β受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用课件-2

1、受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用2020年10月2日1受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用2020年10月2日1“自200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破”2020年10月2日2“自200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心临床第一个 -受体阻滞剂Pronethalol于1962年问世，对心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者James W Black 1988年因提出-受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖2020年10月2日3临床第一个 -受体阻滞剂Pronethalol于1962年受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日4受体阻滞剂治

2、疗心律失常的机制2020年10月2日4 b受体阻滞剂对心血管病的治疗，包括降压、抗心肌缺血、抗心律失常的多重作用，降低了多种严重疾病（AMI，心衰）的心血管事件，降低猝死和死亡率。受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日5 b受体阻滞剂对心血管病的治疗，包括降压、抗心肌缺血、抗心律近年来，b 受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大重视。CAST试验结果使I 类药物应用受到质疑，其亚组分析显示了b 受体阻滞剂的优越，涌现出性能更佳的b 受体阻滞剂。交感神经的激活对心衰患者猝死及急诊心律失常都很重要，阻断其不利作用后，对心脏多种不利情况有治疗和逆转作用。因此，作用谱广，致心律失常作用小的b

3、 受体阻滞剂已成为理想的一类抗心律失常药物。受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日6近年来，b 受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大重视。CA自主神经(交感及迷走神经)通过神经末稍释放神经递质,作用于相应受体，进而调节细胞膜离子通道的通透性，改变细胞内外的离子分布，影响动作电位的时程和幅度心脏的受体是参与心脏功能活动最重要的受体，其亚型1和2受体共存于心肌组织中，其中1受体占75%，遍布整个心脏， 2受体占25%，主要存在于心室和心房,心房中在窦房结的密度比右心房高出2.5倍，这决定了2受体更多地参与心率和心律的调节受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日7自主神经(交感及

4、迷走神经)通过神经末稍释放神经递质,作用于相1及2受体作用的比较1受体2受体心脏兴奋(正性变时、变力)骨骼肌血管扩张肠管抑制 支气管扩张脂肪分解糖酵解受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日81及2受体作用的比较1受体2受体心脏兴奋(正性变时、器官主要受体生理学效应心肌窦房结房室结心房心室1 2 (75:25) 1 111心率加快传导加快收缩力增强,传导加快收缩力增强,传导加快,自律性提高支气管平滑肌2支气管扩张冠状动脉血管收缩1血管扩张脑血管血管收缩腹腔内脏血管血管收缩血管扩张肾上腺素能受体亚型的分布与效应受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日9器官主要受体生理学效应心肌1

5、 2 (75:25) 1、 受体阻滞剂抗心律失常作用机制1）阻滞受体 主要甚至唯一 电生理：抑制兴奋性、传导性 预防缺血：降低自律性、抑折返机制2）膜稳定作用 局部麻醉奎尼丁样作用：抑制兴奋性延长不应期延迟传导3）特殊药理作用 1 选择性：内在拟交感作用（似乎不是抗心律失常作用）受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日101、 受体阻滞剂抗心律失常作用机制1）阻滞受体 Gs腺苷酸环化酶+Pacemaker Channel(HCN4)OutInATPcAMP 激动剂NacAMP-受体2、受体激动后对离子通道的作用 受体和起搏通道（Na+）受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日1

6、1Gs腺苷酸环化酶+Pacemaker Channel(受体和Ca2+ 通道Gs腺苷酸环化酶+L-型 Ca2+通道Ca2+外膜内膜ATPcAMPPKA+ -受体激动剂受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日12受体和Ca2+ 通道Gs腺苷酸环化酶+L-型 Ca2受体和K通道Gs腺苷酸环化酶+IKS 通道(KCNQ1+KCNE1)外膜内膜ATPcAMPPKA+ -受体激动剂K+受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日13受体和K通道Gs腺苷酸环化酶+IKS 通道(KCN(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A受体阻滞

