一季度护理病例讨论心力衰竭患者护理课件

1、2018年一季度护理病例讨论 心力衰竭患者护理 保健院 护理部 2018.032018年一季度护理病例讨论 病例简介 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。 病例简介病例导入 体检：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。病例导入 体检：T37，P110次min，R24次m病例简介结合

2、上述病例请讨论该病人：1、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 2、该病人可能的病因是什么？3、心功能怎么分级？4、有哪些症状、阳性体征及护理措施是什么？病例简介结合上述病例请讨论该病人：疾病概要 概念 【心力衰竭】（heart failure）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。 疾病概要 概念疾病概要 主要临床特征： 肺循环和（或）体循环瘀血 组织血液灌注不足 是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。疾病概要 主要临床特征：疾病概要心力衰竭的分类按发生速度分按发生部位分按 性 质

3、分急性心力衰竭慢性心力衰竭 较常见左心衰右心衰全心衰收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭疾病概要心力衰竭的分类按发生速度分按发生部位分按 性 1、原发性心肌损害 缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷） -如高血压等 容量负荷过重（前负荷） -如心瓣膜反流性疾病（一）病因1、原发性心肌损害（一）病因（二）诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多过度体力活动或情绪激动治疗不当：不恰当停药高动力循环：严重贫血、甲亢原有心脏病加重（二）诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE左心衰发病机理 左心压力增

4、高肺循环瘀血心排血量减少左心衰发病机理 肺循环瘀血右心衰发病机理 右心压力增高体 循 环 瘀 血右心衰发病机理体 循 环 瘀 血二、临 床 表 现二、临 床 表 现（一）左心衰竭 1、症状（1）呼吸困难 劳力性呼吸困难-早期症状 夜间阵发性呼吸困难-典型表现 端坐呼吸-反应心衰程度 急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少（一）左心衰竭 1、症状（一）左心衰竭2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位改变）（一）左心衰竭2. 体征：（二）右心衰竭 1. 症状：主要表现体循环静脉瘀血 胃肠道症状：纳差、恶

5、心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少 呼吸困难（二）右心衰竭 1. 症（二）右心衰竭2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 心脏体征颈静脉怒张下肢凹陷 性水肿（二）右心衰竭2. 体征颈静脉怒张下肢凹陷 性水肿（三）全心衰竭左心衰表现 +右心衰表现（三）全心衰竭左心衰表现（四）心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力

6、衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 （四）心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受三、辅助检查及诊断三、辅助检查及诊断（一）实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2血流动力学：PCWP12mmHg右心衰：周围静脉压升高15cm H2O（一）实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血（二）诊断要点肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病 体循环瘀血

7、的临床表现 右 心衰 竭左 心衰 竭（二）诊断要点肺循环瘀血的临床表现右 心左 心 四、治 疗 要 点 四、治 疗 要 点（一）治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重（一）治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学（二）治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植（二）治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因（三）药物治疗1、减轻心脏负荷 利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：

8、螺内酯 血管扩张剂-降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠（三）药物治疗1、减轻心脏负荷（三）药物治疗2、强心剂增强心肌收缩力 洋地黄类药物 静脉：西地兰 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黄类正性肌力药 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农（三）药物治疗2、强心剂增强心肌收缩力药物治疗-洋地黄类药物机制： 直接增强心肌收缩力-提高心排血量 电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室

9、上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率药物治疗-洋地黄类药物机制： 直接增强心肌收缩力-提药物治疗-洋地黄类药物禁忌证- 预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内 病态窦房结综合征 度或度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症药物治疗-洋地黄类药物禁忌证- 预激合并房颤（三）药物治疗3、改善心室重构 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 受体阻滞剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂4、改善心肌能量代谢5、其他治疗 血液透析、心脏再同步化治疗（CRT）、心脏移植等（三）药物治疗3、改善心室重构五、实施护理五、实施护理（一

10、）护理评估询问病史 心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素身体评估 颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音辅助检查 胸片、UCG、ECG、电解质、血气、血流动力学心理-社会资料 抑郁、焦虑、悲观失望（一）护理评估询问病史（二）护理诊断（三）护理目标1、气体交换受损 与肺瘀血有关2、活动无耐力 与心排出量下降有关3、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关4、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关5、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱护理目标：1、呼吸困难减轻2、血气结果正常护理目标：增加心脏排出量护理目标：水肿、腹胀减轻或消失护理目标：减轻焦虑护理目标：1、无洋地黄中毒及电解质紊乱2、

11、及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱（二）护理诊断（三）护理目标1、气体交换受损 与肺瘀（四）护理措施1、休息与活动（四）护理措施1、休息与活动（四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施2、饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 限盐、限水 轻度心衰 食盐在5g/d以下 中度心衰 食盐在2.53g/d以下 重度心衰 限制食盐在1g/d以下。 大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。（四）护理措施2、饮食（四）护理措施3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、 控制输液量及速度、保持大便通畅4、病情观察5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/

