基层医生大课堂糖尿病综合治疗

1、糖尿病的综合治疗内 容糖尿病治疗的目标糖尿病教育饮食控制合理运动定期监测药物治疗糖尿病治疗的基本目标近期目标全面降糖，防止急性并发症远期目标预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命中国2型糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿项目目标值 血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/L (70130 mg/dl)非空腹 10.0 mmol/L (180 mg/dl) HbA1C（%） 7.0 血压（mmHg） 1.0 (40mg/dl)女 性 1.3 (50mg/dl) TG（mmol/l） 1.7 (150mg/dl) LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.

2、6 (100mg/dl) 合并冠心病 1.8 (70mg/dl) 体重指数(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22mg/g) 女 性 3.5 (31mg/g)尿白蛋白排泄率 7.0%，则进入下一步治疗最有效的控糖手段“五驾马车”教 育运 动饮 食监 测药 物内 容糖尿病治疗的目标糖尿病教育饮食控制合理运动定期监测药物治疗教育是良好代谢控制和提高患者生活质量的基础意义增强防病治病意识，减缓糖尿病的发病速率促进健康生活方式，提高生存质量合理利用资源，减少不必要的浪费改善糖尿病总体控制水平教育形式糖尿病教育课堂小组式教育个体化的饮食和运动指导 初诊患者的教

3、育内容分型、确定治疗方案病史、伴随疾病、生活方式、 并发症的评估糖尿病知识和自我管理技巧 的评估患者应掌握的知识和管理技巧：糖尿病定义及危害适应新情况的基本能力饮食控制、运动和戒烟的 基本知识药物的使用方法针对患者的教育内容 复诊患者的教育内容治疗方案的评估和调整长期患者的常规评估调整糖尿病管理方案和并发症 治疗患者应掌握的知识和管理技巧：控制目标个体化饮食、运动方案自我血糖监测及意义更多口服降糖药物和胰岛素知识急、慢性并发症的防治血管病变的危险因素糖尿病教育管理对血糖控制很重要研究显示：健康教育可以提高2型糖尿病患者的治疗依从性接受糖尿病健康教育人群的平均糖化血红蛋白值低于未接受教育的人群，

4、且差异有统计学意义 （P0.0001）数据来源：中国2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素调查平均糖化血红蛋白（%）P0.0001(N=612)(N=2868)内 容糖尿病治疗的目标糖尿病教育饮食控制合理运动定期监测药物治疗糖尿病饮食治疗的目标和原则中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿中国2型糖尿病防治指南2009 科普版目标达到并维持理想血糖水平 减少心血管疾病危险因素提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷 维持合理体重原则合理控制总热量摄入平衡膳食各种营养物质摄入均衡称重饮食，定时定量进餐少量多餐，每日36餐控制总热量劳动强度举 例千卡/公斤理想体重/日消瘦正常肥胖卧床休息2025152015

5、轻体力劳动办公室职员、教师、售货员35302025中体力劳动学生、司机、体育老师403530重体力劳动建筑工、搬运工、运动员454035中国2型糖尿病防治指南2009 科普版计算理想体重（公斤）= 身高（厘米）-105每日所需总热量（千卡）=理想体重每公斤体重所需要的热量平衡膳食平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维、维生素、矿物质摄入三大营养物质分配碳水化合物：50%-60%脂肪：14-16mmol/L明显的低血糖症或血糖波动较大糖尿病急性代谢并发症各种心肾等器官严重并发症频率和时间每周至少150分钟，分5天

6、，每次30分钟左右运动时机从餐后1小时开始，推荐晚餐后餐前锻炼可因未进食而低血糖 或 未服药而高血糖餐后立即运动易影响消化系统功能运动方式中低强度的有氧运动步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑车、打球、太极拳等测算方法 运动后心率： (220年龄)(5070%) 简单的自身感觉：周身发热、出汗，但不是大汗淋漓或气喘吁吁，但能说话，不能唱歌中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿中国2型糖尿病防治指南2009 科普版运动治疗的时间、频率及强度糖尿病运动的注意事项运动前准备：选择合脚、舒适的运动鞋和袜避免将胰岛素注射到运动部位随身携带糖果和糖尿病急救卡运动即将结束时再做5-10分钟恢复运动，不要突然停止运动

