医院病历书写规范

1、医院病历书写规范1目的:规范病历书写,保障病历书写质量。范围：全院医护人员。定义:住院病历是指医护人员在患者住院期间的医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病理结果等资料的总和。权责4.1医护人员：按要求完成病历书写,保证病历的及时性、准确 性和完整性。4.2医务部：对运行病历质量进行监督管理。4.3质量管理办公室:对归档病历质量进行监督管理。4.4门诊部:协助质量管理办公室对门（急）诊病历质量进行监督 管理。4.5护理部：制定护理病历书写相关规范,护理病历检查相关制度, 对护理病历质量进行监督管理。制度内容5.1总原则：每位在医院接受治疗的就诊患者都有一份病历。病 历是医院的财产,医

2、院保管所有患者的病历以保护患者、医护人员和 医院的利益。同时,医院要保障病历信息的安全,防止病历丢失,被涂 改、被篡改或被未经许可的人使用5.1.1病历书写应当客观、准确、及时,字迹工整、语句通顺、 标点正确,医疗术语使用规范。5.1.2实习医护人员、试用期医护人员书写病历应当由所在科室 有执业医师和执业护士资格的医护人员审核、修改和签名。5.1.3病历的签字应当使用蓝黑墨水或碳素墨水;上级医师和护 士修改及签名使用红色墨水。5.1.4病历每一页必须注上患者姓名和出生年月日。5. 1. 5医师必须使用自己的工号进入电子病历系统并书写病历。5.1.6病历上每一项记录必须有签名、日期和时间,日期书

3、写顺 序为年、月、日（如2012.02.09或2012年02月o9日）,时间书写方 法为24小时制时间（如08:00表示早上八时；21：10表示晚上九时十 分）O5.1.7病历一律用中文书写,无正式译名的病名、药名等可以例 外。诊断、手术应按照ICD10疾病和手术分类名称填写。5.1.8抢救急、危、重患者未能及时书写病历者,应在抢救结束 后6小时内据实补记并附注明。5.1.9非危重患者病历中需要续打印的医疗文书如病程记录、输 血记录等,采取满页打印、签名的方式,其余均采取即打即签名的方 式,包括非危重患者病历中无须续打印的医疗文书、危重患者病历中 所有的医疗文书。在查房、转科、手术或主管医师交

4、班、外出学习前 将除体温单外的所有病历打印并签名。5.2门（急）诊病历书写要求5.2. 1门（急）诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史,阳性体征、病情评估、必要的阴性体征和辅助检查结 果,诊断和处理意见、健康宣教,并签名。5.2.2曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,应在病历中有记 录。5.2.3门诊病历由接诊医师在患者当次就诊结束时完成,如患者 需要打印门诊病历,则打印后由接诊医师签字。如患者无须打印门诊 病历,则以电子病历形式保存。急诊病历、观察室病历在就诊结束时 打印并签名。5.2.4开具病假应在门诊病历上记录。5.2.5门（急）诊患者收住院应进行患者评估,完成门诊

5、病历和门 诊小结,开具住院证明,门诊小结随住院病历一并归档。急诊抢救住院 的患者无须门诊小结。门诊复诊患者应在门诊病历系统中完成门诊概 况,供医师查阅患者既往诊治的情况。5.2.6观察室病历书写要求5.2.6.1按急诊病历书写要求书写。5.2.6.2每次诊察应有日期、病情记录.医嘱、执行时间及签名。5.2.6.3记录急危患者病情变化、抢救记录、上级医师的指导意 见。5.2.6.4患者在离开观察室之前要有记录。5.3住院病历书写要求5.3.1字迹清楚、页面整洁;单独成文的病历书写后立即打印, 日常病程记录及时打印,于出院时全部打印送病案室保存。5.3.2病历完成必须及时,内容恰当、简洁、真实、准

6、确和完整, 病情发生变化时,及时记录。5.3.3除特殊注明外,应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；电子文档 遵循电子化记录格式。5.3.4应使用中文和医学术语;英文缩写只限于医院规定的通用 缩写名范围,具体参照【医学术语缩写规范】；对无正式中文译名的症 状.体征、疾病名称等可以使用英文。5.3.5按照规定格式和内容书写,文字表述准确、清晰,标点正 确,避免重复,并由相应医护人员签名；未取得医师执业资格证书的各 类医师签名后必须由有资质的医师签名。5.3.6入院记录内容包括病情评估等内容。入院记录由规培医师、 住院医师及以上级别的医师书写,并在入院24小时内完成。对急症、 危重患者的入院病历应在入院8

