消化性溃疡精华课件

1、消化性溃疡郭 军一、基本概念消化性溃疡:主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠球部溃疡溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层糜烂：仅为粘膜层的缺损。粘膜粘膜肌层粘膜下层肌层浆膜层二、病因与发病机制侵袭因素自身防御修复因素失衡GUDU增强减弱胃十二指肠粘膜的防御和修复机制黏液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子侵袭因素幽门螺杆菌感染：胃酸及胃蛋白酶：非甾体类抗炎药：遗传因素：胃十二指肠运动异常：应激及心理因素：其他因素：吸烟、饮食及病毒感染。幽门螺杆菌感染Hp感染导致消化性溃疡的机制：“漏屋顶”假说胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸及胃蛋白酶自身消化所致。胃

2、酸的存在是溃疡发生的决定因素。问题：胃酸及胃蛋白酶分别由胃粘膜何种细胞分泌？病理DU多发生在球部，前壁较为常见GU多发生在胃角和胃窦小弯侧组织学上GU多发生于幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧HP感染所致组织学炎症感染胃窦粘膜呈明显炎症改变临床表现：症状：患者多以上腹痛、黑便等症状就诊 体征：活动期溃疡剑突下可有一固定而局限的压痛点。消化性溃疡发病有何特点？临床相关检查及意义胃镜：可直接观察溃疡病变并对溃疡病变进行分期。内镜下溃疡可分为三期，多表示疾病的不同阶段: 活动期 (A期)：以溃疡面出现出血或凝血块为特征，白苔明显，有周堤;愈合期(H期)：白苔缩小，出现皱襞集中;

3、瘢痕期(S期)：白苔消失，皱襞集中形成瘢痕 胃镜下特殊溃疡按形态特征划分：胃巨大带状溃疡：指发生胃体部的急性巨大溃疡，与胃纵轴平行，多与药物、应激有关，易于愈合。线状溃疡：指发生与胃的纵轴方向垂直的线状溃疡，溃疡长度在3cm以上，易引起小弯短缩。发生于十二指肠者，长度超过全周径1/4，可横行或纵行。对吻溃疡：指以胃小弯为中心同时发生于胃前后壁相对位置上的溃疡，胼胝样溃疡：指因溃疡反复发作，溃疡底和周围明显纤维化，周围呈堤状隆起，高而硬的溃疡。 胃镜下特殊溃疡按部位分：吻合口溃疡：指发生于胃十二指肠或空肠吻合术后，吻合口附近发生的溃疡。球后溃疡：指发生在球后环形皱襞(Kerchring皱襞)移行

4、部及其以后(降部、乳头附近)的溃疡。易引起大出血或穿透胰腺形成炎性粘连。幽门管溃疡：指发生于幽门前区近幽门位置的溃疡。多见于5060岁男性，疼痛节律性不明显，因易发生幽门痉挛常伴有嗳气、恶性呕吐。复合性溃疡：指同时发生于胃和十二指肠的溃疡，并发症较高。 Hp检查快速尿素酶试验组织学检查粘膜涂片镜检细菌培养聚合酶链反应（PCR）13C或14C尿素呼气试验血清学检查问题：Hp检查中首选方法是？金标准是？根除Hp治疗厚复查的首选方法是？银染、甲苯胺蓝和免疫组化染色HP位于胃上皮表面和胃小凹胃液分析基础胃酸BAO15mmol/h，高峰排酸量PAO60mmol/h或BAO/PAO60%。 目前临床上主要

5、用于胃泌素瘤的辅助诊断：鉴别诊断功能性消化不良慢性胆囊炎和胆石症胃癌促胃液素瘤：zoolinger-ellison综合征并发症消化性溃疡的常见并发症有哪些？治疗治疗原则：消除病因、解除症状、治愈溃疡、防治并发症。治疗措施：制酸、除菌、保护胃粘膜。一般治疗注意生活、工作、饮食的规律性，避免过度劳累和精神紧张，避免粗糙、辛辣、浓茶、烟酒、咖啡、过甜、过酸食物等。牛乳、豆浆等因含钙和蛋白质较高，可刺激胃酸分泌，因此不宜多喝。除有明显的上消化道出血等并发症，一般无需禁食。溃疡出血量大时，应暂禁食，出血得到控制，可进凉或微温的流质。少量出血时可逐渐开始少渣半流，然后过渡到软饭，纠正贫血可进食含铁质较高的

