CRRT抗凝选择课件

1、CRRT抗凝技术ICU 周保纯2CRRT的概念与基本原理CBP:指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。CRRT:是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。3CRRT的抗凝4影响凝血的因素 患者因素1、血小板计数和功能2、组织因子途径凝血的激活3、抗凝血因子减少4、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白C激活、组织因子途径抑制物5、血制品输注5影响凝血的因素 血管通路1、管路异位和扭曲2、血管的充盈度3、患者体位改变4、胸内负压5、导管的长度、直径7影响凝血的因素 治疗因素血流滤过分数前/后稀释护

2、理因素对报警的反应时间81011抗凝选择普通肝素肝素局部抗凝(鱼精蛋白)低分子肝素盐水冲管柠檬酸盐局部抗凝前列环素水蛭素12普通肝素14普通肝素剂量调整APTT（秒）推注泵入速度复测APTT（小时） 65.0停1hr，并- 200 U/hr4hJ Crit Care 20:155161, 2005局部肝素法局部肝素法鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。将肝素抗凝效应局限于体外，降低出血风险。用法：滤器前肝素以 10001500 Uh泵入，滤器后鱼精蛋白以 1012 mgh泵入（一般为1:1）。监测指标与普通肝素一样，监测频率更高。局部肝素法并不能显著延长滤器寿

3、命。易出现肝素化反跳：鱼精蛋白用量不足，低温时肝素代谢减慢，鱼精蛋白比肝素代谢快等。鱼精蛋白不良反应包括：低血压，肺动脉高压，出血以及过敏反应。Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:188202. 局部肝素法尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐使用。Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175180 Oudemans-van Straaten HM, I

4、ntensive Care Med (2006) 32:188202. 21低分子肝素优点:减少出血风险，很少引起血小板减少缺点:价格比较昂贵，监测困难，小剂量可致滤器凝血，易在体内蓄积。2224盐水冲管前稀释+盐水冲管25272829303132枸橼酸与肝素相比滤器寿命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients.

5、 Kidney Int 2005; 67: 2361-2367与肝素相比，可降低患者病死率hospital and 3-month mortality rates were 15% lower in the citrate than in the nadroparin groupcitrateHeleen M. Crit Care Med,2009 , 37( 2):545-552.35Oudemans-van .Intensive Care Med (2006) 32:188202 363738394041枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼

6、酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.10 1.30 mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25 0.35 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸橼酸局部抗凝:剂量调整橼酸根据滤器后离子钙水平,10%葡萄糖酸钙根据外周血离子钙水平调整滤器后离子钙枸橼酸外周离子钙10%葡萄糖酸钙0.20降低5ml/h1.45降低6ml/h0.20-0.40不变1.21-1.45降低3ml/h0.41-0.50增加5ml/h1.00-1.20不变0.50增加10ml/h0.90-1.00增加3ml/h0.90推注0.3ml/kg，增加6ml/

7、h枸橼酸过量处理减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入；加快透析液流速，增加弥散；改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。外源性凝血途径组织损伤内源性凝血途径XIIXIIaXIXIaIXIXaVIICa+血小板因子3组织因子VIICa+VII-Ca+IXa-Ca+-VIII血小板因子3 磷脂 XaX凝血酶凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白原VCa+磷脂凝血酶抑制剂阿加曲班一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性，可逆地阻断凝血酶的催化位点。可抑制血小板和凝血因子V, VIII，XIII的活化；由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期18-40min。对ACT、APTT呈现剂量依赖效应。效应短暂，达峰时间为1-3小时，停药后2-4小时APTT、ACT恢复基线水平。阿加曲班限用于：血流动力学稳定,无慢性肝病者 (Child-Pugh 积分6), 半衰期达3h。Murray PT, Kidney Int 2004; 66:24462453.Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110.阿加曲班危重患者CRRT时argatroban给药速度与患者吲哚花青绿清除率线性相关Andreas Link, Crit Care Med