药历的设计和用药分析评价方法

1、药历的设计和用药分析评价方法济南市槐荫人民医院临床药学室（250021） 杨壮志目前，在大部分正规医院都开展了临床药学查房工作，建立临床药学查房“药历”是最 基础的工作，作者根据工作经验设计了 “分析型临床药学查房药历”，以下就该药历的设计 原理和使用方法进行讨论。完整的药历，主要包括三大部分：1临床药学查房药历的基本项1-1药历首页包括入院日期、患者的基本生物学资料、基本社会学资料、科室的一般资 料等。包括患者的简明病历资料。包括患者用药方面的既往史（药史）等等。2现病用药记录。2临床药学查房药历的分析项：分析项的分析依据和分析项目，主要是根据批准的药品说明书，完整的药品说明书有 20个条目

2、，都是用药分析的标准依据；另外还有药典的临床用药须知、最新的医药学循证 文献、经典的医药学书籍等也是重要的分析参考依据。1药品被选用的先决考虑条件：患者病症与药品规定的适应症的相符合性。2-2药品被选用的基本考虑条件：药品与患者一般生物学生理学状态的相宜性。药品与 患者基础病理生理学状况的相宜性。药品与药品之间的相宜性。药品与患者的经济承受 能力的相宜性。2-3药品临床效果的观察：药物治疗效果的观察。药物不良反应的观察。2-4药物治疗方案的反馈建议。3临床药学综合评价项（高级评估项）：合理用药的综合分析评价。合理用药的自证（即 合理用药环节：诊断-选药-用药-评价-再诊断及判断-再选药-）。合

3、理用药的循证等。4完整的分析型临床药学查房药历的示例：每份药历共有八页，如下：第一页：药历首页入院日期： 年 月 日科室的一般资料：科室：门诊号：住院号：患者的一般资料：姓名：性别：年龄：身高：体重：营养：婚否：心理：工作单位：职业：文化：民族：籍贯：居住地：电话：临床资料：主诉：既往病史：个人生活史：家族病史：体检：辅助诊断检查：初步诊断： 补充诊断：药物使用简史：遗传药理学调查：使用药物不良反应史（药物过敏史、药物耐贸敏感 史、药物毒副作用史、药物的伤害、损伤等）：使用药物良好效果史：类药物使用的情 况（保健食品、某些中药使用的情况等）：家族药物使用反应简史：结论：“药物反应体质”的判定一

4、一常态体质/过敏体质、药物高敏/耐受体质、选择性药物高敏/耐受体质等。附：该患者与药理学相关意义密切的各系统病症分布标记系统病症用药设想和警示全身症状发熟 出汗休克等神经系统中枢神经症状 外周神经症状等循环系统血压 心律 输出量 心肌供血血液动力学血脂等呼吸系统咳嗽咯痰喘息呼吸困难等消化系统化学/动力消化 溃疡 粘瞳炎症 痉挛 恶心呕吐 便秘/腹泻 肝胆血液系统红系/白系 凝血功能 由解质 血容量等泌尿系统尿量尿动力肾功能等内分泌系统垂体 甲腺 肾上腺 胰腺 卵巢 子宫 睾丸等免痔系统自免病 排异 过敏病 过敏体质等运动系统骨质 骨关节 肌肉 运动灵活性 运动耐量等皮肤皮疹丘疹疱疹瘙痒等官眼压

5、 视力 耳鸣 听力 口腔粘膜 味觉 鼻粘膜等第二页：用 药记录（现病用药记录）药品名称用量用法时间（日）12345678910111213环丙沙星片0.4g tidJteA地西泮片5mg qn相关评价：给药途径方面的：给药剂量方面的（量少、足量、过量等）：给药时间方 面的（时刻、间隔、疗程等）第三页：该药品被使用的依据（药物被选用与规定适应症的符合性）项目药物适应症作用用药目的规定的适应症经验的适应症主作用副作用对 因对症预 防调 节环丙沙星片* *地西泮Kt, Kt, Kt, Kt, Kt, *力力 *Kt, Kt, Kt, Kt, Kt, *相关评价：该药物被选用是否以规定的适应症为依据:

6、该药物被选用是根据以往的经验为依据：该药物被选用有循证的医学文献为依据：第四页：药品与一般的生理状态（特定人群相宜性）项目药品老年儿童女性人群男性人群依从性环丙沙星片地西泮片相关评价：对于男性人群、对于女性人群（经期妊娠产褥哺乳更年期）:对于老年人群：对于新生儿：对于儿童：第五页：药品与病理生理状态（药品和病理生理状体的相容性）药名f项目规定的禁忌症潜在的禁忌症注意事项的执行环丙沙星片 *地西泮片 *相关评价：存在规定的禁忌症（禁用、忌用、慎用）：存在潜在的（延伸的）禁忌症：对注意事项的执行遵从情况（患者应遵从的方面、医生应执行的方面）:第六页：药物相互作用相关评价：配伍变化问题（规定的配伍变

7、化、已出现的配伍变化、潜在的配伍变化）。药物相互作用（规定的药物相互作用、潜在的/经验的/循证的药物相互作用、可能已出现 的药物相互作用）。良好的药物配伍使用。第七页：用药效果的观察项目药名药物的疗效药品不良反应预期的效果新的效果规定的反应新的反应环丙沙星片 * *地西泮片 * *相关评价：药物的疗效：预期的（规定的）效果一一显效、有效、效果不明显;非预期的效果一一比如新的治疗效果。药品不良反应：预期的（规定的）不良反应一一 一般的不良反应；需要报告的不良反应一一新的、严重的、罕见的等等。第八页：合理用药的综合评价药名7项目安全性有效性经济性适当性监测反馈环丙沙星片 * *Kt, Kt, Kt

8、, Kt, Kt, * * *Kt, Kt, Kt, Kt, Kt, *地西泮片相关评价：安全性：药物本身的安全级别特殊管制药品（毒、麻、精、放、易制毒等）、抗生素管 理级别、剂量的数量级（g mgug）、生物活性烈度等。机体反应的安全性一一出现不良反应的程度、禁忌症的覆盖程度、对注意事项的 执行情况。效益风险=安全性大小的评估等。有效性：药物本身的药效性条件一一药物疗效的性质（病因治疗、对症治疗、预防治疗等）;药物推荐选用的级别（第一线药物或首选药、第二线药物或备选药）机体反应有效性的程度一一治愈、缓解、无效。经济性：同一种化学单体：各种市售商品名药品的品种和价格的调查及比对各种市售商品名药

9、品的药动学、药效学调查及比对同一类药理作用机理或药理效应的化学单体：各种市售通用名、商品名药品的种类和价格调查各种市售通用名、商品名品种的药动学、药效学调查患者在当前社会消费水平中的地位：较高、中等、较低、最低;有无医疗保险的 支持等。效益成本=经济性收益的评估等。对药品生产企业、药品经营企业的了解评价等。适当性：适当的用药对象、适当的药物、适当的给药途径、适当的剂量和时间、适当的临床 治疗目标等。监测环节：用药监测的必要性：高度必要监测的药物、一般必要检测的药物、非必要监测 的药物等。用药监测的方法：反馈环节：反馈的方式：反馈信息对原治疗方案的干预程度：药学诊断反馈表病人姓名：性别： 年龄： 体重：kg住院号：科别： 床号：3.1药物-药物；