7、剂治疗心律失常的机制 受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化K+外流Na+内流Ca+内流2020年10月2日14(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+交感激活对心室肌动作电位的影响受体阻滞剂治疗心律失常的机制心室肌膜电位 (mV)0 -50200 msec钙电流增加钾通道更快激活钠通道内流增多促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位2相缩短促进细胞外钠离子快速内流，加快0相除极速率促进细胞内钾离子外流，增加了其他离子流的跨膜流动：If(起搏电流) 2020年10月2日15交感激活对心室肌动作电位的影响受体阻滞剂

8、治疗心律失常的机制AR阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)AR阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用Na+内流K+外流Ca+内流受体阻滞剂治疗心律失常的机制类似IV类药类似I类药类似III类药2020年10月2日16AR阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+C受体阻滞剂治疗心律失常的机制受体阻滞剂通过竞争性抑制与受体结合的儿茶酚胺起作用2020年10月2日17受体阻滞剂治疗心律失常的机制受体阻滞剂通过竞争性抑制与窦房结自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）传导时间延长房室结前向传导

9、减慢有效不应期延长心房组织不同药物作用不同心室肌对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短（对QT间期大多延长，但使QTc缩短）旁路对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响3、 受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日18窦房结自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）房室结前阻断b受体几乎是其唯一的抗心律失常直接机制，作用强弱受到心脏不同部位肾上腺素能受体分布多少的影响，因此对交感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌的影响较小受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日19阻断b受体几乎是其唯一的抗心律失常直接机

10、制，作用强弱受到心脏对窦房结的作用抑制4相自动除极，降低自律性，减慢心率。不仅影响自律性而且影响变时性对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日20对窦房结的作用受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月交感神经激活与窦房结动作电位受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日21交感神经激活与窦房结动作电位受体阻滞剂治疗心律失常的机制2静息状态刺激交感神经 交感激活对心电图的影响受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日22静息状态刺激交感神经 交感激活对心电图的影响受体阻滞剂治疗对窦房结的作用自动化除极的去极化速率()自动化除极的最大

11、舒张期电位(负)自动化除极的阈电位(负) 对窦速、窦房折返性 心动过速治疗作用好受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日23对窦房结的作用受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月对房室结的作用明显延长房室结不应期，减慢传导在室上性心动过速的治疗中，对房室结依赖性的折返性心动过速（预激、房室结双径路）、房室结参与的快速心室率（房速、房扑、房颤）疗效较好受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日24对房室结的作用受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月Lipid soluble betablockerVagus nervesSympathetic nerves4、受体阻滞剂的

12、中枢性抗心律失常作用亲脂性受体阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。同时有可能引起 中枢神经系统症 状（嗜睡）亲脂性受体阻滞剂迷走神经交感神经心率减慢电稳定受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日25Lipid soluble betablockerVagusb受体阻滞剂对心律失常各种机制均有治疗作用自律性（降低自律性）折返性（减慢传导）触发性（减低钙负荷）受体阻滞剂治疗心律失常的机制2020年10月2日26b受体阻滞剂对心律失常各种机制均有治疗作用受体阻滞剂治疗心小 结b受体阻滞剂对多种离子通道均有阻断和抑制作用。这决定了b 受体阻滞剂是一种广谱抗心律失常药2020年

13、10月2日27小 结b受体阻滞剂对多种离子通道均有阻断和抑制作用。这决受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日28受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日28受体阻滞剂治疗心律失常总述1、国内常用-受体阻滞剂及效能比值-体阻滞剂的效能比值:是指与心得安的阻滞作用相比的比值口服药物 阻滞剂效能比值静脉药物 阻滞剂效能比值美托洛尔1美托洛尔1阿替洛尔1艾司洛尔0.02比索洛尔1卡维地洛10普萘洛尔12020年10月2日29受体阻滞剂治疗心律失常总述1、国内常用-受体阻滞剂及效能2、受体阻滞剂的药效学影响因素-受体阻滞剂竞争性与受体结合后，减弱或阻滞了激动剂对效应器官的作用影响-受体阻滞