7、过程保持20-30分钟。刚开始者，可渐进从5-10分钟逐渐增加到30分钟运动进行中：开始5-10分钟热身避免肌肉拉伤结运动后：注意监测血糖变化仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、感染等，应及时请专业人员协助处理其他：伴慢性并发症者，不主张高强度运动，不举重屏气内 容糖尿病治疗的目标糖尿病教育饮食控制合理运动定期监测药物治疗糖尿病监测的意义糖尿病管理中的重要手段之一可有效监控病情变化和治疗效果延缓并发症的发生和发展监测指标有糖化血红蛋白、血糖、尿糖等中国2型糖尿病防治指南2009 科普版相关监测项目的监测时间、频率中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿*在条件允许的情况下进行临床监测方案监测项目

8、初访随访每季度随访年随访体重/身高 BMI血压空腹/餐后血糖HbA1C尿常规胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯尿微量白蛋白/尿肌酐*肌酐/BUN肝功能心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查常用的血糖检查指标中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿检测指标目标值mmol/L 意 义检查说明 空腹3.97.2 反映降糖药物对基础血糖的效果， 前一天晚间用药是否可以控制血 糖到次日晨 隔夜禁食812小时之后于 次日早餐前所测的血糖（通常不超过早晨8:00） 餐前10.0 指导患者调整进食量和餐前注射 胰岛素（或口服药）的量 午餐和晚餐前的血糖 餐后2小时10.0 反映患者胰岛细

9、胞的储备功能及 饮食控制和药物治疗的综合疗效 从吃第一口饭起至满2小时 睡前10.0 指导夜间加餐、用药，避免发生 夜间低血糖 通常为22:00的血糖 凌晨3.9 7.2 鉴别空腹高血糖的原因，及是否 有夜间低血糖 通常为3:00的血糖 随机3.9 10.0 怀疑有低血糖或明显高血糖时随 时检查胰岛素治疗患者的血糖监测方案中国血糖监测临床应用指南2011年版临床监测方案监测项目空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前基础胰岛素未达标每周3天复诊前1天已达标每周3次复诊前1天预混胰岛素未达标每周3天复诊前1天已达标每周3次复诊前1天 强化治疗未达标每天（）（）已达标每天糖化血红蛋白(HbA1C)中

10、国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿长期控制血糖最重要的评估指标指导临床调整治疗方案的依据之一正常值46%达标值7%治疗之初至少每3个月检测一次治疗达标后可每6个月检查一次尿糖可作为血糖监测的补充中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿控制目标：阴性无法测血糖时可采用进行自我监测对发现低血糖没有帮助肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，没有意义尿酮体有助于糖尿病酮症酸中毒早期诊断 中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿有助于早期诊断糖尿病酮症酸中毒糖尿病患者应激时可产生尿酮体糖代谢障碍，脂肪代谢增加，超过肝脏清除能力时，尿酮体阳性尿蛋白和肾功能检查微量白蛋白尿： 早期糖尿病肾病诊断标志

11、是预示糖尿病肾病及其发展的重要指标 也是糖尿病并发心血管疾病的危险因素检测指标： 微量白蛋白尿：30300mg/d早期糖尿病肾病期 显性白蛋白尿:：300mg/d 临床糖尿病肾病期中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠血糖控制标准中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿糖尿病妇女妊娠前严格控制血糖、血压餐前在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL）餐后血糖8.5mmol/L （153.0mg/dL）HbA1c在7.0%以下，尽可能在6.0%以下血压130/80mmHg妊娠期间的控制空腹、餐前或睡前3.3-5.3mmol/L餐后2小时6.7mmol/LHbA1

