孤独症儿童康复机构各种功能用房及基本配备、服务登记表、计划表、评估表、结案表_第1页
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文档简介

1、 STYLEREF 标准文件_文件编号 * MERGEFORMAT DB43/T XXXX2022 STYLEREF 标准文件_文件编号 * MERGEFORMAT Error! No text of specified style in document. （资料性） 孤独症儿童康复服务登记表孤独症儿童康复服务登记表见表B.1。表B.1 孤独症儿童康复服务登记表 档案编号： 年 龄文化程度 话 居住环境 喂养史 （资料性）孤独症儿童康复服务计划表孤独症儿童康复服务计划表见表C.1。表C.1 孤独症儿童康复服务计划表档案编号： 儿童姓名： 日期: 年 月 日计划人实施起止时间年 月 日至 年

2、月 日康复领域长期目标短期目标评鉴结果3210 粗大运动精细动作感官知觉认知沟通交流生活自理社会适应情绪行为康复服务工作者（签字）： 家长（签字）：注：3-表示能独立完成 2-表示在语言提示下可完成 1-表示在触体帮助下可完成 0-表示不能完成（资料性）孤独症儿童康复服务评估表孤独症儿童康复服务评估表见表D.1。表D.1 孤独症儿童康复服务评估表档案编号： 儿童姓名： 日期: 年 月 日个案姓名性 别出生年月日个案描述服务目标服务起止日期提供的服务及进展情况儿童现状结案情况顺利结案 转介 其它（请注明）工作反思跟踪服务计划服务对象意见获得的帮助： 没有提供帮助 提供有用资料 生活适应行为矫正

3、学习辅导 人际关系支持家庭关系调适 健康服务 经济援助 情绪辅导 就业辅导 转介服务其它（请注明） 是否达到预期： 比预期好得多 比预期好 和预期一样 比预期差 比预期差得多督导意见康复服务工作者（签字）：（资料性）孤独症儿童康复结案表孤独症儿童康复服务结案表见表E.1。表E.1 孤独症儿童康复服务结案表档案编号： 儿童姓名： 日期: 年 月 日个案姓名性 别出生年月转介者/转介(申请)日期立案/重开个案日期结束个案日期个案性质及简单描述：辅导目标：提供的服务及个案进展：服务对象现状：结案原因： 目标达到 不能提供所需服务 专业人员认为不适宜继续提供服务（请注明） 服务对象不愿意继续接受服务（请注明）

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