14、剂药效学性质的因素主要有心脏选择性内源性拟交感作用膜稳定性亲脂性受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日302、受体阻滞剂的药效学影响因素受体阻滞剂治疗心律失常总述1）心脏的选择性 心脏选择性受体阻滞剂主要作用于心脏的1受体，特点如下：作用强：同一剂量可产生同样或更大的心脏作用更安全： 对2受体的作用甚少，保护了2受体的扩血管作 用，较少引起因阻滞2受体的副作用：如诱发支气管哮喘、低血糖、雷诺氏反应耐受性强：对代谢的紊乱作用较小，可长期服用。剂量大时也会对2受体发生作用，因为同一器官可同时存在1 、2受体，只是比例不同。 选择性只是相对而言。受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日

15、311）心脏的选择性受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月1） 心脏的选择性 根据药物对1受体阻滞的程度分为选择性: 高选择性和低选择性非选择性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他乐克比索洛尔ICI118.551普萘洛尔增加1选择性无选择性增加2选择性1:71:7卡维地洛1:351:351:75高选择性低选择性非选择性受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日321） 心脏的选择性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他乐克国内常用受体阻滞剂的心脏选择性 口服药物 阻滞剂效能比值心脏选择性静脉药物 阻滞剂效能比值心脏选择性美托洛尔135 : 1美托洛尔135 : 1阿替洛尔135 :

16、1艾司洛尔0.02比索洛尔175 : 1卡维地洛10 7:1普萘洛尔1 1:1 .8受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日33国内常用受体阻滞剂的心脏选择性 口服药物 阻滞剂心脏静2）内在的拟交感活性（ISA）指某些受体阻滞剂不仅具有与受体结合的必要结构，同时还有一定的激动受体结构，这种激动较弱，又称部分激动剂。 安静时体内儿茶酚胺水平较低，阻滞作用不明显，表现ISA作用，显示“激动作用” ，对心率、心肌收缩力的抑制作用较弱，心率不减慢或减慢幅度小受体接受刺激受体被阻断(部分激动）内在拟交感作用儿茶酚胺-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日342）内在的拟交感活性（

17、ISA）受体接受刺激受体被阻断(部运动时儿茶酚胺增多，其ISA作用已不能显示，而阻滞剂作用显示，故运动时表现出明显的心率减慢、心肌收缩力减弱。优点：停药时无撤药综合征缺点：临床疗效被ISA作用抵消受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日35运动时儿茶酚胺增多，其ISA作用已不能显示，而阻滞剂作用显示-阻滞剂组安慰剂组P值无ISA活性药物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）0.0001有ISA活性药物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：无ISA活性药物主要为美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。 有ISA活性药物主要为普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，

18、吲哚洛尔。心肌梗死后阻滞剂的长期治疗无内源拟交感神经活性的药物才能降低死亡率受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日36-阻滞剂组安慰剂组P值无ISA活性药物469/620460 2）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性 口服药物 阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性美托洛尔135 : 1-阿替洛尔135 : 1-比索洛尔175 : 1-卡维地洛10 7:1 -普萘洛尔1 1:1 .8-受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日37 2）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性 口服药物 阻3）膜稳定作用 即奎尼丁样作用：抑制Na离子快速进入细胞膜内，使跨膜动作电位0相位上升速度减慢，幅

19、度降低。 过去曾认为b 受体阻滞剂的抗心律失常作用系膜定作用引起，但后来发现：很多b 受体阻滞剂无膜稳定作用，同样有抗心律失常作用，而且膜稳定作用的血药浓度远远超过治疗时的血药浓度1050倍，或更高。因此，目前认为b 受体阻滞剂的抗心律失常作用与膜稳定作用几乎无关。受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日383）膜稳定作用受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2口服药物 阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性美托洛尔135 : 1-阿替洛尔135 : 1-+比索洛尔175 : 1-卡维地洛10 7:1-普萘洛尔1 1:1 .8-+ 3）国内常用受体阻滞剂的膜稳定性 受体阻滞