12、c尽可能在6.0%以下血压130/80mmHg儿童和青少年糖尿病血糖控制标准中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿儿童和青少年1型糖尿病控制目标：较成人糖尿病标准适当放宽年龄血糖目标值范围HbA1C理由餐前睡前/夜间 幼儿至学龄前期（06岁）5.610.0mmol/L(100180mg/dl)6.111.1mmol/L(110200mg/dl)8.5%,但7.5%脆性，易发生低血糖 学龄期（612岁）5.010.0mmol/L(90180mg/dl)5.610.0mmol/L(100180mg/dl)8% 青春期前低血糖风险 相对高，而并发症 风险相对低 青春期和青少年期（1319岁）5.07

13、.2mmol/L(90130mg/dl)5.08.3mmol/L(90150mg/dl) 7.5% 1.有严重低血糖风险 2.需考虑发育和精神健康 3.如无过多的低血糖发生，能到达7%以下更好老年患者血糖控制标准血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般成人避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖血糖控制目标空腹血糖7.8mmol/L负荷后2小时血糖11.1mmo1/L中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿中国2型糖尿病防治指南2004内 容糖尿病治疗的目标糖尿病教育饮食控制合理运动定期监测药物治疗糖尿病药物治疗的分类口服降糖药胰岛素糖尿病的口服降糖药物种类降低高血糖延缓碳水化合物吸收糖苷酶抑制剂

14、刺激胰岛素分泌磺脲类; 格列奈类减少肝糖输出 二甲双胍 减少外周胰岛素抵抗格列酮类Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972.陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）二甲双胍的作用机制糖异生糖原分解葡萄糖淀粉 血糖葡萄糖产生（肝脏）葡萄糖吸收（肠道）葡萄糖摄取（肌肉）MTFMTFMTFMTF 糖原 葡萄糖糖

15、酵解葡萄糖作用机理包括：减少肝脏葡萄糖 的输出改善外周胰岛素 抵抗而降低血糖中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿1997 Blackwell Science Ltd二甲双胍的特点潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.New AACE Guidelines for Prediabetes Management.中国2型糖尿病防治指南2010版讨论稿产品说明书 可降HbA1C1%-2% 2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药 可用于糖耐量低减（IGT）的干预治疗 可单用或联合其

16、他降糖药物不良反应：一过性胃肠道症状；乳酸性酸中毒禁忌症：肝肾功能不全；严重感染、缺氧或接受大手术； 静脉注射碘化造影剂期间；严重心肺疾患； 维生素B12、叶酸缺乏未纠正者；长期酗酒者注意事项适用人群降HbA1C胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮的作用机制高选择性激活 PPAR增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增强皮下脂肪组织的脂肪合成对内脏脂肪组织的合成不起作用增加外周组织对胰岛素的敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5.噻唑烷二酮的特点 可降HbA1C1%-1.5%在我国受到严格限制：未曾使用者：应在无法适用其他降糖药或其他降糖药无法到血糖

17、控制目标时已使用者：应评估心血管病风险，权衡利弊不良反应：体重增加、水肿、增加骨折和心衰风险头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖注意事项适用人群降HbA1C中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿SFDA就罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求 SFDA.国家食品药品监督管理局、卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理. 2010年10月16日警示语增加以下内容：本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者禁用于以下患者有心衰病史或有心衰危险因素的患者有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者严重血脂紊乱的患者65岁以上老年患者

18、慎用本品-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖-伏格列波糖-中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖 可降HbA1C0.5%-0.8% 适用于以碳水化合物为主要食物、餐后血糖升高的 2型糖尿病患者单独使用不导致低血糖，若出现低血糖，必须使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜纠正不良反应：胃肠道反应：腹部不适、胀气、腹泻禁忌症：明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者；肝、肾功能损害者；严重贫血及严重造血系统功能障碍 注意事项适用人群降HbA1C-葡萄糖苷酶抑制剂的特点中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿叶任高主编.内科学.第6版,北京:

19、人民卫生出版社,2004.804.朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.200.葡萄糖GLUT2代谢ATPATP/ADPCa 2+Ca 2+Ca 2+SUSUR1Kir6.2KATP通道VDCC胰岛素分泌作用机理包括：刺激胰岛细胞 分泌胰岛素增加体内胰岛素 水平胰岛素促泌剂：磺脲类作用机制T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿磺脲类的特点化学名降HbA1C适用人群注意事项格列本脲1.5-2.0% 胰岛功能尚存的2型糖尿病患者，老年或餐后血糖升高为主者

20、 不良反应： 常见低血糖；体重增加；5%的 胃肠道反应；皮肤瘙痒、斑丘 疹；少数血液学反应 禁忌症： 1型糖尿病患者；糖尿病急性并 发症者；妊娠或哺乳期妇女； 急性严重感染、手术、创伤； 急性心梗、脑血管意外等应激 状态；同时使用糖皮质激素格列吡嗪1.5-2.0%格列齐特1.5-2.0%格列喹酮1.5-2.0% 轻-中度肾功能不全者格列美脲1.5-2.0% 病程长、空腹血糖较 高者朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195.杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716中国2

21、型糖尿病防治指南2010 讨论稿磺脲类药物失效 原发性失效 ： 约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时，血糖不能控制 继发性失效：有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月数年后疗效减弱或消失 发生率：5%-10%/年 原因：细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解 解决办法：联合用药可减少继发性失效发生率 如和双胍类药物、噻唑烷二酮类、胰岛素合用杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 胰岛素促泌剂：格列奈类的作用机制格列奈类与磺脲类药物一样均通过关闭K+-ATP通道起作用不同之处为：与细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞潘长玉主译.糖尿病学

22、.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.ATP瑞格列奈 (36 kD)Kir 6.2那格列奈格列美脲（65 kD）磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化Ca+Ca+可降HbA1C0.3%-1.5%可单独使用，与二甲双胍合用具有协同作用餐前口服吸收快，起效快，作用时间短，可改善早相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分泌模式 适用于通过饮食控制不佳的2型糖尿病患者餐前即刻服用；服药灵活；进餐服药，不进餐不服药不良反应：低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻；体重增加禁忌症：1型糖尿病患者；急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者注意事项适用人群降HbA1C及特点格列奈类的特点中国

23、2型糖尿病防治指南 2010 讨论稿 Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6.冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8. W Aldhahi,et al.J Clin EndocrinolMetab2004;89:4553-7.产品说明书 瑞格列奈（诺和龙）诺和龙 药品说明书25201510500100200300400起效时间：30分钟内达峰时间：1小时半 衰 期：1小时清楚时间：4-6小时瑞格列奈浓度（ng/ml）诺和龙可模拟生理性胰岛素分泌 快速起效、快速达峰，确保餐时胰岛素快速应答，改善早相 快速代谢，两餐间胰岛

24、素分泌恢复到基础水平瑞格列奈重塑早相，信心掌控宁光，等。中华内分泌代谢杂志。2005；21（3）：206210初发的T2DM（10名，HbA1C7.5%）作IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）检测胰岛分泌功能05101520250306090120150180时间（min）303540格列吡嗪 5mg瑞格列奈0.5mg 格列吡嗪控释片 5mg 格列本脲 2.5mg安慰剂 胰岛素（mU/L）荟萃分析表明:瑞格列奈重塑早相，有效降糖1. Sheehan MT, et al. Clin Med Res. 2003;1(3):189-200.2. Johansen OE, et al. Am J Card

25、iovasc Drug. 2007;7(5):319-335.HbA1CFPGPPG3.7-7.2mmol/L21.8-3.9mmol/L21.5-2.0%1较基线下降值极少经肾脏代谢，肾脏安全性良好参见FDA(美国食品药物管理局)、EMEA(欧洲药物评审局)、SFDA(中国食品药品监督管理局)批准的产品说明书诺和龙极少经肾脏代谢诺和龙 代谢产物没有降糖活性诺和龙 第一个被FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药诺和龙 格列本脲 格列齐特 那格列奈 格列吡嗪 8%50%60-70% 85% 90%204060800100（%）经尿液排出率诺和龙安全性、耐受性良好低血糖不良反应罕见（药品说明书：低