12、min 注意观察那些内容？（四）护理措施3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、注意观察（四）护理措施6、用药护理（1）洋地黄类药的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经） 毒性反应主要有 （1）胃肠道反应 （2）神经系统症状 （3）视觉异常 （4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞（四）护理措施6、用药护理THANK YOUSUCCESS2022/10/338可编辑THANK YOUSUCCESS2022/10/23（四）护理措施监测 使用洋地黄前、中、后问症状，数心率洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施； 有低血钾者应给予补充钾盐，

13、暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓 慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器； 洋地黄特异抗体。（四）护理措施监测（四）护理措施（2）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天 观察 记24小时出入量（尿量） 有无低血钾（低血钾是最主要的副作用） 有无高尿酸 体重是否减轻（四）护理措施（2）利尿剂的应用及护理 （四）护理措施（3）-受体阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、 避光输液，避免长期大剂量使用。（5）ACEI的应用及护理 观察血压、血钾、干咳

14、、肾功能（四）护理措施（3）-受体阻滞剂的应用及护理 （四）护理措施7、心理支持8、健康指导 避免诱因；用药指导；门诊随访指导（四）护理措施7、心理支持（五）护理评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应（五）护理评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 病例简介 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。 病例简介病例导入 体检：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩

15、大，肝肋下3cm。 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。病例导入 体检：T37，P110次min，R24次m病例简介结合上述病例请讨论该病人：1、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 2、该病人可能的病因是什么？3、心功能怎么分级？4、有哪些症状及阳性体征及护理措施是什么？病例简介结合上述病例请讨论该病人：病例分析 1、诊断分析 病人有心脏病史；安静状态下心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿罗音，罗音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心脏向两侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断：风湿性心脏病

16、、慢性全心衰竭病例分析 1、诊断分析病例分析2、护理分析 不能平卧- 心功能级- 水肿、尿少-半卧位卧床休息、吸氧、观察呼吸、 湿罗音情况观察水肿、尿量、电解质情况， 低盐饮食 病例分析2、护理分析半卧位卧床休息、吸氧、观察呼吸、观察水肿病例分析 用强心剂和利尿剂-焦虑等心理问题-用药知识缺乏-观察疗效及有无不良反应， 有无洋地黄中毒现象心理护理健康教育病例分析 用强心剂和利尿剂-观察疗效及有无不良反讨论总结慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝

17、颈返流征阳性、右心大）。讨论总结慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。讨论总结左右心衰表现同时存在是全心衰竭。心衰都表现为心率快、尿少。治疗强心、利尿、ACEI应用。护理时要特别警惕洋地黄中毒。讨论总结左右心衰表现同时存在是全心衰竭。急性心力衰竭一季度护理病例讨论心力衰竭患者护理课件病例简介 护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。病例简介病例讨论结合上述病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样

18、配合抢救及护理？病例讨论结合上述病例请思考该病人：概念 【急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征思考：最常见的急性心力衰竭是左心衰还是右心衰？概念 【急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心排血一、病因和发病机制一、病因和发病机制 （一）病因 1、急性弥漫性心肌损害 2、急性而严重的心脏负荷增加 3、严重心律失常 （一）病因 （二）发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿（二）发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血二、临 床 表 现二、临 床 表 现（一

19、）症状1、表情恐惧2、突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位3、频繁咳嗽、咳大量白色 或粉红色泡沫样痰（一）症状1、表情恐惧（一）体征1、两肺布满湿啰音、哮鸣音2、心脏体征 心率增快，可闻及舒张期奔马律3、皮肤湿冷4、血压早期，病情如不缓解可持续，甚至休克（一）体征1、两肺布满湿啰音、哮鸣音三、辅助检查及诊断三、辅助检查及诊断（一）实验室检查1X线检查：双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影 2动脉血气分析：动脉血氧分压降低 3血液动力学监护 ：肺毛细血管楔压增高（一）实验室检查（一）诊断1、突发极度呼吸困难，咳大量白色或 粉红色泡沫样痰2、端坐位，两肺布满湿罗音、哮鸣音（一）诊断1、突发极度呼吸困难，咳大量

20、白色或 四、处 理 要 点 四、处 理 要 点抢救与护理 1、体位:立即端坐位，双腿下垂2、酒精吸氧：4-6L/min，20-30%酒精湿化3、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能 障碍者禁用)4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘5、止血带轮流结扎四肢，静脉放血6、病因治疗7、病情观察、心理护理、健康指导思考：为什么采取上述措施抢救与护理 1、体位:立即端坐位，双腿下垂思考：为什么（五）护理评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应（五）护理评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理病例简介 护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样

21、痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。病例简介病例讨论结合上述病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样配合抢救及护理？病例讨论结合上述病例请思考该病人：病例分析 1、诊断分析 病人突然坐起，张口呼吸，大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿罗音、哮鸣音，心率快、呼吸快，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性左心衰的诊断病例分析 1、诊断分析病例分析2、护理分析 端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰-休息、安置端坐、双 腿下垂、30-50%酒精湿化吸氧、配合治疗、结扎止血带 烦躁不安、紧张恐惧-遵医嘱