20、剂治疗心律失常总述2020年10月2日39口服药物 阻滞剂心脏内在的拟交感活性膜稳美托洛尔135 :4）国内常用受体阻滞剂的脂溶性 脂溶性 脂溶性b受体阻滞剂（如美托洛尔）吸收快速、完全在肝脏快速代谢，代谢物无活性、受肝功影响受血浆蛋白影响大，全身各器官分布，半衰期短易通过血脑屏障，进入中枢神经，起到中枢性抗心律失常作用，也易引起相关的副作用：头晕、嗜睡受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日404）国内常用受体阻滞剂的脂溶性受体阻滞剂治疗心律失常总述 水溶性b受体阻滞剂（例如：氨酰心安）1）吸收慢、不完全2）代谢极少，半衰期长3）从肾脏以原形排除，肾功障碍时，半衰期更长4）受血浆蛋白的

21、影响小，不能广泛分布到各脏器 比索洛尔（Bisoprolol） 亲脂（高吸收率）、亲水（半衰期长，低首过效应）各半，集中了两者的优点。受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日41 水溶性b受体阻滞剂（例如：氨酰心安）受体阻滞剂治疗心律4）国内常用受体阻滞剂的亲脂性 口服药物 阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性亲脂性美托洛尔135 : 1-+阿替洛尔135 : 1-+-比索洛尔175 : 1-+卡维地洛10 7:1-+普萘洛尔1 1:1 .8-+受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日424）国内常用受体阻滞剂的亲脂性 口服药物 阻滞剂心脏内 理想的阻滞剂应当具有 1

22、选择性 + 脂溶性 内在的拟交感活性口服药物 阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性亲脂性美托洛尔135 : 1-+阿替洛尔135 : 1-+-比索洛尔175 : 1-+卡维地洛10 7:1-+普萘洛尔1 1:1 .8-+受体阻滞剂治疗心律失常总述2020年10月2日43 理想的阻滞剂应当具有口服药物 阻滞剂心脏内在的拟交感国内常用的b受体阻滞剂及使用方法2020年10月2日44国内常用的b受体阻滞剂及使用方法2020年10月2日44国内常用的b受体阻滞剂国内常用受体阻滞剂-体阻滞剂的效能比值:是指与心得安的阻滞作用相比的比值口服药物 阻滞剂效能比值静脉药物 阻滞剂效能比值美托洛尔1

23、美托洛尔1阿替洛尔1艾司洛尔0.02比索洛尔1卡维地洛10普萘洛尔12020年10月2日45国内常用的b受体阻滞剂国内常用受体阻滞剂-体阻滞剂的效能1、静脉注射受体阻滞剂作用特点：1）作用快，起效迅速：直接入血，避免肝的首次通过效应，故需很小剂量，很短时间达到有效浓度。2）半衰期短：9min（23min达峰），20min完全清除可以避免减少副作用，集中发挥其b受体作用3）负荷剂量后常不需要静脉维持（美托洛尔）国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020年10月2日461、静脉注射受体阻滞剂国内常用的b受体阻滞剂使用方法202静脉给药与口服给药比较静脉给药的特点 1）起效快 2）疗效明确 3）可反复给

24、药 4）半衰期短 5）获得较为完全的受体阻滞作用国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020年10月2日47静脉给药与口服给药比较国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020国内应用的静脉制剂的受体阻滞剂艾司洛尔(Esmolol)美托洛尔（Metoprolol）国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020年10月2日48国内应用的静脉制剂的受体阻滞剂国内常用的b受体阻滞剂使用方具有一定心脏选择性的静脉应用的受体阻断剂它没有内源性拟交感活性和膜稳定作用且脂溶性较差是超短效静脉应用的受体阻断剂（其阻滞留强度约为普奈洛尔的1/4）。 国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020年10月2日49具有一定心脏选择性的静脉应用的