7、小时内完成。5.3.7首次病程记录应在入院8小时内由接诊医师完成。首次病 程记录中有诊疗计划和出院计划等内容;其中诊疗计划中必须填写可 测量目标;给患者提供跨团队照护并记录。5.3.8病程记录应认真、客观地记录患者病情主观症状、客观检 查和治疗计划,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不 得复制、随意涂改。5.3.9急性期患者至少每天评估并在病历中记录评估内容,危重 患者及病情出现重大变化时应随时记录；非急性期患者指康复科患者 按计划进行康复治疗、无病情变化,住院超过1个月、生命体征正常、 诊疗方案没有更改、没有检查检验结果回报的患者,可以3天评估并记录一次。5.3.10患者入院24小

8、时内主治医师完成首次查房并提出诊疗意 见,对于急、危、重症患者向上级医师汇报,由副主任及以上级别医 师在入院48小时内完成查房,并提出诊疗意见,制订出院计划,并记 录于病程记录内。5.3.11病程记录由经治医师负责记录,主治医师应有计划地进行 检查,提出修改意见并签字,住院病历应反映三级查房,上级医师查 房应较详细记录,查房医师应审阅、修改并签名。5.3.12入院时制定的可测量目标没有达到时,需要及时重新制 定可测量目标、并在病程记录中说明原因、重新制订计划。5.3.13对住院超过30天的患者,主管医师需书写阶段小结,并 有分析记录。5. 3. 14患者使用血液制品后,将用药情况的评价记录于病

9、历中。5.3.15住院病历内容包括病历首页、入院录、病程记录、手术 资料、病程记录、出院记录（死亡记录）、特殊告知书及申请、会诊单、 微创及特殊记录、辅助检查报告、护理记录、化验单、医嘱单和体温 单等。5.3.16手术记录要求在患者离开手术室前完成;术后首次病程记 录要求在术后两小时内完成。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者 授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监结果记录在病历 中。依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化 疗等方案。5.3.17书写会诊记录时,必须先评估患者,给出诊疗意见,并签名 和时间。5.3.18特殊操作记录等均应详细的记入病程记录。病例讨论后 应

10、在病程录中记录讨论的结论和处理意见,具体讨论的内容应详细记 录在病例讨论记录本中。5.3.19凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录 内。凡决定转科的患者,需要书写转科录,所有病历资料带入转入科 室。凡决定需要转院的患者,经治医师书写较为详细的转院记录,主 治医师审查签字,转院记录最后由科主任审查签字。5.4病历的修改和补遗5.4.1所有修改都要由修改人注明日期并签名,病历的修改尽可 能由书写病历的本人来完成。如有特殊原因不能由本人完成时,则应 由同组上级医师完成。5.4.2病案室工作人员依据相关证据,对病历中不正确的入院/ 出院日期、病历号、患者姓名加以纠正。如在归档中发现其他错记

11、和 漏记的重要内容,应立即通知主管医师前往病案室修改,否则不能归 档。5.4.3在错误的记录或上级医师修改下级医师病历记录时,用红 笔在原记录上画双横线以保持原记录清晰可辨;将正确的或补充的记 录就近写在原错误或遗漏的记录旁;标明修改或补记的日期并签名。5.4.4不得采用涂、擦、刮、黏等方法掩盖或去除原有的字迹。5.4.5由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况,需重新记录并保留原件。5.4.6必要时对修改的内容加以说明并在病程录中记录。5.4.7以下病历内容必须由主治医师审阅、修改并签名：首次病 程录、重要操作记录、术前、术后谈话,其余内容如病程记录可由住 院或以上级别的医师修改。5.4.8计算机化的记录,使用相同的原则进行修改和补遗并将原 始记录存档。5.4.9患者或患者家属要求更改患者病历上的一般信息,如患者 为住院患者,凭身份证申请修改;如家属代办,则须提供患者和代办人 的身份证,且须签名并注明与患者的关系。由主管医师/病案室人员将 患者病历首页上的信息加以更改,并签名,同时将患者或/和家属身份 证的复