝血酶激活VII、IX、X等因子 ，呈现凝血瀑布过程。凝血机制的新模式：V

4、II VIIa、TF -TFPI Ca2+、Mg2+ X IXa VII、PL、Ca2+、Mg2+ X Xa Va、PL、Ca2+ II IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白4、纤溶系统 tPA、uPA 纤溶酶原 纤溶酶 PAI-1、25、血液流变学6、其它：细胞粘附分子、趋化因子、脂蛋白、纤维蛋白质、炎症等。（一）、抗血小板治疗 3年观察，平均使1000例患者每年再发减少12例，发生颅内出血12例，利远大于弊。 阿司匹林中等剂量（75325mg/d）被推荐，国人建议剂量为50150mg/d 抵克力得、氯吡格雷使卒中再发的危险性降低12，稍高于阿司匹林，氯吡格雷更适合于高危患者。阿司匹林与潘生丁联合应

5、用并不优于单独 用阿司匹林，疗效价格权衡，阿司匹林仍为第一线药，对于阿司匹林过敏、“阿司匹林抵抗”和使用阿司匹林期间发生再发时，改用其他抗血小板药（注意排除其他机制和危险因素）（二）、抗凝剂的临床应用1、抗凝作用 抑制凝血酶以及相关凝血因子如XIa、Xa、IXa、XIIa等。 依作用机理不同分为：（1）、肝素类（肝素、低分子肝素）：加速AT对凝血酶的中和，必须有AT才能发挥抗凝作用。（2）、直接凝血酶抑制剂： 作用于凝血酶活性中心 ，如阿加曲班（诺保思春） 作用于活性中心以外的阴离子接合部， 如HIRUGEN 作用于以上两个部位的二功能型，如水蛭素（HIRULOG). 特点：特异性的抗凝血酶。

6、抑制纤维蛋白或血栓内的凝血酶活性。在ATIII减少状态下仍发挥抗凝作用。对凝血酶的抑制是可逆的，产生出血并发症少。（3）、口服抗凝剂： 肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X及PC、PS时需VitK，通过竞争性地抑制VitK环氧化物还原酶。（4）、抗凝血酶2、抗栓作用 保护内皮细胞、释放内源性肝素核纤溶酶原活化素，增强纤溶，降低血粘度 与血小板结合，抑制血小板的聚集、释放和凝血活性。 与纤维连接蛋白结合、增强单核吞噬系统功能，有利于清楚纤维蛋白凝块、胶原碎片。 以上部分通过抑制凝血酶实现。凝血酶在激活凝血因子即凝血同时，刺激凝血酶受体而发生以上血栓形成作用。抗凝治疗临床适应症：静脉系血栓和栓塞

7、心源性脑梗死进展性缺血性卒中反复TIA缺血性卒中一级、二级预防（NVAF等）NVAF使脑卒中患病率增加6倍。8090岁的卒中患者，36为房颤所致。6组2900例NVAF采用华法令和安慰剂比较，华法令组年初发和再发卒中的绝对危险性分别降低2.7和8.4，而颅内出血年平均发生率华法令组为0.3，安慰剂组为0.1。华法令与阿司匹林比较，前者使脑卒中发生率减少68，而后者减少21，前者优于后者。 如明确卒中与AF有关，非高血压 、小面积卒中、CT排除颅内出血（发病48h后），开始华法令治疗；梗死灶大、血压高，在降颅压、控制血压下1w后开始应用。采用 最低有效剂量，掌握在INR1.62.0左右。3、降压

8、治疗 高血压是卒中最主要和易控制的危险因素。9个随机对照研究结果，降压能使 卒中再发的相对危险性降低29。Progess试验 6105有卒中或TIA病人，服用培哚普利4mg/d加吲哒帕胺2.5mg/d，4年可使卒中再发的危险性降低43，无论高血压或非高血压患者，效果相似。HOPE试验9297确诊为冠心病、卒中或周围血管病患者，随机接受雷米普利（ramipril）10mg/d或安慰剂治疗，结果使血管病死亡危险性降低25，心肌梗死危险性降低20，卒中的危险性降低32。提示ACEI降低血管危险性的效果。除严重的高血压外，在卒中发生12w后开始降压治疗。4、降脂治疗他汀类药物被誉为“新一代阿司匹林”。

9、除降脂外，还有改善血管内皮功能及炎症反应或稳定斑块及血栓形成。普伐他汀有CARE和LIPID二项研究，前者结果使脑卒中危险降低31，后者降低20；辛伐他汀有4S和最近HPS研究。HPS研究结果：每天服用40mg，降低脑卒中危险性1/3，每1000例脑卒中治疗5年，可预防70例卒中再发，而肌病、脑出血和癌症没有显著增加。 缺血性脑卒中者，LDL-C高于3.23mmol/L，除注意饮食外，应降脂，推荐他汀类治疗（辛伐他汀、普伐他汀或洛伐他汀）；如同时有CAO、LDL-C正常，而HDL-C较低，也应考虑给予他汀类或吉非贝齐治疗。5、中医中药治疗 中药临床应用，虽然尚缺乏按循证医学要求大规模多中心的临床研究材料，但有多种活血化瘀功效而又无明显副作用等特点，大有开发应用前景，如通心络，有综合性降脂、抗凝、增强纤溶活性、改善血管内皮功能，在预防缺血性卒中再发上能发挥其独特功效。6、颈动脉内膜切除术与血管介入治疗1999年Cina等评价了三个试验共6143例有症状颈动脉狭窄，在卒中后46月内作CEA，分轻、中、重度狭窄作疗效比较，结果显示狭窄70，几年内无卒中发生；狭窄5070也有效，但并不所以患者均有效，要综合分析各种危险因素以及手术、麻醉有关的并发症；狭窄60，而手术并发症30%者考