25、受体阻断剂国内常用的b受体阻艾司洛尔(Esmolol)药代动力学起效时间：50%起效时间：0.51小时达峰时间：12小时半衰期： 36小时服用方法：50100mg，Bid，缓释剂200mg，Qd作用：与氨酰心安相同国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020年10月2日63美多心安（Metoprolol）国内常用的b受体阻滞剂使用方比索洛尔（Bioprolol） 高选择性b1受体阻滞剂，即康可、博苏药代动力学生物利用度：达峰时间：23小时半衰期： 1012小时服用方法：2.510mg，Qd国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020年10月2日64比索洛尔（Bioprolol）国内常用的b受体阻滞剂使用方

26、法口服b受体阻滞剂的选择美托洛尔阿替洛尔比索洛尔国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020年10月2日65口服b受体阻滞剂的选择国内常用的b受体阻滞剂使用方法2020b受体阻滞剂在各种心律失常中的应用2020年10月2日66b受体阻滞剂在各种心律失常中的应用2020年10月2日66b受体阻滞剂在心律失常中的应用一、窦性心动过速目的：降低伴有症状性窦速的心率级别：I类 C级伴有以下情况时，在治疗基础病的同时需治疗1）高血压 4）心衰2）心肌梗死 5）嗜铬细胞瘤3）甲亢 6）不良性窦速2020年10月2日67b受体阻滞剂在心律失常中的应用一、窦性心动过速2020年10二、室上性心律失常1、手术后及交感

27、张力增强伴发的房早，转复局灶性房速并预防复发，但对肺心病伴发混乱性房速无效，禁忌2、室上性心动过速 常静脉给药，作用：转复：对房室结依赖性的PSVT效果好减慢心率有助于刺激迷走神经，有效终止室上速口服给药预防复发，对激动、运动引发者长期有效3、交界区心动过速 对局灶性、非阵发性心动过速有效b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日68二、室上性心律失常b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年1三、预激综合征1、伴发的PSVT 90% 顺向性 有效 10% 逆向性2、伴发的心房颤动 因b阻滞剂与洋地黄、钙拮抗剂 、对AP无阻滞作用，少数有加速作用，还可引起低血压及心脏停搏。目前对预激综合

28、征伴发的心律紊乱不主张应用b阻滞剂b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日69三、预激综合征b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月四、快速性房性心律失常1、房性心动过速 转复57%，降低心率18%，无效25%2、心房扑动 I C 转复23%，降低心室率49%，无效28%3、心房颤动 转复13%，降低心室率82%，无效5% 1）预防房颤：维持窦律，有效。尤其伴有心肌梗死、高 血压，非心脏外科术后 2）控制心室率优于地高辛，两者合用作用更佳 3）减少房颤的持续时间，伴发的症状，预防短期复发b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日70四、快速性房性心律失常b受体阻滞剂在心

29、律失常中的应用2020五、室性心律失常 与交感相关、应急诱发、急性心肌梗死、围手术期、心衰、猝死伴发的各种室性心律失常，治疗效果理想室早：减少数量80%室速：有效减少发作室颤：转复无效 预防有效：对各种情况下（急慢性缺血 、 心衰、心肌病）的室颤预防有效b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日71五、室性心律失常b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10六、长QT综合征 1951年首次报告：心电图长QT，临床猝死晕厥，家族性耳聋，是一种离子通道病变基因型（基因病变的类型和部位）决定了表型（临床症候群）外显率不同：即不同程度的表达反复晕厥或无症状男性儿童期，女性成人期危险性大b受体阻

30、滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日72六、长QT综合征b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10心电图： 诊断 QTc0.45s 男性 QTc0.46s 女性、儿童 HERG通道亚单位b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日73心电图：HERG通道亚单位b受体阻滞剂在心律失常中的应用20 12岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为LQT，植入ICD，此为一次发作的ICD的记录b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日74 12岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为LQT，植入IC分型突变基因离子通道临床比率基因比率心电图表现LQT1KCNQ1 缓慢激活延迟整流钾电流（Iks