26、血糖发生率0.01-0.1%）无明显体重增加（低血糖相关进食+不形成高胰岛素血症）胃肠道不良反应罕见（FDA药品数据库：其发生率与安慰剂相当）瑞格列奈降糖可兼顾“有效性”与“安全性” 有效性（HbA1c，PPG，FPG）安全性（低血糖）糖尿病治疗诺和龙简明用药指南* 以上指南仅供处方参考，请在医生指导下合理使用诺和龙 在使用以上诺和龙 剂量，血糖控制不满意时，可加大诺和龙用量1. 推荐起始剂量(单独或联用)1.0 mg a.c2.0 mg a.c最大剂量：4 mg /次，16 mg /日以往使用口服降糖药或HbA1C8%2. 根据血糖监测情况，调整每餐前剂量3. 服药方式：进餐服药，不进餐不服

27、药诺和龙应用剂量推荐1.Schmitz O,et al.Diabetes car. 2002:25(2):342-6. 2. Van Gaal LF,et al. Diabet Res Clin Pract. 2001:53(3):141-8.3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2004:27(6):1265-70. 4. Jovanovic L, et al. J Clin Pharm. 2000;40(1):49-57.HbA1C8%1 新病人0.5mg/餐前HbA1C8%2以往用过口服降糖药0.5-1mg/餐前HbA1C8%3,4未用过或已用过口

28、服降糖药1-2mg/餐前诺和龙诺和龙调节范围广，推荐从小剂量0.5mg/餐前开始，最大到4mg/餐前可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一药物相互作用：诺和龙不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响诺和龙的吸收与分布或用药明显增强或延长诺和龙降血糖作用的吉非贝齐、酮康唑等,应避免与之联合应用小结：瑞格列奈重塑胰岛素早相分泌，有效控制餐后血糖安全性及耐受性好无肾毒性作用92%经粪胆途径排出，不加重肾脏负担FDA,SFDA,EMEA去除了诺和龙 “肾功能不全”的药物禁忌症，使诺和龙成为“肾功能不全”的2型糖尿病患者的首选用药无严重低血糖胃肠道反应罕见

29、Diabetologia (2001) 44: 747-7562型糖尿病的治疗胰岛 -细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的水平变化不大对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大常常需要降糖药的联合治疗2型糖尿病是一种进展性疾病2型糖尿病的自然病程中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿单用饮食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素，HbA1C控制在7%以下的患者比率： 3年 25-53% 6年 12-39% 9年 9-28%UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2012单一药物不能长期理想控制血糖（UKPDS）结果单一药物治疗血糖控制逐年减退结论早期联合治疗对强化血糖控

30、制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要口服降糖药联合方案和优势磺脲类格列奈类二甲双胍-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮朱大龙等.中国实用内科杂志 2008;28(5):411-3.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5单一降糖有限，联合可增强降糖能力优势互补，兼顾空腹和餐后减少单药加量副反应作用机制不同的药物联用有助于延缓血管并发症的发生患者：48岁，男性 主诉：多饮、多尿、体重减轻3月病史：3月前无诱因出现多饮、多尿，体重下降4kg。于医院查空腹血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白9%，尿酮体阴性，诊断为2型糖尿病，予生活方式及口服二甲双胍 0.5g tid治疗。今来复诊，查空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖14.6mmol/L，糖化血红蛋白8.2%既往史：身体健康家族史：无糖尿病、高血压、冠心病家族史从理论到实践：诺和龙联合二甲双胍病例分享体格检查和实验室检查一般情况：血压：120/80mmHg ，体重指数（BMI）：28.72kg/m2 查体：心肺腹无明显异常实验室检查：肝肾功能：尿酸481.6 mol/L，余正常 尿常规：蛋白（-），酮体（