6、食物如瘦肉、动物内脏(如猪肝、肾)或动物血。补充维生素C可促进铁的吸收，补充维生素A、E、B6均对溃疡病愈合有利。 常用药物质子泵抑制剂：能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外受阻, 是目前作用最强的抑酸物。 奥美拉唑(Omeprazole)兰索拉唑(Lansoprazole)泮托拉唑(Pantoprazole)雷贝拉唑(Rabeprazole)常用药物杀Hp的抗菌药：克拉霉素(Clarithromycin)：0.250.5g，口服，2次/d阿莫西林(Amoxicillin)：0.51.0g，口服，2次/d甲硝唑(Metronidazole)：0.20.4g，口服，2次/d替哨唑(

7、Tinidazole)： 0.5g，口服，2次/d呋喃唑酮(Furazolidone)：0.10.15g，口服，2次/d胃粘膜保护剂迪先、舒可捷、舒胃佳：硫糖铝制剂，可在酸性环境下离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，后者可聚合成带负电不溶性胶体，与溃疡面带阳电的渗出蛋白质结合，形成一覆盖溃疡的保护膜。10ml口服，或1g嚼服，4次/d。与制酸剂合用可降低疗效。思密达：双八面体蒙脱石，能覆盖粘膜表面，对细菌、病毒有很强的吸附作用。3g溶于半杯水，饭后服，3次/d。麦滋林-S：主要含L-谷氨酰胺颗粒剂，可增加粘蛋白的合成，和促进溃疡组织的修复，0.67g，口服，3次/d。达喜：铝碳酸镁，口服不吸收，只作

8、用于病变部位，能阻止胃蛋白酶和胆酸对胃粘膜的损伤。每次0.5g，嚼服，3次/d。斯维舒：替普瑞酮，有加强胃粘膜屏障、促进溃疡愈合的作用，50mg，饭后口服，3次/d。醋氨己酸锌：具有维持细胞内还原型谷胱甘肽水平、防止肥大细胞脱颗粒、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌等多重粘膜保护作用。 粘膜保护兼杀菌剂德诺：胶体次枸橼酸铋，能在酸性胃液中与溃疡面渗出的蛋白质结合形成保护膜覆盖溃疡，同时可使局部前列腺素增加和刺激碳酸氢盐及粘蛋白的产生，对HP也有明显的杀菌活性。120mg/次，4次/d。丽珠得乐：枸橼酸铋钾，作用机制与药物效果与德诺相同。110mg口服，4次/d。丽珠胃三联：含枸橼酸铋钾、替硝唑、克拉霉素，

9、 每次服白色片剂2片、绿色片剂1片、黄色片剂1片，2次/d。得必泰：颗粒剂，含铝酸铋、重质碳酸镁、甘草浸膏、弗朗鼠李皮。具有杀灭HP、在溃疡面上形成保护膜、中和胃酸、消除胀气等作用。维敏胶囊：果胶铋：，是以生物大分子果胶酸取代传统铋剂中的中小分子酸根，提高了胶体特性，粘膜保护作用更强。根除Hp治疗的策略以PPI为主联合两种抗生素的一周治疗方案，是指标准剂量PPI+克拉霉素+阿莫西林(标准剂量PPI是指奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg)，其中甲硝唑可分别取代方案中的克拉霉素或阿莫西林 以铋剂为主联合两种抗生素的二周治疗方案是指标准剂量铋剂+阿莫西林+甲硝唑，方案中可用克拉霉素取代阿莫西林。值得注意的是PPI一般不能与铋剂合用，因为前者是通过提高胃pH发挥作用，而后者只有在酸性环境下才能发挥最佳效果。 消化性溃疡的再治疗与维持治疗所谓清除(clearance)指治疗结束时复查HP阴性，是HP的暂时抑制，根除(eradication)指停止抗菌治疗4周后复查HP为阴性者。 消化性溃疡的再治疗与维持治疗维持治疗方案