31、） 5542T波宽大LQT2HERG外向快速延迟整流钾电流（Ikr） 4045T波低平或有切迹LQT3SCN5A缓慢钠通道失活障碍 （INa）48ST段延长或T波高尖LQT4Ankyrin-B少见LQT5mink少见3LQT6Mirpl-KCNE1导致缓慢激活延迟整流钾电流减小 少见2LQT7KCNJ2内向整流钾电流（Ito）减弱 少见常见LQTS的分型2020年10月2日75分型突变基因离子通道临床比率基因比率心电图表现LQT1KCN分型时间突变基因离子通道临床比率基因比率心电图表现诱发b治疗LQT11991KCNQ1 钾通道 5542T波宽大运动首选LQT21994HERG钾通道4045T

32、波低平、切迹安静首选LQT31994SCN5A钠通道48ST段延长、T波高尖睡眠药物治疗：QT、 QT c下降、 QTd下降b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日76分型时间突变基因离子通道临床比率基因比率心电图表现诱发b治疗b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日77b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日77患者女，14岁，长QT综合征，停受体阻滞剂一周后猝死b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日78患者女，14岁，长QT综合征，停受体阻滞剂一周后猝死b受体七、心衰及心肌梗死患者伴发的心律失常1、心衰几心肌梗死患者心律失常发生特点房性心律失常发生

33、率高：包括房早、 房速、房颤室性心律失常发生高：室早、室速、室颤猝死比例高： II： 64 III：51% II： 332、心律失常的影响大：辅助泵作用：恶化心功能15%45AV瓣关闭作用 猝死发生率高：心衰已经是交感系统激活状态b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日79七、心衰及心肌梗死患者伴发的心律失常b受体阻滞剂在心律失常中3、猝死的发生：多种机制引起心肌梗死心肌肥厚原发性心肌病电/结构异常一过性缺血/再灌注神经心理反应神经内分泌激活b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日803、猝死的发生：多种机制引起b受体阻滞剂在心律失常中的应用2对心衰、冠心病、高血压患者伴有

34、的心律失常疗效显著，降低猝死和总死亡率死亡率n=103NYHA II其他 24%心力衰竭12%猝死64%其他15%死亡率n=232*NYHA III猝死59%死亡率n=27NYHA IV其他 11%心力衰竭56%猝死33%心力衰竭26%b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日81对心衰、冠心病、高血压患者伴有的心律失常疗效显著，降低猝死和4、房颤室颤猝死生物链 发生率18受累人群：器质性/非器质性防治：控制房颤 控制室率b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日824、房颤室颤猝死生物链b受体阻滞剂在心律失常中的应用20房颤室颤猝死链 发生原因 1、房颤快速心室率激活交感系统

35、 2、房颤快速心室率恶化心功能 3、房颤时长短周期现象触发室颤起到关键性作用b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日83房颤室颤猝死链 发生原因起到关键性作用b受体阻滞剂在心律患者男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常，先后电转复18次例1 房颤 室速室颤b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日84患者男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性例4 患者女，26岁特发性房颤2年，本次Holter记录中猝死长短室颤b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日85例4 患者女，26岁特发性房颤2年，本次Holter记录中猝CAST:

36、 类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡回顾性分析基线时使用-阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滞剂组: 718例非-阻滞剂组: 1893例结果: -阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低-阻滞剂能二级预防、并可能有抗致心律失常作用Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680上海瑞金医院施仲伟b受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日86CAST: 类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡KenneDuring short-term phaseSurvival(%

37、)No beta-blocker3.4%P=0.0019Beta-blocker1.1%0714212810090800daysb受体阻滞剂在心律失常中的应用2020年10月2日87During short-term phaseSurvivaMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSFollow-up (months)Cumulative Mortality (%)Time (days)Probability of Survival% SurvivalMonths34%Mortality:34%35%20151050036912151821p=0.0062 (adjusted)p=0.00009 (nominal)PlaceboMetoprolol CR/XLn=39911.00.80.60.40.20Log rank p=0.00006BisoprololPlacebon=26470200400600800CarvedilolPlacebo